李 奐

（中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院 北京 102206）

桑特勒等認(rèn)為長期照護服務(wù)是指在持續(xù)的一段時間內(nèi)為缺乏自理能力的人提供的健康護理、生活照料及社會服務(wù)[1]。長期照護服務(wù)按照照護供給來源分為正式照護和非正式照護。正式照護是指正式組織（政府、企業(yè)、社會團體等）在法律的約束下所提供的專業(yè)的、付費的服務(wù)。非正式照護是指家庭成員、鄰居、親友等提供的非專業(yè)的、非付費形式的服務(wù)[2]。

根據(jù)全國老齡工作委員會公布的數(shù)據(jù)，2020 年我國60 歲以上失能老人超過4200 萬，約占老年總?cè)丝诒壤?6.6%①新華報業(yè)網(wǎng)：http://news.xhby.net/index/202210/t20221024_7733186.shtml。。據(jù)預(yù)測，2030 年我國失能半失能老年人將達到7611 萬人，2050 年增至1.2億人[3]。我國長期照護服務(wù)需求巨大，但是有效供給不足，首先表現(xiàn)為長期照護服務(wù)機構(gòu)數(shù)量不足、床位緊張。民政部發(fā)布的《中國民政統(tǒng)計年鑒》顯示，2021 年全國共有養(yǎng)老機構(gòu)39817 家，養(yǎng)老機構(gòu)床位501.6 萬張，其中護理型床位不足50%，收住失能半失能老年人不足300 萬人[4]。二是正式照護服務(wù)內(nèi)容以生活照料為主，醫(yī)療護理、預(yù)防性護理、康復(fù)訓(xùn)練等供給不足。三是照護人員數(shù)量不足，2020 年我國正式照護者為122.7 萬人，每百位65 歲及以上老年人擁有長期照護人員數(shù)量僅0.64 人[5]。此外，許多正式照護服務(wù)人員缺乏專業(yè)化照護知識學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等，照護水平和質(zhì)量偏低。本文介紹的美國經(jīng)驗對中國具有重要借鑒意義。

1 美國長期照護服務(wù)

1.1 發(fā)展背景

第一，日益嚴(yán)峻的老齡化、失能化形勢催生長期照護需求。截至2021 年，美國65 歲及以上老年人口達到5580 萬，占總?cè)丝诘谋壤_到16.83%（見圖1）。研究估計，年滿65 歲的老年人中56%會失能，從而需要長期照護②美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部主管規(guī)劃和評價助理秘書長辦公室（Office of The Assistant Secretary for Planning and Evaluation）：https://aspe.hhs.gov/index.php/reports/ltss-older-americans-risksfinancing-2022。。第二，醫(yī)療保障計劃無法真正滿足老年人長期照護需求。美國1965 年推出醫(yī)療保險計劃（Medicare）和醫(yī)療救助計劃（Medicaid），前者提供少于100 天的部分長期照護費用（主要是醫(yī)療護理費用）報銷，后者主要為貧困人群提供長期照護費用報銷。第三，長期照護費用高昂。在美國，長期護理支出占個人健康總支出的比例1960 年不到4%，1980 年 約 為10%，1993 年超過11%[6]。2002 年護理機構(gòu)人均護理費超過4 萬美元，個別地方甚至達到10 萬美元[7]?；谝陨媳尘?，美國出臺了一系列計劃項目（見表1），此外還制定政策法規(guī)，完善公共保障計劃，發(fā)展商業(yè)長期護理保險，不斷完善長期照護服務(wù)體系。

表1 照護支持計劃概況

圖1 美國65歲及以上老年人口總數(shù)及占比

1.2 非正式照護服務(wù)概述

美國的非正式照護者包括家庭成員、伴侶、朋友和鄰居，他們無償為老年人提供情感支持、財務(wù)管理、護理服務(wù)等。美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部社區(qū)生活管理局發(fā)布的《2022 年支持家庭照顧者國家戰(zhàn)略》指出，2019 年至少有5300 萬人為美國老年人和各年齡段的殘疾人提供非正式的、通常無報酬的護理服務(wù)③美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部社區(qū)生活管理局：https://acl.gov/sites/default/files/RAISE_SGRG/NatlSt rategyToSupportFamilyCaregivers.pdf。。

美國出臺了一系列政策計劃支持非正式照護服務(wù)發(fā)展。1981 年通過的《社會保障法》修正案指出，設(shè)立社會服務(wù)整體補助金，向各州提供聯(lián)邦財政援助④美國國土安全部：https://dhs.dc.gov/sites/default/files/dc/sites/dhs/page_content/attachments/SSBG_FY18.pdf。。2000 年制定國家家庭照護者支持計劃。2003年美國老齡化管理局、醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心開始向12 個州發(fā)放老齡和殘疾資源中心計劃撥款，后來參與該計劃的州數(shù)量逐漸增加，最終所有州和幾個地區(qū)都獲得了該計劃的資助⑤美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部社區(qū)生活管理局：https://acl.gov/programs/connecting-people-services/aging-and-disability-resource-centers-programno-wrong-door。。美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部及其下設(shè)機構(gòu)社區(qū)生活管理局、老齡化管理局等向各州提供財政支持，為家庭照護者或被照護者提供服務(wù)支持，幫助家庭照護者休息和緩解壓力，防止家庭照護者生病或出現(xiàn)虐待老年人等問題。

1.3 正式照護服務(wù)概述

1.3.1 居家照護服務(wù)。居家照護服務(wù)是指護士、家庭保健助理等專業(yè)照護人員有償為居住在家的老年人上門提供照護服務(wù)，從而提升老年人在家獨立生活能力。美國居家照護服務(wù)內(nèi)容見表2。

表2 居家照護服務(wù)概況

1.3.2 社區(qū)照護服務(wù)。社區(qū)照護服務(wù)是居家照護服務(wù)和非正式照護服務(wù)的補充。社區(qū)照護服務(wù)機構(gòu)包括成人日間服務(wù)中心、居家照護機構(gòu)[8]、家庭保健機構(gòu)等，照護服務(wù)內(nèi)容包括健康監(jiān)測、社交援助⑥美國成人日間服務(wù)協(xié)會：https://www.nadsa.org/for-caregivers/consumers/。、個人協(xié)助服務(wù)。其中個人協(xié)助服務(wù)指日常生活活動能力（Activities of Daily Living，ADL）協(xié)助和工具性日常生活活動能力（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）協(xié)助⑦ADL量表是測量失能程度的量表。ADL量表包含沐浴、穿衣、轉(zhuǎn)移、吃飯、控制大小便、如廁等六項指標(biāo)。其中1-2項做不了的為輕度失能，3-4項做不了的為中度失能，5-6項做不了的為重度失能。IADL量表包括做家務(wù)、洗衣服、購物等指標(biāo)。ADL協(xié)助/IADL協(xié)助指協(xié)助失能老年人完成ADL/IADL量表中的活動。。美國疾控中心下屬國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2020 年，美國有5500 個成人日間服務(wù)中心，為23.74萬人員提供照護服務(wù)⑧美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部疾控中心下屬國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心：https://www.cdc.gov/nchs/data/npals/2020-NPALS-ADSC-Weighted-Estimates-508.pdf。。

此外，1997 年美國提出老年人全方位照護計劃（Programs of All-Inclusive Care for the Elderly，PACE），這是政府為加強體弱老年人養(yǎng)老保障而實施的計劃項目。該計劃幫助體弱老年人在熟悉的社區(qū)養(yǎng)老，保障其擁有健康、獨立、有尊嚴(yán)、高質(zhì)量的晚年生活。PACE 計劃的資金來源為Medicare 和Medicaid，照 護人員以注冊護士為主，還包括專業(yè)的社會工作者、營養(yǎng)師、康復(fù)人員和養(yǎng)老護理員[9]，服務(wù)內(nèi)容為醫(yī)療服務(wù)、護理服務(wù)、生活照料服務(wù)、初級保健醫(yī)生每周7 天每天24 小時的呼叫服務(wù)、家庭健康和照護服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)、康復(fù)等。截至2022 年,32 個州共有148 個PACE項目，服務(wù)了大約6 萬名人員⑨美國PACE協(xié)會:https://www.npaonline.org/pace-you/pacefinder-find-pace-program-yourneighborhood。。

1.3.3 機構(gòu)照護服務(wù)。照護機構(gòu)包括護理院、住宿照護社區(qū)、臨終關(guān)懷機構(gòu)。護理院主要為中度及以上失能老人提供照護服務(wù)。被照護的老年人超過80%的需要3 項及以上ADL 幫助，超過一半的大小便失禁，超過1/3 的有聽力或視力障礙⑩美國老年醫(yī)學(xué)協(xié)會老齡健康基金會健康老齡化網(wǎng)站:https://www.healthinaging.org/agefriendly-healthcare-you/care-settings/nursing-homes。。住宿照護社區(qū)包括輔助生活機構(gòu)、持續(xù)照護退休社區(qū)以及寄宿和照護之家等[8]。臨終關(guān)懷機構(gòu)的服務(wù)旨在幫助患者緩解痛苦和癥狀，減輕家人的悲傷情緒。

長期照護機構(gòu)的照護對象以老年人為主。美國疾控中心下屬國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心數(shù)據(jù)顯示，2020 年住宿照護社區(qū)中照護人數(shù)達81.88萬，其中65 歲及以上的老年人占比94%，85 歲及以上的老年人占比50%?美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部疾控中心下屬國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心：https://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db454.htm。。2018 年護理院中被照護人員達132.12 萬，其中65 歲及以上的老年人占護理院照護對象的83.1%。2017 年，臨終關(guān)懷對象為156.25 萬人，其中94.8%的年齡在65 歲及以上?美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部疾控中心下屬國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心：https://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_03/sr03-047.pdf。。長期照護機構(gòu)服務(wù)情況見表3。

表3 機構(gòu)照護服務(wù)概況

2 美國長期照護服務(wù)經(jīng)驗總結(jié)

2.1 注重制度保障

美國1965 年頒布《老年人法案》，之后不斷修訂，支持居家和社區(qū)照護服務(wù)發(fā)展。同年建立Medicare 和Medicaid 制度，提供部分長期照護服務(wù)費用。20 世紀(jì)80年代探索建立商業(yè)長期護理保險制度，加強社會化長期照護服務(wù)供給。1997 年通過《監(jiān)察預(yù)算調(diào)解法案》，建立了長期照護服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)人員培訓(xùn)制度等[7]。此外，建立照護機構(gòu)資格審查制度，照護機構(gòu)依據(jù)聯(lián)邦政府設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)獲得國家認(rèn)證并取得資格審查，每隔一段時間就要接受資格審查[11]，加強服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，保障照護服務(wù)質(zhì)量。

2.2 完善長期照護服務(wù)體系

第一，完善照護機構(gòu)和設(shè)施建設(shè)。根據(jù)美國疾控中心下屬國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心數(shù)據(jù)顯示，截至2018年，美國有11500 個家庭保健機構(gòu)、15600 個護理院、4700 個臨終關(guān)懷中心?美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部疾控中心下屬國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心：https://www.cdc.gov/nchs/npals/whats_new_archive.htm。。照護床位數(shù)量較豐富，2019年平均每千名65 歲以上老人的長期照護服務(wù)床位為29.9 張?OECD統(tǒng)計數(shù)據(jù):https://stats.oecd.org/#。。第二，服務(wù)內(nèi)容多樣化，包括生活照料、醫(yī)療護理、衛(wèi)生保健、精神慰藉、臨終關(guān)懷等，涵蓋失能老年人的生理需求、精神需求、社交需求和安全需求。第三，照護服務(wù)遞送平臺多元化，包括居家照護、社區(qū)照護和機構(gòu)照護。受“就地養(yǎng)老”理念的影響，美國20 世紀(jì)90 年代以來愈加重視居家和社區(qū)照護服務(wù)。第四，服務(wù)人員由多學(xué)科團隊成員構(gòu)成，有助于長期照護服務(wù)更加精細(xì)化、專業(yè)化。此外，服務(wù)人員數(shù)量較豐富。截至2020 年，正式照護服務(wù)護士和個人照護者共2602513人，平均每百位65 歲以上老人的照護護士和個人照護者為4.8 人?。

2.3 注重信息化平臺建設(shè)

政府網(wǎng)站為老年人提供長期照護服務(wù)信息。以Medicare 為例，該網(wǎng)站面向所有人，提供全國每個獲得Medicare 認(rèn)證的護理院、家庭保健機構(gòu)、臨終關(guān)懷機構(gòu)等長期照護服務(wù)機構(gòu)的詳細(xì)信息，包括各類照護機構(gòu)的健康檢查情況、投訴情況、人員配備水平、照護時數(shù)、服務(wù)內(nèi)容與質(zhì)量、地理位置等，使得老年人及其家人更方便地根據(jù)區(qū)域、照護機構(gòu)情況等選擇合適的照護機構(gòu)。以護理院為例，該網(wǎng)站提供50 個州以及華盛頓哥倫比亞特區(qū)等超過15000 個專業(yè)護理機構(gòu)認(rèn)證的床位數(shù)量、質(zhì)量度量分?jǐn)?shù)、人員配置和五星級評級系統(tǒng)中使用的相關(guān)信息等?美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心：https://data.cms.gov/provider-data/topics/nursing-homes。。

3 對我國的啟示

3.1 完善政策設(shè)計

一是建立健全長期照護服務(wù)法律法規(guī)，明確長期照護服務(wù)措施、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評估、照護機構(gòu)設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)等。二是構(gòu)建支持家庭照護的政策體系，支持非正式照護者。一方面，健全政府公共財政投入機制，為非正式照護者提供現(xiàn)金補貼。另一方面，為家庭照護者提供照護服務(wù)信息、照護咨詢、喘息服務(wù)、專業(yè)化培訓(xùn)等服務(wù)，保障家庭穩(wěn)定地給予老年人長期照護服務(wù)。

3.2 完善多層次照護服務(wù)保障

一是注重居家和社區(qū)照護服務(wù)發(fā)展。研究顯示，接近80%的老年人會選擇居家和社區(qū)照護服務(wù)[12]，因此要重視居家和社區(qū)照護服務(wù)發(fā)展。完善社區(qū)照護服務(wù)，加強預(yù)防性照護、日托/夜托服務(wù)、醫(yī)療護理、康復(fù)服務(wù)、看護服務(wù)、社交和娛樂活動等服務(wù)供給，為老年人提供多元化的照護服務(wù)。整合社區(qū)照護服務(wù)資源，加強對居家照護的支持，為居家養(yǎng)老的失能老人提供所需要的上門服務(wù)，增強居家照護的專業(yè)性和可及性。二是完善機構(gòu)照護服務(wù)，主要服務(wù)中度、重度失能老人，加強醫(yī)療護理、康復(fù)訓(xùn)練、健康管理和臨終關(guān)懷等服務(wù)供給。三是推進各類照護機構(gòu)建設(shè)，增加護理型床位，強化服務(wù)供給。

3.3 加強人才隊伍建設(shè)

一是加強長期照護相關(guān)學(xué)科建設(shè)，普通高校和職業(yè)院校加強醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、心理、營養(yǎng)、社會工作、中醫(yī)推拿等多學(xué)科長期照護人才培養(yǎng)，促進長期照護服務(wù)的規(guī)范化、精細(xì)化、專業(yè)化。二是加強對從業(yè)人員專業(yè)化培訓(xùn)，組織開展職業(yè)技能比賽，提升服務(wù)人員的綜合素質(zhì)和服務(wù)能力。三是建立健全基于崗位價值、技能素養(yǎng)和業(yè)績水平的薪酬分配制度，提升照護人員的工資待遇和職業(yè)認(rèn)可度。

3.4 加快信息化建設(shè)

建設(shè)全國性照護機構(gòu)數(shù)字化信息系統(tǒng)，詳細(xì)列明各區(qū)域照護機構(gòu)的人員配備水平、設(shè)施設(shè)備配置、服務(wù)內(nèi)容與質(zhì)量、服務(wù)安全風(fēng)險評估情況。同時，添加老年人信息，實現(xiàn)被照護者、照護者和照護機構(gòu)間信息互聯(lián)互通，提高照護服務(wù)信息匹配效率。此外，系統(tǒng)設(shè)置照護方案板塊，依托大數(shù)據(jù)綜合分析提供適合每個失能老年人的照護方案，促進長期照護工作的科學(xué)性、有序性、高效性和科學(xué)性。