周金滿 許 晴 李雅詩

（廣州中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生與管理學院 廣州 510006）

1 引言

推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展是完善多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵。目前，已有較多學者對商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險關(guān)系進行研究，但兩者是相互促進還是相互競爭關(guān)系、兩者如何協(xié)同發(fā)展等內(nèi)容，并未形成明確結(jié)論。

國外學者對美國健康保險市場研究發(fā)現(xiàn)，隨著基本醫(yī)療保險規(guī)模的不斷擴大,基本醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險的發(fā)展起抑制作用。國內(nèi)學者主要利用省級面板數(shù)據(jù)進行回歸分析，認為基本醫(yī)療保險的完善促進了商業(yè)健康保險的發(fā)展。這可能因為我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重較高，基本醫(yī)療保險的發(fā)展促進了居民健康消費意識的提升和醫(yī)療需求的釋放，同時商業(yè)保險公司參與大病保險、長期護理保險等保險業(yè)務的辦理，加強了與基本醫(yī)療保險的銜接，為居民參加商業(yè)健康保險提供了便利。

結(jié)合已有文獻研究，本文基于耦合協(xié)調(diào)和空間計量的視角，從時間和空間兩個維度分析商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險的協(xié)同發(fā)展情況，以期為推動商業(yè)健康保險發(fā)展提供建議。

2 數(shù)據(jù)來源與研究方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

研究數(shù)據(jù)來自國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)平臺以及各省的統(tǒng)計年鑒，選取中國31 個省、自治區(qū)、直轄市（不包括港澳臺地區(qū)）作為研究對象。研究時間：2010 年—2019 年。

2.2 研究指標

基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險籌資主要來源于政府、企業(yè)和居民個人，商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險的良性協(xié)同發(fā)展應建立在相應的經(jīng)濟基礎(chǔ)之上，所以加入經(jīng)濟發(fā)展程度這一指標進行綜合分析。

基本醫(yī)保主要分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩類，參考部分研究文獻將兩項制度合并分析的做法，本文選取基本醫(yī)療保險參保人數(shù)、基本醫(yī)療保險基金收入、基本醫(yī)療保險基金支出、醫(yī)療保險人均收入等指標衡量基本醫(yī)療保險的發(fā)展程度；選取商業(yè)健康保險收入衡量商業(yè)健康保險發(fā)展程度；選取GDP 總值、GDP 均值、GDP 增長率等指標衡量經(jīng)濟發(fā)展程度。

考慮到不同指標之間量綱不同，無法直接進行比較，因此對指標原始數(shù)據(jù)進行標準化處理，將所有數(shù)據(jù)按照指標劃分為初始矩陣，i=1,2,…,m，m 代表研究區(qū)個數(shù) ；j=1,2,…,n，n 代表指標個數(shù)。正向指標與負向指標無量綱公式見公式（1）和（2），標準化后的指標數(shù)據(jù)區(qū)間為[0, 1]。

指標權(quán)重確定。首先計算各項評價指標的信息熵Ej，即：

熵權(quán)wj的計算公式為：

系統(tǒng)綜合水平測算?；踞t(yī)療保險系統(tǒng)、商業(yè)健康保險系統(tǒng)和經(jīng)濟發(fā)展程度子系統(tǒng)綜合發(fā)展指數(shù)計算公式為：

各項指標最終處理結(jié)果見表1。

表1 基本醫(yī)療保險系統(tǒng)——商業(yè)健康保險——經(jīng)濟發(fā)展程度指標體系及權(quán)重

2.3 研究方法

2.3.1 耦合協(xié)調(diào)度模型。耦合協(xié)調(diào)度模型是物理學中用于測度兩個系統(tǒng)之間相互作用、相互關(guān)系的模型。本文借鑒姜磊（2017 年）等學者的研究成果，選取耦合度（C）和耦合協(xié)調(diào)度（D）模型分別為：

C 為基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和經(jīng)濟發(fā)展程度耦合度協(xié)調(diào)度指數(shù)，T 為基本醫(yī)療保險系統(tǒng)、商業(yè)健康保險系統(tǒng)和經(jīng)濟發(fā)展程度系統(tǒng)綜合協(xié)調(diào)指數(shù)，T ∈[0, 1]。

本文認為基本醫(yī)療保險系統(tǒng)、商業(yè)健康保險系統(tǒng)和經(jīng)濟發(fā)展程度子系統(tǒng)重要程度相同，因此待定系數(shù) α、β、γ 取值均為1/3。參照相關(guān)研究，對基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和經(jīng)濟發(fā)展程度耦合協(xié)調(diào)等級進行劃分（見表2）。

表2 基本醫(yī)療保險——商業(yè)健康保險——經(jīng)濟發(fā)展程度耦合協(xié)調(diào)性等級

2.3.2 探索性空間數(shù)據(jù)分析模型。探索性空間數(shù)據(jù)分析模型可以判斷出基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和經(jīng)濟發(fā)展程度耦合協(xié)調(diào)的空間分布特征，主要包括全局莫蘭指數(shù)（Global Moran's I） 和 局 部 莫蘭指數(shù)（Local Moran's I），全局莫蘭指數(shù)取值范圍為[-1, 1]，若該取值大于0 表示正相關(guān)，表明不同省份的耦合協(xié)調(diào)度在空間上依賴；若該取值小于0 表示負相關(guān)，表明相異屬性值聚集在一起。局部莫蘭指數(shù)為正，表示某一地區(qū)耦合協(xié)調(diào)度的高值或低值被周圍的高值或低值包圍。局部莫蘭指數(shù)為負值，表示某一地區(qū)的高值或低值被低值或高值包圍。相關(guān)公式如下：

式中：S2表示得分方差。Wij表示空間權(quán)重，當?shù)貐^(qū)i 與地區(qū)j相鄰時，Wij=1；若地區(qū)i 與地區(qū)j不相鄰，Wij=0。 Di與Dj為空間區(qū)域單元i 與j 的屬性值，表示屬性值均值。當I＞0,空間自相關(guān)性呈現(xiàn)出集聚效應；當I＜0,空間自相關(guān)性呈現(xiàn)出離散趨勢。

3 實證結(jié)果分析

3.1 時序視角分析

時序視角分析三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度有利于了解系統(tǒng)演化的時間規(guī)律。由圖1 可知，2010 年—2019年，我國基本醫(yī)療保險— 商業(yè)健康保險— 經(jīng)濟發(fā)展程度的耦合協(xié)調(diào)度均在[0.2,0.4)，處于中度失調(diào)至輕度失調(diào)區(qū)間，整體呈緩慢上升的趨勢。在經(jīng)濟持續(xù)增長的同時，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大，基本醫(yī)療保險逐漸成為一項覆蓋全民的制度。

圖1 2010年—2019年三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度均值

2010 年—2019 年，商業(yè)健康保險快速發(fā)展，商業(yè)健康保險保費收入從2010 年的677.31 億元增長至2019 年的7066 億元，年均復合增長率超過30%。但耦合協(xié)調(diào)度處于中度失調(diào)至輕度失調(diào)區(qū)間，表明基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險銜接效率有待提高，各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不同，商業(yè)健康保險發(fā)展程度差異較大。雖然商業(yè)健康保險保費收入快速增長，但商業(yè)健康保險整體發(fā)展程度較低，占衛(wèi)生總費用的比重依然較低，2015 年—2019 年商業(yè)健康險賠付支出金額占全國衛(wèi)生總費用的比重分別僅為1.9%、2.2%、2.5%、3.0%、3.6%，2015 年—2019 年 個 人 衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重分別為 29.27%、28.8%、28.8%、28.7%、28.4%①數(shù)據(jù)來源于2015年—2020年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。，商業(yè)健康保險仍有較大發(fā)展空間。

為了更直觀地呈現(xiàn)時序及區(qū)域變化趨勢，選取2010 年和2019年31 個省份的相關(guān)數(shù)據(jù)，運用ArcGIS 10.5 軟件將測算值與矢量格式的空間單元進行空間鏈接，具體結(jié)果見表3。

表3 2010年、2019年三系耦合協(xié)調(diào)度

2010 年和2019 年我國31 個省份的三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度呈現(xiàn)出“東南高西北低”的格局特征，東部和中部耦合協(xié)調(diào)度更好。2010年,全國有15 個省份處于輕度失調(diào)至勉強協(xié)調(diào)區(qū)間（[0.3,0.6)），16 個省份屬于極度失調(diào)至中度失調(diào)區(qū) 間（[0.0,0.3)）。2019 年，14 個省份處于輕度失調(diào)至勉強協(xié)調(diào)區(qū)間（[0.3,0.6)），17 個省份屬于極度失調(diào)至中度失調(diào)區(qū)間（[0.0,0.3)）。各省份三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度整體變化不大，三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度處于較低水平。

相 比 于2010 年，2019 年 有14 個省份的耦合協(xié)調(diào)水平和耦合協(xié)調(diào)度發(fā)生改變。5 個省份的耦合協(xié)調(diào)度有所降低，協(xié)調(diào)水平發(fā)生變化，如吉林省由中度失調(diào)降至嚴重失調(diào)，而天津市由輕度失調(diào)降至中度失調(diào)。9 個省份耦合協(xié)調(diào)度有所提高，但協(xié)調(diào)水平幾乎保持不變，僅廣東省一個省份的協(xié)調(diào)水平有所上升，由瀕臨失調(diào)上升至勉強協(xié)調(diào)（見表4）。

表4 耦合協(xié)調(diào)類型改變的省份及其協(xié)調(diào)度

3.2 空間演化分析

圖2 為2010 年—2019 年 全局莫蘭指數(shù)趨勢圖，Z-score+和P-value 的節(jié)骨均分別通過顯著性為95%的檢驗。全局莫蘭指數(shù)在0.10—0.26 之間，表明基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和經(jīng)濟發(fā)展程度的耦合協(xié)調(diào)度具有正向空間相關(guān)性，即耦合協(xié)調(diào)度相似的省份相對聚集。2011 年—2013 年，莫蘭指數(shù)逐漸遞減，說明這三年集聚效應逐漸緩解，2013 年—2019 年莫蘭指數(shù)逐年上升，表明各省份的三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度的自相關(guān)程度有所上升，聚集現(xiàn)象更加明顯。

圖2 全局莫蘭指數(shù)趨勢圖

為了進一步了解局部三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度的變化情況，選取2010年、2012 年、2014 年、2016 年、2018 年以及2019 年的三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度數(shù)據(jù)，進行局部自相關(guān)莫蘭分析，結(jié)果如圖3 所示。散點主要位于第一象限（高— 高聚集）和第二象限（低— 高聚集），位于第三象限（低— 低聚集）和第四象限（高— 低聚集）的省份逐漸減少。

圖3 局部莫蘭散點圖

落在第一象限的省份三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度在地理空間上存在空間集聚效應，耦合協(xié)調(diào)度較高的省份在地理空間上更為接近，這一結(jié)果進一步說明了三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度相似的省份在地理上存在集中分布的現(xiàn)象。2010 年—2015 年，局部莫蘭指數(shù)波動呈下降趨勢，集聚效應逐漸緩解，2016 年—2019 年，局部莫蘭指數(shù)有所反彈，空間集聚性有所增加。

根據(jù)時序及區(qū)域變化趨勢分析結(jié)果可知（見表5），河南省、江蘇省、上海市、浙江省、福建省、湖北省、湖南省、安徽省8 省份為高— 高聚集，新疆、青海省2 省份為低— 低聚集，江西省為低— 高聚集，其余省份未通過顯著性檢驗。由此可知，高— 高聚集的省份集中在東南地區(qū)，而西北地區(qū)主要為低— 低聚集地區(qū)。由于江西省耦合協(xié)調(diào)度較低，與之相鄰的省份耦合協(xié)調(diào)度較好，故江西省呈現(xiàn)出低— 高集聚。東南部地區(qū)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險的收支指標及經(jīng)濟發(fā)展指標均排全國前列，而西北地區(qū)三系統(tǒng)指標總體水平普遍低于其他地區(qū)。

表5 LISA聚類表格

東南地區(qū)經(jīng)濟和保險發(fā)展水平具有空間溢出效應。具體原因如下。

（1）受沿海、沿江地理位置優(yōu)越性，高鐵等交通便捷性的影響，各地區(qū)之間的經(jīng)濟關(guān)聯(lián)性不斷加強。

（2）各省份人均 GDP、第三產(chǎn)業(yè)發(fā)展、人民生活水平以及城鎮(zhèn)化水平等因素區(qū)域差異較大，導致省際間的資本、勞動和技術(shù)等生產(chǎn)要素跨省流動，這些指標的正向溢出影響了鄰近區(qū)域經(jīng)濟和商業(yè)健康保險發(fā)展。

根據(jù)楊波（2018 年）等對我國商業(yè)健康保險地區(qū)發(fā)展差異的研究，人均收入影響了商業(yè)健康保險的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生水平對東部地區(qū)商業(yè)健康保險發(fā)展呈正向影響，而財政支出對西部地區(qū)的影響為負。東部地區(qū)較高的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性為健康保險的發(fā)展提供了良好的環(huán)境。西部地區(qū)在“小財政，大民生”戰(zhàn)略的背景下，人民對健康風險保障的需求往往依賴于財政支持而非健康保險，商業(yè)健康保險發(fā)展緩慢。因此，形成了東南地區(qū)為高— 高聚集區(qū)，西北地區(qū)為低— 低聚集區(qū)的局面。

江西省與臨近省份的關(guān)聯(lián)性較弱是江西獨“低— 高”集聚的重要原因，沿海經(jīng)濟帶、長江經(jīng)濟帶、高鐵分布加強了東南地區(qū)的聯(lián)系，但是，江西省在東南地區(qū)的區(qū)位優(yōu)勢并不明顯。此外，李亞國（2017年）等對江西省商業(yè)健康保險需求影響因素的研究表明，江西省商業(yè)健康保險仍處于規(guī)模報酬遞增階段，商業(yè)健康保險發(fā)展不充分，江西省的社會保障力度與商業(yè)健康保險之間的互補效應和替代效應并不明顯。

4 結(jié)論與建議

4.1 研究結(jié)論

本研究構(gòu)建了基本醫(yī)療保險— 商業(yè)健康保險— 經(jīng)濟發(fā)展程度耦合協(xié)調(diào)評價指標體系，利用綜合發(fā)展評價模型、耦合協(xié)調(diào)度模型和探索性空間數(shù)據(jù)分析模型研究商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展的時空演化趨勢，具體研究結(jié)論如下。

（1）我國基本醫(yī)療保險—商業(yè)健康保險— 經(jīng)濟發(fā)展程度的耦合協(xié)調(diào)度總體水平較低，隨著商業(yè)健康保險快速發(fā)展，整體耦合協(xié)調(diào)水平呈上升趨勢。

（2）耦合協(xié)調(diào)度水平區(qū)域差異較大，呈現(xiàn)出“東南高西北低”的格局，東南區(qū)域存在空間聚集效應。東南地區(qū)商業(yè)健康保險、基本醫(yī)療保險和經(jīng)濟發(fā)展較為均衡，商業(yè)健康保險和基本醫(yī)療保險實現(xiàn)了有效協(xié)同發(fā)展。

4.2 研究建議

依據(jù)研究結(jié)論，本文提出以下建議。

4.2.1 厘清責任邊界。進一步厘清基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的責任邊界?；踞t(yī)療保險應面向百姓、量力而行，堅守?；镜牡拙€和公平性，避免過度保障，同時應更多向低收入群體傾斜，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。商業(yè)健康保險應扮演好基本醫(yī)保經(jīng)辦合作者、補充醫(yī)療提供者、健康產(chǎn)業(yè)有利促進者等角色，開發(fā)與罕見病相關(guān)保險產(chǎn)品，提高罕見病患者的健康保障水平，積極承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。推出定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務，將特定藥品費用納入保障范圍，在一定程度上減輕大病患者（包括罕見病患者）的就醫(yī)負擔。

4.2.2 完善經(jīng)辦制度。優(yōu)化商業(yè)保險公司參與醫(yī)保經(jīng)辦的相關(guān)制度。賦予商保機構(gòu)應有的恰當?shù)慕?jīng)辦管控權(quán)，真正發(fā)揮商保機構(gòu)的市場機制優(yōu)勢，增強商保機構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦動力，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務的質(zhì)量和效率，優(yōu)化合作型商業(yè)健康保險的提供。參與醫(yī)保經(jīng)辦，提供合作型健康保險是商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展的重要內(nèi)容。應進一步完善經(jīng)辦主體準入、費用的規(guī)定、監(jiān)督運行機制、信息公開及安全保障等制度機制，推動商業(yè)健康保險健康發(fā)展。

4.2.3 商業(yè)健康險應繼續(xù)深耕補充醫(yī)療保險。商業(yè)健康保險可通過以下三點提供補充醫(yī)療保險:一是為醫(yī)保政策范圍內(nèi)的自付費用提供保障，如百萬醫(yī)療險、城市定制型商業(yè)健康保險；二是為醫(yī)保目錄外的診療服務提供保障，如眼科、牙科、物理療法、保健療法、心理療法等；三是提供高質(zhì)量的服務，如更好的住院環(huán)境、就醫(yī)綠色通道、專家診療、私人護理服務等。