梁啟軍 曹文萱 馮 虎 胡曉斌

（1甘肅省醫(yī)療保障服務中心 蘭州 730000；2蘭州大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學研究所 蘭州 730000）

2019 年末，新型冠狀病毒肺炎疫情（以下簡稱疫情）暴發(fā)和大流行對衛(wèi)生保健系統(tǒng)產生了很大的影響，很大程度上改變了醫(yī)療服務和獲得醫(yī)療服務的模式。醫(yī)療服務模式的轉變對甘肅省門診和住院抗生素的使用具有潛在的影響[1]，還可能存在其他健康相關以及抗菌藥合理使用的問題[2]。當前，尚不清楚疫情對社區(qū)處方的短期影響以及對耐藥性的長期影響。

我國是世界第二大抗菌藥消費國，人均DDDs 為7.5[3]。近年來，隨著抗菌藥在各級醫(yī)療單位的廣泛使用，其應用不合理的現(xiàn)象越來越普遍，因此導致的各種抗菌藥耐藥問題層出不窮[4]。我國抗菌藥使用情況在不同地區(qū)存在較大差異，地處西北部經濟欠發(fā)達地區(qū)的甘肅省，其抗菌藥濫用和耐藥情況同樣不容忽視[5]。

在疫情背景下，各種公共衛(wèi)生政策和措施相繼實施，醫(yī)療機構經營模式、居民患病風險、患者赴醫(yī)院就診情況等與往年不同，可能對抗菌藥使用情況存在一定程度的影響[6]。目前關于疫情前后抗菌藥使用情況對比的相關研究較少，無法得知疫情是否對抗菌藥使用產生影響，以及如何影響。本文收集甘肅省2019 年和2020 年抗菌藥相關數據，從抗菌藥銷量、銷售金額及使用類別多個維度，分別計算相關指標并進行統(tǒng)計分析，旨在觀察對比疫情暴發(fā)前后甘肅省抗菌藥用藥情況變化，為后續(xù)研究提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從甘肅省公共資源交易中心藥品集中招標采購平臺獲取2019年和2020 年甘肅省抗菌藥采購數據，包括藥品通用名稱、劑型、規(guī)格、采購單位、采購數量和采購金額等。

1.2 方法

根據數據庫中藥品信息對抗菌藥進行解剖學、治療學及化學分類系統(tǒng)（ATC）的分類編碼[7]。以世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的用藥頻度（DDDs）[8]作為判定藥物使用情況的依據，計算方式為：DDDs=某藥物年銷售總量（g）/該藥限定日劑量（DDD）。DDD 值采用原衛(wèi)生部發(fā)布的抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網藥品字典[9]。藥品DDDs值可反映藥品不同年度的用藥動態(tài)和用藥結構，該值可加和，值越大反映該藥的選擇傾向性越大，即用量越大。以限定日費用（DDDc）作為評估藥品總價格水平的指標，其計算方式為：DDDc=某藥物年銷售總金額（元）/該藥DDDs 值。藥品DDDc 值可反映患者應用該藥的平均日費用，該值越大，表示患者的經濟負擔越重。

1.3 統(tǒng)計分析

應用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對結果進行一般描述性分析和趨勢性χ2檢驗，使用Stata 21 對疫情暴發(fā)前后抗菌藥消耗量進行ITS 模型擬合，干預的時間節(jié)點選擇為2020年1 月，滯后階數為1 階。P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 納入排除標準

本文納入統(tǒng)計的藥物包括抗生素類以及合成抗菌藥物J01（治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物）。排除所有非J 類的藥物，此外還包括（1）非外用藥：抗真菌藥J02、抗病毒藥J05、抗分枝桿菌藥J04 及具有抗菌作用的中藥制劑；（2）外用藥：皮膚科的乳膏、五官科的滴眼液和眼膏、婦產科用于沖洗的藥物、腸道準備（腸道手術時口服或灌腸用于殺滅腸道細菌但不吸收入血的抗菌藥物）等外用藥；（3）皮試用藥；（4）免疫血清和免疫球蛋白J06 及疫苗類J07 等。

1.5 質量控制

為確保觀察數據整體的準確性，整理階段刪除了個別有缺失的數據，總數據量為733624 個，刪除藥品名、規(guī)格和（或）采購數量缺失的數據27 個，以“年”為單位整理分析數據?？紤]到研究結果的可比性和標準化，使用WHO 推薦的ATC編碼體系和相關指標分類計算。

2 結果

2.1 總體使用概況

2019 年—2020 年，銷量前三位的抗菌藥類別為青霉素類J01C、林可酰胺類和鏈霉菌素類J01F（以下簡稱大環(huán)內酯類）和頭孢菌素類J01D。銷售金額前三位的抗菌藥類別依次為青霉素類J01C、頭孢菌素類J01D 和大環(huán)內酯類J01F。與2019 年相比，2020 年抗菌藥總銷量和銷售金額均有大幅度下降，但銷量降幅（59.86%）明顯大于銷售金額降幅（34.11%）。其中，銷量降幅前三位的抗菌藥類別分別為酰胺醇類J01B（140.24%）、青霉素類J01C（77.05%）和頭孢菌素類J01D（70.05%），銷售金額降幅前三位的抗菌藥類別分別為酰胺醇類J01B（79.16%）、大環(huán)內酯類J01F（59.90%）和氨基糖苷類J01G（41.88%）（見圖1、圖2）。

圖1 2019年和2020年抗菌藥銷量變化情況

圖2 2019年和2020年抗菌藥銷售金額變化情況

2.2 各月使用情況及變化趨勢

2019 年—2020 年，抗菌藥各月銷量和銷售金額總體均呈現(xiàn)下降趨 勢（χ2=5.407,3.070，P＜0.05）。其中，年初兩月降幅最大，而年末兩月升幅最大，銷量變化幅度較銷售金額明顯。與2019 年相比，2020 年抗菌藥各月銷量和銷售金額均呈相對較低水平（見圖3）。用藥頻度前三位的青霉素類J01C、大環(huán)內酯類J01F 和頭孢菌素類J01D類，其銷量和銷售金額變化情況同總量一致。

圖3 2019年和2020年抗菌藥各月銷量和銷售金額變化情況

2.3 消耗量變化

抗菌藥DDDs 的初始水平為21300000（95%CI:16700000～26000000），疫情暴發(fā)后，抗生素的DDDs 短期內降低了6550990（95%CI:-12900000～-246845.2），但是從長期來看，疫情對抗生素消耗量沒有影響（見表1）。

表1 甘肅省2019年—2020年抗菌藥消耗量ITS模型

2.4 不同給藥途徑使用情況

根據不同劑型將抗菌藥分為腸道內給藥和腸道外給藥兩種途徑。兩年間，腸道內給藥途徑抗菌藥用藥頻度均高于腸道外給藥途徑。與2019 年相比，2020 年兩種給藥途徑抗菌藥用藥頻度均下降，且腸道內途徑用藥頻度降幅（69.10%）明顯高于腸道外途徑（25.81%）。腸道內給藥途徑的各類藥品中，酰胺醇類J01B（145.72%）、頭孢菌素類J01D（99.68%）和青霉素類J01C（91.71%）降幅較大；腸道外給藥途徑的各類藥品中，大環(huán)內酯類J01F（109.99%）、青霉素類J01C（51.24%）和氨基糖苷類J01G（41.95%）降幅較大（見圖4）。

圖4 2019年和2020年抗菌藥不同給藥途徑用藥頻度變化情況

2.5 流向情況及給藥途徑偏好

將抗菌藥采購單位按不同規(guī)模和等級進行分級，分成三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療單位。兩年間，基層醫(yī)療單位抗菌藥用藥頻度最高，二級醫(yī)院其次，三級醫(yī)院最低。與2019 年相比，2020 年不同級別單位抗菌藥用藥頻度均下降，且基層醫(yī)療單位降幅（73.85%）最大，三級醫(yī)院（47.43）和二級醫(yī)院（48.79%）降幅相當。不同等級單位中，基層醫(yī)療單位以頭孢菌素類J01D 用藥頻度降幅最大（136.38%），而三級醫(yī)院和二級醫(yī)院以青霉素類J01C 用藥頻度降幅最大，依次為80.11% 和80.85%（見圖5）。

圖5 2019年和2020年不同單位抗菌藥用藥情況

研究不同級別單位在不同給藥途徑上的偏好，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療單位偏好腸道內途徑給藥，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院偏好腸道外途徑給藥（見圖6）。與2019 年相比，2020 年三級醫(yī)院抗菌藥用藥頻度均以腸道內給藥途徑下降明顯，且兩種給藥途徑用藥頻度均以基層醫(yī)療單位降幅最大，依次為77.83%和37.95%。

圖6 2019年和2020年不同單位抗菌藥給藥途徑偏好

2.6 具體抗菌藥使用情況

盤點用藥頻度前十位的具體抗菌藥品規(guī)，分別計算其DDDs及DDDc 值。2019 年—2020 年，用藥頻度前十位的具體藥品構成大致相同，均包含2 種青霉素類J01C、3 種頭孢菌素類J01D、3 種大環(huán)內酯類J01F 及2 種氨基糖苷類J01M，但順位略有變化，2 種頭孢菌素類J01D 位次下降明顯。與2019 年相比，2020 年各類藥品DDDs 值均降低，降幅前三位藥品分別為頭孢呋辛（294.13%）、頭孢氨芐（212.62%）和阿奇霉素（126.24%）；DDDc 除頭孢呋辛增幅較大（68.64%），其余藥品均趨于穩(wěn)定，增幅保持在±20%之間（見表2）。

表2 2019年和2020年具體藥品銷售情況

3 討論

3.1 短期內抗菌藥使用改善

疫情暴發(fā)后甘肅省抗菌藥銷量和銷售金額均下降，且銷量降幅明顯高于銷售金額。經計算，疫情暴發(fā)后甘肅省抗菌藥每千人每天用藥頻度從疫情前的29.56DDDs 降至18.59DDDs，降幅達59.04%，該值與2015 年全球抗菌藥消費中位數（19.5DDDs）相當[10]，疫情后甘肅省抗菌藥使用情況有所改善。

使用ITS 進行模型擬合后發(fā)現(xiàn)，疫情暴發(fā)在短期內降低了抗生素的消耗量，但從長期來看沒有影響。受疫情影響，一方面，2020年國內各級醫(yī)療單位普遍表現(xiàn)為就診和住院人數下降、危重癥患者占比增加[11]。另一方面，由于醫(yī)藥需求的取消或推遲，全球醫(yī)藥供應鏈受到極大的沖擊和破壞[12,13]，加之居民響應疫情防控號召居家隔離，這種在供求兩端都受到影響的復雜情況較為罕見[13]，也是導致抗菌藥用量大幅下降的原因之一。盡管抗生素的消耗在疫情暴發(fā)初期大幅下降，但疫情尚未改變醫(yī)生使用抗菌藥的行為習慣和患者對于抗菌藥的依賴性。因此從長期來看，抗菌藥的使用情況并未得到改善。

3.2 抗菌藥使用情況整體仍不容樂觀

文獻顯示，甘肅省抗菌藥使用不合理的問題長期存在[5,14]，本研究結果表明該情況在近兩年仍存在。盡管疫情后抗菌藥用量下降明顯，但與其他地區(qū)研究結果比較發(fā)現(xiàn)[15,16]，甘肅省抗菌藥每千人每天用藥頻度仍遠高于其他地區(qū)；最常用抗菌藥類別為青霉素類，與其他地區(qū)的頭孢菌素類不同；基層用藥占比在60%左右，明顯高于其他地區(qū)占比。綜而論之，甘肅省抗菌藥使用情況整體仍不容樂觀，很大程度上與該地區(qū)經濟水平較低有關，以及與此直接或間接相關的社會因素、文化因素、藥物相關知識普及程度等相關，多位研究者曾證實抗菌藥使用存在這一特點[17,18]。除此以外，各省市的醫(yī)療保健結構、醫(yī)藥監(jiān)管體制也會對當地抗菌藥使用產生較大影響。

3.3 抗菌藥使用類別及偏好無明顯變化

甘肅省近兩年在常用抗菌藥種類的選擇上較為穩(wěn)定，總體以青霉素類、大環(huán)內酯類及頭孢菌素類使用較多，用量占總數的85%左右。二、三級醫(yī)院多用腸道外途徑抗菌藥，基層醫(yī)院多用腸道內途徑抗菌藥，這與不同醫(yī)療單位硬件設施、醫(yī)務人員能力高低均有關，腸道內給藥途徑因有方便快捷、安全穩(wěn)定等特點，在基層醫(yī)療機構使用廣泛[19]?；鶎訖C構青霉素類抗菌藥用量達到三級醫(yī)院的十倍，可能與青霉素類抗菌藥療效可靠、耐藥性低、副作用小及價格低廉有關[20]。此外，基層醫(yī)療機構較二、三級醫(yī)院需手術患者少，這可能也是其頭孢菌素類抗菌藥使用較少的原因，因為第一、二代頭孢類藥物通常是圍手術期的首選抗菌藥[21]。

4 結論

綜上所述，疫情暴發(fā)后甘肅省抗菌藥使用情況短期內有所改善，主要表現(xiàn)在總銷售量、銷售金額及每千人每天用藥頻度的明顯下降，這在一定程度上與疫情帶來的影響有關。盡管如此，抗菌藥使用情況整體仍不容樂觀，與其他地區(qū)相比，用藥量和用藥頻度仍高且基層抗菌藥用量占比過大。因此，未來本省抗菌藥使用治理重點應放在基層，并在控制抗菌藥用量的同時進一步重視使用是否合理的問題，才能在根源上解決抗菌藥濫用和耐藥等一系列問題。本文對比研究了疫情暴發(fā)前后甘肅省抗菌藥使用情況變化，下一步研究將致力于探索抗菌藥用藥情況改變在多大程度上歸因于疫情的問題。