陳卓泓，吳飛虎，吳惠蘭

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

慢性咽炎是一種病程較長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作的彌漫性慢性炎癥，以咽部的干、熱、癢、痛、異物感為主癥［1］，病原微生物感染、職業(yè)暴露、胃-食管反流、過(guò)敏以及抗生素濫用等都可誘發(fā)本?。?］。數(shù)據(jù)顯示：全球約20%成年人罹患本病，其中教育工作者、“三高”人群和公司職員為主要群體，且本病的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)［3-4］。吳飛虎副主任中醫(yī)師系安徽省首批名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人、安徽省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)耳鼻喉科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、安徽省名中醫(yī)劉鋼工作室負(fù)責(zé)人，從事臨床及科研工作20余年，善用經(jīng)典方治療急慢性咽炎、過(guò)敏性鼻炎、兒童腺樣體肥大等耳鼻喉科相關(guān)疾病。吳師發(fā)現(xiàn)大多數(shù)慢性咽炎患者除了有明顯的咽喉部癥狀外，還伴惡心干嘔、反酸口苦及心理障礙等癥，主張從肝脾論治，以疏肝理脾、化痰利咽為治則，并隨證化裁，取得了較好療效。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將慢性咽炎歸于“喉痹”“梅核氣”的范疇。吳師以為飲食勞倦、情志異常是慢性咽炎發(fā)生的主要病因，如《喉舌備要秘旨》所載：“蓋喉癥所發(fā)原由，多因人之本性發(fā)來(lái)，或好食煎炒，或恣味辛酸，或淫欲無(wú)節(jié)，或喜怒不?！钥芍虏?。”咽喉乃清陽(yáng)之竅，受氣血津液的充養(yǎng)，雖與五臟六腑關(guān)系密切，但吳師認(rèn)為咽喉處的病變與脾胃關(guān)系更甚?！吨T病源候論》曰：“夫咽喉者，為脾胃之候，氣所上下”，《重樓玉鑰·咽喉總論》亦云：“咽者，嚥也，主通利水谷，為胃之系，乃胃氣之通道也?！逼⑽改撕筇熘?，氣機(jī)升降之樞紐。若脾胃運(yùn)化無(wú)力，精微物質(zhì)不能上乘，咽失溫潤(rùn)，日久則發(fā)喉痹?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論篇》曰：“一陰一陽(yáng)結(jié)謂之喉痹”，《證治準(zhǔn)繩·雜病·第八冊(cè)·咽喉》云：“一陰，厥陰脈；一陽(yáng)，少陽(yáng)脈，并木之氣也，木克土，故咽喉病，雖在脾土，實(shí)由肝膽之所為也”，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》言：“忿怒則動(dòng)肝火……火炎上攻，咽膈干燥?！边@些論述皆指出了肝膽與咽喉的關(guān)系。肝為將軍之官，主疏泄，性喜條達(dá)；膽為中精之府，分泌排泄膽汁，二者共同促進(jìn)脾胃的運(yùn)化，調(diào)節(jié)全身津液的輸布，濡潤(rùn)咽喉。且咽喉處于身體高位，是周身經(jīng)絡(luò)交會(huì)之要沖，足太陰脾經(jīng)可上膈挾咽，連舌本，足厥陰肝經(jīng)可循喉嚨入頏顙，兩經(jīng)氣機(jī)有變皆可循經(jīng)上擾引起咽喉部不適。

吳師臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性咽炎多表現(xiàn)為明顯咽部異物感，患者常噯氣清嗓，有反酸、聲嘶、寐差等不適?！端氖バ脑础ぱ屎怼费裕骸把释笧橹?。”現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)改變，嗜食煙、酒、辛辣、肥甘厚味之品，易損傷脾胃。脾胃運(yùn)化無(wú)力，聚濕生痰，壅滯咽喉，則易出現(xiàn)明顯的咽部異物感。《素問(wèn)·血?dú)庑兄酒吩唬骸靶慰嘀究?，病生于咽嗌”。肝氣郁結(jié)，疏泄失職，一方面可直接影響脾胃，致胃氣挾酸上逆于咽喉，患者可有反酸、聲嘶、胃脘部不適；另一方面也可通過(guò)影響膽汁的分泌與排泄，使膽氣不降，胃氣不和，咽失濡養(yǎng)，出現(xiàn)口苦、咽干、脅肋脹痛等不適。且肝藏血，氣為血之帥，肝郁氣滯，氣滯血凝，也易出現(xiàn)咽部異物感?！端貑?wèn)·痿論篇》言：“肝主身之筋膜?！毖适呛粑T(mén)戶，氣道的生理解剖特性與中醫(yī)筋膜相類(lèi)似。若肝失疏泄，筋膜攣急，則咽部也易有變［5］。

2 治療特色

咽部的功能正常不僅依賴于脾胃化生精微物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)濡潤(rùn)，還需肝膽來(lái)調(diào)暢氣機(jī)。治療時(shí)若僅關(guān)注咽部癥狀的表象，而忽視脾胃問(wèn)題，猶如揚(yáng)湯止沸，未治其本。故吳師認(rèn)為本病病位在咽喉，病本在脾胃，且與肝膽關(guān)系密切，治療時(shí)宜從肝脾論治，常用柴樸湯加減。本方取小柴胡湯疏肝健脾之功，以改善氣機(jī)不暢之弊。其中柴芩升降相偕，通壅滯之氣機(jī)；黨參顧護(hù)脾土，補(bǔ)五臟安精神。又因本病患者有咽部異物感的癥狀，符合《金匱要略》中“咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”的治則，故選半夏厚樸湯來(lái)行氣疏肝，化痰利咽?，F(xiàn)代藥理研究也證明：小柴胡湯可以通過(guò)抑制炎癥介質(zhì)的表達(dá)、減少炎性細(xì)胞因子的生成等方面發(fā)揮抗炎作用［6］。半夏厚樸湯不僅可抗焦慮，抗抑郁，抑制咽喉反射，減輕咽喉不適，而且還可消炎和抗過(guò)敏。吳師臨證運(yùn)用本方常辨證加減：若見(jiàn)肝郁化火者以丹梔逍遙散為主加減；若濕熱較重者，以出自《隨息居重訂霍亂論》之連樸飲為主加減，去苦寒之淡豆豉、焦山梔，加疏肝解郁之柴胡、紫蘇葉和清熱化痰之黃芩、竹茹、蜜枇杷葉；若反酸明顯者可加海螵蛸、煅瓦楞子等和胃制酸；咳嗽痰黏者可加射干、紫菀、款冬花等化痰利咽；咽干、咽癢明顯者加薄荷、防風(fēng)、桔梗、牛蒡子等疏風(fēng)清熱；胃脹明顯者加砂仁、木香等化濕行氣；情緒低落或抑郁者加香附、合歡花、綠萼梅等疏肝解郁。

3 個(gè)人調(diào)護(hù)

飲食勞倦與情志異常是本病發(fā)生的兩個(gè)重要病因，吳師指出在積極治療同時(shí)也應(yīng)注意飲食調(diào)理。肥甘厚膩、寒涼生冷和辛辣酸澀之物會(huì)刺激胃黏膜，引起噯氣、反酸等，如《素問(wèn)·調(diào)逆論》中所言：“陽(yáng)明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也”。故吳師常囑托患者形成清淡飲食的生活習(xí)慣，避免睡前進(jìn)食，保持良好睡眠。吳師亦指出慢性咽炎的病程本就較長(zhǎng)，患者可因重視程度不夠、或未規(guī)范治療導(dǎo)致長(zhǎng)期不愈，從而出現(xiàn)心理障礙或情志異常，引起疾病反復(fù)甚至加重。黃河銀等［7］在研究對(duì)比中發(fā)現(xiàn)：慢性咽炎患者有著輕度和中度的心理障礙，較常人更易出現(xiàn)焦慮情緒，且強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、焦慮和睡眠、飲食障礙會(huì)隨病情的加重而變化。故在本病治療中，吳師除用方遣藥中酌情配伍行氣解郁藥物之外，也關(guān)注到了患者的心理情況，面診時(shí)與患者仔細(xì)溝通，解除其心中疑慮。對(duì)于有情緒障礙的患者，耐心聆聽(tīng)并予安慰解釋以增強(qiáng)患者信心，鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加社交和戶外活動(dòng)，以改善患者焦慮抑郁狀態(tài)。

病例介紹

患者談某，女，30歲，主訴“咽部不適3月余”，于2022年3月4日就診于安徽省中醫(yī)院耳鼻喉科門(mén)診。自訴平素性格內(nèi)向，心思細(xì)膩，3個(gè)多月前因與友人外出飲酒后出現(xiàn)明顯咽部不適，自覺(jué)咽部有痰，咳之不出，咽之不下，伴咽干、咽癢；偶有鼻塞及流涕，流清涕；時(shí)有反酸，燒心，噯氣；情緒不佳時(shí)癥狀明顯，納尚可，眠稍差，大便一日一行，小便正常。既往體健，有變應(yīng)性鼻炎病史。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦滑。查體可見(jiàn)咽部黏膜慢性充血，咽后壁淋巴濾泡增生，咽后壁見(jiàn)少量黏痰附著，咽側(cè)索肥厚，鼻腔黏膜色淡，下鼻甲稍腫脹。西醫(yī)診斷：慢性咽炎；中醫(yī)診斷：慢喉痹（肝郁脾虛證）。治療：① 予以柴樸湯加減治療，組成：柴胡10 g，黃芩10 g，黨參10 g，半夏10 g，厚樸9 g，茯苓15 g，紫蘇葉9 g，桔梗10 g，防風(fēng)6 g，蟬蛻8 g，牛蒡子10 g，土牛膝9 g，合歡花20 g，生姜10 g，大棗10 g。水煎服，日1劑，早晚分服，服用7劑。② 囑患者清淡飲食，暢情志，適當(dāng)增加戶外活動(dòng)。

2022年3月11日二診。訴咽部異物感已消失大半，無(wú)咳痰，仍有咽干、咽癢，伴口干、大便正常，余無(wú)不適。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。繼上方加玄參30 g，麥冬10 g，再服7劑。經(jīng)回訪，患者咽部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，囑其調(diào)暢情志，保持健康飲食，以防復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：此患者為青年女性，平素性格內(nèi)向，心思細(xì)膩，發(fā)病時(shí)會(huì)因情緒不佳而癥狀加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦滑，此皆為肝氣郁結(jié)之象。肝喜條達(dá)，惡抑郁，氣機(jī)升降失司，故咽部不適，頻繁噯氣；飲食辛辣刺激后損傷脾胃，脾失健運(yùn)，津液輸布失常，無(wú)法上乘而出現(xiàn)咽干；胃失和降，上逆于咽，濁氣侵犯咽喉，故咽部異物感明顯，有反酸燒心之癥；陰陽(yáng)失調(diào)，故眠稍差。四診合參，診斷為慢喉痹肝郁脾虛證。方中柴胡升陽(yáng)解郁，黃芩清火除煩，兩藥相配，升降相宜，通利三焦；半夏、厚樸行氣化痰，開(kāi)結(jié)降逆；黨參、茯苓健脾益氣；防風(fēng)解表祛風(fēng)；蘇葉疏肝和胃；桔梗利咽祛痰；蟬蛻、牛蒡子清熱利咽；合歡花疏肝解郁；姜棗合用，顧護(hù)脾胃；甘草調(diào)和諸藥。以上諸藥共奏疏肝解郁、化痰利咽之功。二診患者咽部異物感已解，仍有咽干咽癢，故加玄參、麥冬滋陰潤(rùn)肺，治后諸癥減輕。

4 小 結(jié)

慢性咽炎的病因病機(jī)復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療并無(wú)特效藥物，中醫(yī)治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。診治本病需詳辨機(jī)原，知犯何逆，對(duì)證施治。吳師認(rèn)為各人雖稟賦不同、體質(zhì)不同、癥狀具體表現(xiàn)不同，但若為肝脾失調(diào)所致的肝郁脾虛證，臨證時(shí)可選用柴樸湯，恢復(fù)臟腑氣機(jī)的同時(shí)顧護(hù)中州，飲食情志雙重調(diào)節(jié)，則療效顯著。