童 靜，李昌平

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 瀘州 646000)

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，HP)是一種革蘭陰性慢性感染性致病菌，2017年有研究報道全球HP感染率已超過50%，被認(rèn)為是全球常見的感染細(xì)菌之一[1]。HP可引起胃十二指腸疾病及血液系統(tǒng)疾病等[2]，而通過根除HP感染，不僅可以減少消化性潰瘍等疾病治愈后的的復(fù)發(fā)，還能在一定程度上降低胃癌發(fā)生率[3]。《Maastricht V/Florence幽門螺桿菌感染處理共識報告》提出，一旦感染HP應(yīng)進(jìn)行根治性治療[4]。在我國，耐藥菌株發(fā)生率隨著抗生素的不規(guī)范使用呈現(xiàn)逐步上升趨勢。甲硝唑、克拉霉素以及左氧氟沙星等常用抗生素對HP的耐藥率分別為 40%～70%、20%～50%以及 20%～50%，且存在一定的區(qū)域差異性，同時HP多重耐藥率正處于逐年上升中[5]。因此，解決HP感染的根本在于如何解決相關(guān)抗生素的耐藥性。本文就HP抗生素耐藥性及其外排泵系統(tǒng)的研究進(jìn)展作一綜述，旨在為臨床治療耐藥HP感染提供一定思路。

1 抗生素耐藥性

抗生素耐藥性可以通過開發(fā)新的抗生素或減少細(xì)菌耐藥性來解決，然而抗生素耐藥性持續(xù)增加，最終可能會超過新的抗生素被開發(fā)的數(shù)量。HP通常是一種細(xì)胞外的非侵襲性致病菌，它可以通過復(fù)雜的過程改變胃上皮細(xì)胞之間緊密的細(xì)胞連接，藏在細(xì)胞內(nèi)，以保護(hù)它不受抗生素根除治療的影響[6]；HP還具有較高的遺傳變異性，易產(chǎn)生抗生素耐藥基因，對各種抗生素具有很強的耐藥性，常導(dǎo)致根除失敗。因此，患者不得不接受許多后續(xù)治療，增加了治療成本和時間。當(dāng)?shù)?次治療失敗后，患者體內(nèi)容易產(chǎn)生抗生素耐藥性，為后續(xù)相關(guān)治療增加了一定難度[7]。細(xì)菌耐藥性是宿主和細(xì)菌之間一個復(fù)雜的過程，可能與藥物靶點突變，外排泵表達(dá)增強，膜通透性改變等機制有關(guān)[8]。事實上，細(xì)菌在進(jìn)化過程中，一些關(guān)鍵功能蛋白會發(fā)生突變，如核酸合成、氧化還原系統(tǒng)和蛋白質(zhì)翻譯等，從而導(dǎo)致抗生素耐藥[9]。外排泵活性和細(xì)胞膜通透性的改變將影響抗生素在細(xì)胞中的積累，進(jìn)而影響抗菌藥物的活性[10]。此外，細(xì)菌可以通過產(chǎn)生使抗生素失活的酶或釋放毒力因子來影響抗生素的活性[11]。以上機制在細(xì)菌耐藥過程中并不是孤立存在的，外排泵活性的增加可能會增加細(xì)菌耐藥基因的突變率[12]。

2 外排泵系統(tǒng)的介紹

2.1 細(xì)菌外排泵系統(tǒng)的組成 細(xì)菌外排泵是細(xì)菌耐藥性的主要機制之一[13]。細(xì)菌外排泵系統(tǒng)包括一系列轉(zhuǎn)運體，也稱為多藥轉(zhuǎn)運體，其作用機制是將抗菌藥物排出細(xì)胞外，大大降低了該抗菌藥物的濃度，繼而產(chǎn)生耐藥性。目前研究發(fā)現(xiàn)，與HP相關(guān)的外排泵系統(tǒng)可分為五大家族：RND家族、MFS家族、ABC家族、SMR家族與MATE家族[14]。其中外排作用最強的是RND家族，目前認(rèn)為該家族只存在于革蘭陰性菌中[15]。2000年首先發(fā)現(xiàn)了hefABC、hefDEF和hefGHI 3種RND外排泵系統(tǒng)，研究得最多的為hefABC-RND外排泵系統(tǒng)[16]。

2.2 HP相關(guān)外排泵系統(tǒng)的特點 HP相關(guān)外排泵系統(tǒng)的特點是由轉(zhuǎn)位酶、TolC同源基因和跨膜連接其他2種組分的附屬組件組成。其中最具特色的是HP0605-HP0607轉(zhuǎn)運體，也被稱為hefABC或Acra/B/TolC系統(tǒng)。已有研究表明，HP菌株中存在大量hefA外排泵基因，且其與HP的多重耐藥關(guān)系密切[17]。治療HP的一些常用抗生素如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑和四環(huán)素的耐藥性與外排泵皆有密切關(guān)系[18]。對大腸桿菌外排泵的研究表明，革蘭陰性菌的RND外排泵大多屬于TolCAcrAB和OprM-MexAB系統(tǒng)[19]，RND家族在HP的多藥耐藥中發(fā)揮著重要作用。Kutschke等[20]分別測定了野生菌株和基因突變菌株種12種抗生素的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)，發(fā)現(xiàn)基因突變菌株中有超過一半抗生素的MIC出現(xiàn)了下降，推測細(xì)菌耐藥性與外排泵之間存在著一定關(guān)系。該研究還表明，敲除HEFC基因可增加青霉素、頭孢噻肟、紅霉素、克拉霉素和四環(huán)素等對HP的有效性[21]。外排泵與HP生物膜的形成也有一定關(guān)系。有研究表明，相比于浮游菌株，有生物膜形成的菌株外排泵基因明顯高表達(dá)，推測生物膜可能與外排泵系統(tǒng)共同發(fā)揮作用增加抗生素耐藥性。臨床多藥耐藥的HP菌株中，外排泵基因的表達(dá)水平高于該菌的敏感菌株，表明轉(zhuǎn)運蛋白的產(chǎn)生與耐藥表型有直接關(guān)系[22]。也有研究表明，SpoT基因作為一種HP生長的潛在轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，其在球形HP中具有較高水平的表達(dá)，敲除外排泵Glup增加了HP對抗生素的敏感性[23]。此外，外排泵基因HP0605、HP0971、HP1327在有生物膜形成的菌株中的表達(dá)顯著高于浮游菌株，表明外排泵和生物膜可以通過協(xié)同作用增加抗生素耐藥性[21]。

3 外排泵與HP抗生素耐藥性的關(guān)系

3.1 外排泵與克拉霉素 克拉霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其耐藥性通常由23SrRNA點突變引起，HP對克拉霉素的耐藥率已達(dá)20%～50%[5]。克拉霉素耐藥性與外排泵系統(tǒng)緊密相關(guān)，KefB參與了HP對克拉霉素的耐藥[24]。Zhong等[25]的研究進(jìn)一步表明，在MIC劑量克拉霉素的刺激下，外排泵基因在HP1870中表達(dá)顯著，而在標(biāo)準(zhǔn)菌株中表達(dá)不顯著，說明HP耐藥菌株中外排泵基因發(fā)揮著重要作用。此外，在突變型菌株中RND家族的基因突變率明顯高于野生型菌株的基因突變率[26]。安瑩[27]通過敲除hefABC、hefDEF、hefGIH等外排泵基因研究其與克拉霉素耐藥的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)基因敲除后的MIC顯著低于野生菌株，表明hef外排泵系統(tǒng)在克拉霉素耐藥中發(fā)揮重要作用。

3.2 外排泵與甲硝唑 甲硝唑的細(xì)菌耐藥性主要是由基因突變引起。但也有研究發(fā)現(xiàn)，hefA基因的過表達(dá)可減少甲硝唑在HP中的含量，推測hefA可能與甲硝唑耐藥有關(guān)[28]。TolC同源基因?qū)ν馀疟没钚缘纳险{(diào)至關(guān)重要，該同源基因過表達(dá)與甲硝唑的濃度有關(guān)，且呈正相關(guān)，通過增加藥物的排出，從而導(dǎo)致甲硝唑耐藥，這可能是甲硝唑耐藥的關(guān)鍵[29]。

3.3 外排泵與左氧氟沙星 左氧氟沙星三聯(lián)或四聯(lián)療法為臨床治療HP感染提供了明顯的優(yōu)勢，但氟喹諾酮類藥物的濫用，使得HP對左氧氟沙星耐藥的發(fā)生率增加。大多數(shù)左氧氟沙星耐藥HP的克隆已被確定與gyrA的Ala88、Ala97和Met191位，以及gyrB的Phe438、Glu463、Asp481和Arg484位的突變有關(guān)[30]。此外，革蘭陰性細(xì)菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥性是通過主動排出抗生素獲得的，在大腸桿菌分離菌株中，外排泵基因表達(dá)的抑制降低了氟喹諾酮類藥物的MIC。Ye等[31]通過Sanger測序推測HP0970(hefE)和HP1329(hefI)中的12種突變可能會降低對左氧氟沙星的耐藥性。

3.4 外排泵與四環(huán)素 四環(huán)素是一種殺菌性的抗生素，四環(huán)素的耐藥性主要是由于其在16 S核糖體RNA初級結(jié)合位點上的堿基發(fā)生替換所致。事實上，導(dǎo)致四環(huán)素耐藥的另外一個重要因素也可能與外排泵的介導(dǎo)有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，由于hefAB外排泵的介導(dǎo)參與，四環(huán)素的殺菌效果會發(fā)生一定程度的降低。還有研究發(fā)現(xiàn)，四環(huán)素的耐藥性可能還與依賴質(zhì)子動力的外排機制有一定關(guān)系[28]。此外，某些外排泵基因如HP1165和 hefA的過表達(dá)，也會加強HP對四環(huán)素的耐藥性[32]。

4 HP外排泵抑制劑

目前發(fā)現(xiàn)的外排泵抑制劑主要是通過抑制細(xì)菌對藥物的排出，從而恢復(fù)耐藥性細(xì)菌對抗生素的敏感性，其作用機制主要歸為以下3點：(1)干擾外排泵的組成；(2)阻斷外排泵能量供給；(3)干擾底物通過外排泵[33]。羰基氰氯苯是一種通過質(zhì)子驅(qū)動的解偶聯(lián)劑，主要是通過抑制外排泵系統(tǒng)的動力，使其恢復(fù)細(xì)菌對抗生素的應(yīng)答從而發(fā)揮作用。二胺類化合物(PAbN)是一種RND型外排泵抑制劑，可能是通過第3類機制，來達(dá)到恢復(fù)細(xì)菌對多種抗生素的敏感從而發(fā)揮作用。Hirata等[34]報道PAbN能降低克拉霉素耐藥菌株中的MIC，且隨著PAbN劑量的增加，克拉霉素的MIC表現(xiàn)出依賴性降低，表明外排泵與克拉霉素的耐藥性存在一定聯(lián)系。質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)作為一種質(zhì)子動力解偶聯(lián)劑，被廣泛用來抗HP感染，也是通過阻斷外排泵能量供給來恢復(fù)細(xì)菌對抗生素的應(yīng)答。鄭鵬遠(yuǎn)等[33]研究指出，泮托拉唑濃度為10 μg/ml時可顯著降低耐藥菌株對四環(huán)素、克林霉素等的MIC，同時可以增加敏感菌株對部分抗生素如琥乙紅霉素和頭孢曲松的敏感性，表明PPIs在HP根治中可能通過抑制外排泵的排出能力，從而提高殺菌力。此外有研究表明，在常用的PPIs中，雷貝拉唑?qū)δ退幘牦w外實驗的影響最大，其次是泮托拉唑，說明雷貝拉唑能更好地抑制外排泵和逆抗藥性[35]。但國內(nèi)外將PPIs作為外排泵抑制劑的研究還比較少，有待進(jìn)一步探討。

5 小結(jié)與展望

HP耐藥率持續(xù)上升，且出現(xiàn)多藥耐藥菌株，外排泵與HP多重耐藥性有著密不可分的關(guān)系。外排泵抑制劑可以通過抑制細(xì)菌對藥物的排出，達(dá)到降低某些抗生素MIC的作用。對HP外排泵進(jìn)行研究，一方面可以在基因水平上抑制蛋白質(zhì)的過表達(dá)，另一方面可以開發(fā)出有效的外排泵抑制劑，這對解決HP抗生素耐藥性提供了新思路。目前國內(nèi)外對外排泵系統(tǒng)及外排泵抑制劑與HP抗生素耐藥性的研究還值得進(jìn)一步探索，以幫助臨床實施更規(guī)范、更精準(zhǔn)的治療，控制耐藥菌株的形成和播散，進(jìn)而提高HP的根除率。