葛迪群 黃素芳 熊 杰 鄒燈秀 鄧 娟

高血壓是腦卒中、急性心肌梗死、主動(dòng)脈疾病等心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是居民過(guò)早死亡最重要的原因[1-3]。根據(jù)WHO的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，全球30～79歲的高血壓患病人數(shù)已增長(zhǎng)至12.8億[4]，高血壓的流行率和控制率存在明顯的地區(qū)差異，加拿大、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的高血壓治療率達(dá)70%以上，控制率達(dá)50%[5-7]，血壓控制效果明顯優(yōu)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國(guó)家。我國(guó)是世界上高血壓患病人數(shù)最多的國(guó)家[8]，高血壓患病人群呈現(xiàn)低知曉率、低治療率、低控制率的特點(diǎn)。研究[9]表明，血壓控制水平與心腦血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生密切相關(guān)，收縮壓每增加20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓每增加10 mmHg，心臟疾病或腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)可增加1倍。我國(guó)高血壓管理存在的主要問(wèn)題為高血壓管理的成效差、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理效益不高、高血壓管理水平城鄉(xiāng)差異顯著[10]。依托物聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)建立信息化管理平臺(tái)，有助于提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率，增強(qiáng)群體保健意識(shí)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)同質(zhì)化管理，提升高血壓規(guī)范化管理成效。文章對(duì)物聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)在健康管理中的發(fā)展和應(yīng)用，物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用于高血壓健康管理的需求現(xiàn)狀、優(yōu)勢(shì)與局限進(jìn)行了綜述，以期為物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在慢病管理領(lǐng)域的普及提供思路。

1 物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在健康管理領(lǐng)域的發(fā)展和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

1.1 物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在健康管理領(lǐng)域的發(fā)展

物聯(lián)網(wǎng)(internet of things，IoT)是傳感技術(shù)、定位識(shí)別技術(shù)、大數(shù)據(jù)等多種信息技術(shù)的融合，以便攜式穿戴設(shè)備和手機(jī)APP為主要載體，以終端傳感器與互聯(lián)網(wǎng)連接，對(duì)目標(biāo)對(duì)象進(jìn)行識(shí)別、監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程通信和干預(yù)的網(wǎng)絡(luò)交互系統(tǒng)[11]。物聯(lián)網(wǎng)在健康領(lǐng)域的主要應(yīng)用形式包括社交平臺(tái)(微信等)、移動(dòng)應(yīng)用程序(APP)、可穿戴設(shè)備、信息化管理平臺(tái)，具有遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、及時(shí)反饋、風(fēng)險(xiǎn)警示等優(yōu)勢(shì)，為臨床決策提供大數(shù)據(jù)支撐[12]。自2004年我國(guó)啟動(dòng)智慧醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)憑借其互通互聯(lián)、協(xié)作性、普及性、創(chuàng)新性的特點(diǎn)，在智慧醫(yī)療轉(zhuǎn)型中提供了重要的技術(shù)支撐[13]，以江蘇無(wú)錫為代表各省市陸續(xù)出臺(tái)地方政策鼓勵(lì)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用。2012年國(guó)家工信部頒布《物聯(lián)網(wǎng)“十二五”發(fā)展綱要》，首次針對(duì)物聯(lián)網(wǎng)發(fā)展制定專項(xiàng)規(guī)劃，奠定了物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展應(yīng)用的基石，提出依托物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)面向家庭和社區(qū)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，此后物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在智慧醫(yī)療中的應(yīng)用得到大力推進(jìn)。2012-2018年，隨著《“十三五”規(guī)劃綱要》《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》等一系列政策的出臺(tái)，醫(yī)療改革不斷深化，促進(jìn)了傳統(tǒng)醫(yī)療模式向數(shù)字化、智能化醫(yī)療模式轉(zhuǎn)型，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)入高速發(fā)展時(shí)期。

1.2 物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在健康管理領(lǐng)域的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

1.2.1 日常保健

受益于物聯(lián)網(wǎng)感知技術(shù)、定位識(shí)別功能的發(fā)展及智能手機(jī)的普及，運(yùn)動(dòng)手環(huán)、智能手表等便攜式設(shè)備不斷涌現(xiàn)，通過(guò)這些設(shè)備可以獲取人體的健康數(shù)據(jù)，生成用戶的健康數(shù)據(jù)，用于健康監(jiān)測(cè)、疾病預(yù)防。蘋果手機(jī)配套產(chǎn)品Apple Watch[14]，可以采集記錄生命體征、睡眠、飲食、活動(dòng)、生殖健康等信息，全面收集用戶的健康數(shù)據(jù)，一定程度上提升了使用者的預(yù)防保健意識(shí)。便攜式穿戴設(shè)備Fitbit[15]能夠客觀地記錄用戶運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，被應(yīng)用于初級(jí)保健門診，對(duì)患者的身體活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有助于慢性疾病的管理，指導(dǎo)用戶的行為轉(zhuǎn)變。

1.2.2 遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)

依托物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)可以打破時(shí)間、空間的限制，對(duì)用戶進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，同時(shí)還能培養(yǎng)患者的自我管理意識(shí)。莊鳳娟等[16]通過(guò)使用健康手環(huán)結(jié)合智能手機(jī)終端，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行為期6個(gè)月的服藥依從性和生活方式指導(dǎo)，幫助腦卒中患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高了服藥依從性。梁存禹等[17]對(duì)60例冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行為期5個(gè)月的干預(yù)，利用可遠(yuǎn)程穿戴的心電記錄設(shè)備監(jiān)測(cè)患者日常生活和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心電數(shù)據(jù)，并通過(guò)社交平臺(tái)進(jìn)行出院后指導(dǎo)，結(jié)果顯示干預(yù)組心電圖心律失常檢出率、ST段改變檢出率均高于對(duì)照組，表明遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)是改善冠心病患者預(yù)后的有效工具。

1.2.3 智慧醫(yī)療

智慧醫(yī)院建設(shè)背景下，利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)院信息化管理相結(jié)合，有助于提升醫(yī)院智能化管理能力。浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院以物聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)開(kāi)展心血管疾病智能監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)了胸痛、心力衰竭、起搏器植入術(shù)后高血壓患者的數(shù)字化、智能化管理[18]。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院建立全過(guò)程醫(yī)院物聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，涵蓋人員管理、身份識(shí)別、重癥監(jiān)護(hù)、藥物管理、設(shè)備管理、后勤管理的全過(guò)程閉環(huán)管理，保證了藥品耗材物品的安全性、可追溯性，顯著提升了急救救治能力，降低了不良事件的發(fā)生率[19]。

1.2.4 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等信息化的融合，建立科學(xué)的健康管理系統(tǒng)，有助于早期識(shí)別健康危險(xiǎn)因素、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、提升臨床決策能力。研究[20]顯示通過(guò)對(duì)足底壓力、皮膚溫度、濕度的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、預(yù)警、干預(yù)，可有效降低糖尿病足的發(fā)生率。陳先輝等[21]建立缺血性腦卒中患者的早期識(shí)別預(yù)警管理模型，可減少院前延誤時(shí)間，為患者爭(zhēng)取搶救時(shí)間，有助于提升缺血性卒中患者的救治成功率。

2 物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在高血壓健康管理中的需求現(xiàn)狀

我國(guó)有近2.7億高血壓患者[22]，并以每年300萬(wàn)遞增[23]，高血壓起病具有隱匿性，患者往往因沒(méi)有明顯癥狀，而未能早期識(shí)別。我國(guó)高血壓呈現(xiàn)患病人群基數(shù)大、病程長(zhǎng)，居民血壓管理意識(shí)不強(qiáng)、自我管理能力低下的特點(diǎn)。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員配置嚴(yán)重不足，導(dǎo)致高血壓的治療率、控制率與國(guó)家政策要求尚有一定差距[24-25]。自2009年高血壓納入國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目以來(lái)，政府每年為65周歲以上的老年人提供免費(fèi)體檢，一定程度上提高了老年高血壓等慢性病的檢出率。然而陳祚等[26]針對(duì)我國(guó)青年人高血壓患病情況進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示青年人群高血壓知曉率僅有11.7%，治療率6.7%，控制率只有2.3%。我國(guó)已有近1億人納入高血壓社區(qū)規(guī)范化管理，但仍有50%以上的高血壓人群未得到系統(tǒng)管理[27]。高血壓不只是老年人專屬疾病，中青年高血壓人群逐年增加，患病人群年輕化趨勢(shì)明顯[28]。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)青年人群的高血壓知識(shí)宣傳，依靠物聯(lián)網(wǎng)等信息化技術(shù)，建立對(duì)全人群、全流程、全生命周期的慢病管理模式。

3 物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在高血壓健康管理中的應(yīng)用形式

藥物治療和生活方式管理是控制血壓的有效手段，研究[29]顯示，50%的血壓管理不佳與服藥依從性差有關(guān)，自我管理能力是提高居民健康水平的關(guān)鍵。物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在高血壓管理中的主要應(yīng)用形式包括可穿戴設(shè)備、移動(dòng)應(yīng)用程序、醫(yī)療信息化管理平臺(tái)。黃英華等[30]利用移動(dòng)APP對(duì)農(nóng)村地區(qū)高血壓患者進(jìn)行6個(gè)月的健康指導(dǎo)，有效提高了患者的疾病認(rèn)知水平和管理能力，改善了農(nóng)村地區(qū)高血壓人群的健康狀況。夏煒妍等[31]利用電子血壓計(jì)結(jié)合遠(yuǎn)程APP管理平臺(tái)對(duì)高血壓患者進(jìn)行遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)和管理，有效控制了患者血壓，提升了患者自我管理能力。車峰遠(yuǎn)等[32]結(jié)合醫(yī)療監(jiān)測(cè)設(shè)備和智能手機(jī)以較低成本搭建一體化的醫(yī)療云平臺(tái)，采取“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化的慢性病管理服務(wù)模式，證實(shí)了信息化慢病管理平臺(tái)是實(shí)現(xiàn)慢性病可持續(xù)管理的有效工具。上海長(zhǎng)寧區(qū)利用物聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)對(duì)慢病危險(xiǎn)因素進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和監(jiān)測(cè)，通過(guò)政府搭建平臺(tái)結(jié)合居民自我管理的方式設(shè)立“健康小屋”，實(shí)現(xiàn)了集健康管理、慢病監(jiān)測(cè)、全專結(jié)合、醫(yī)防融合、醫(yī)保支付的慢病管理模式，取得卓越成效[33]。

4 物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在高血壓慢病管理應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)與局限

4.1 優(yōu)勢(shì)

物聯(lián)網(wǎng)高血壓管理可以采集用戶健康數(shù)據(jù)，推送健康資訊，提供健康指導(dǎo)，提高居民對(duì)健康管理的關(guān)注度，規(guī)避危險(xiǎn)行為，提高高血壓群體的預(yù)防保健意識(shí)。對(duì)高血壓患病人群實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)以識(shí)別危險(xiǎn)因素，及時(shí)調(diào)整治療方案，實(shí)現(xiàn)高血壓的動(dòng)態(tài)干預(yù)和持續(xù)管理[34]。隨著家庭無(wú)線網(wǎng)絡(luò)的廣泛覆蓋，便攜式穿戴設(shè)備和交互系統(tǒng)的創(chuàng)新發(fā)展，豐富了醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)的內(nèi)涵，為物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在健康管理領(lǐng)域的具體應(yīng)用提供了適宜的發(fā)展環(huán)境。物聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)應(yīng)用于高血壓管理，可強(qiáng)化患者作為健康管理責(zé)任人的主體意識(shí)，涵蓋高血壓病因預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的各個(gè)環(huán)節(jié)。一方面衛(wèi)生服務(wù)人員可通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)管理平臺(tái)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地了解居民的健康數(shù)據(jù)，減少隨訪過(guò)程中的人力、物力、時(shí)間成本，提高隨訪管理的效率；另一方面，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)有助于整合優(yōu)勢(shì)資源，形成全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、藥劑師、社區(qū)護(hù)士分工協(xié)作與患者自我管理相結(jié)合的閉環(huán)醫(yī)療體系，有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)患者集院前、院中、院后于一體的全周期高血壓慢病管理。

4.2 局限性

盡管物聯(lián)網(wǎng)高血壓管理模式的有效性已在局部地區(qū)得到驗(yàn)證，然而信息化程度整體不高，區(qū)域差異明顯，居民使用意愿不強(qiáng)。這可能與以下因素有關(guān)：物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用尚未建立統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，缺乏專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和指導(dǎo)以及對(duì)應(yīng)用軟件和健康信息的評(píng)分、評(píng)級(jí)、評(píng)價(jià)[35]；公立醫(yī)院醫(yī)療信息開(kāi)放程度低，信息壁壘高，患者的電子病歷及診療用藥記錄與社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)中心無(wú)法信息共享，醫(yī)院內(nèi)的診療與出院后的康復(fù)、隨訪缺乏有效地統(tǒng)籌與管理，醫(yī)院與社區(qū)之間銜接不佳，不利于優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程、合理分配醫(yī)療資源[36]；物聯(lián)網(wǎng)血壓管理模式長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行的基礎(chǔ)，受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和信息化建設(shè)程度的影響，而農(nóng)村等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的信息化建設(shè)水平低，資金投入不足，物聯(lián)網(wǎng)血壓管理模式缺乏可持續(xù)運(yùn)行的驅(qū)動(dòng)力；便攜式穿戴設(shè)備若操作不當(dāng)，將導(dǎo)致采集的生理健康指標(biāo)不準(zhǔn)確，可能影響使用者的治療和用藥方案，物聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)和服務(wù)的使用過(guò)程中需要獲取用戶的個(gè)人隱私數(shù)據(jù)，用戶擔(dān)心存在隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)。

5 小結(jié)與展望

隨著信息化產(chǎn)業(yè)的高速發(fā)展，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于高血壓慢病管理是大勢(shì)所趨，與傳統(tǒng)社區(qū)慢性病管理相比，物聯(lián)網(wǎng)高血壓管理模式具有便捷、高效、智能、普及的優(yōu)勢(shì)，但實(shí)際應(yīng)用中的標(biāo)準(zhǔn)體系、流程監(jiān)管和隱私保護(hù)等問(wèn)題有待完善。物聯(lián)網(wǎng)血壓管理的應(yīng)用和推廣需要政策、科研、資金、醫(yī)療的有機(jī)統(tǒng)一，管理的效果離不開(kāi)以政府為主導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生保健、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、技術(shù)研發(fā)機(jī)構(gòu)、高校、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等多方協(xié)作，由此才可能做到對(duì)高血壓慢性病患者的全面、全程、全員、全周期的管理。這對(duì)改善高血壓及相關(guān)合并癥的不良結(jié)局，提高居民健康水平，最終實(shí)現(xiàn)《健康中國(guó)2030》戰(zhàn)略具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。