喻 琴 劉曉姝 樊暉瓊 曹 娟

黏液表皮樣癌是一種發(fā)生于黏膜下支氣管腺的惡性腫瘤[1]，在兒童中發(fā)病較罕見。由于該類患兒的臨床表現(xiàn)是可變的和非特異性的，往往會因為反復呼吸道的癥狀多次就診,易被誤診斷為肺炎、慢性咳嗽或哮喘，影響患兒的身心健康。臨床上對于反復發(fā)生的支氣管或肺部疾病建議行纖維支氣管鏡檢查輔助臨床判斷。手術切除是低分化黏液表皮樣癌的最佳治療方法[2]。筆者所在科室于2022年4月收治了1例氣管內黏液表皮樣癌的患兒，對該例患兒行支氣管鏡下圈套術去除腫瘤，且對腫瘤基底部進行術中冷凍，經(jīng)過精心護理患兒恢復良好出院?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患兒，男，12歲7月，因“咳嗽氣喘”2 d于2022年4月19日收治入院，入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏110次/min，呼吸25次/min，血氧飽和度95%?；純荷裰厩宄?，呼吸平穩(wěn)，頸部及胸部無皮下氣腫。聽診左側呼吸音降低，有吸氣性喘鳴、吸氣性軟組織凹陷，無皮下氣腫。4月19日CT檢查提示：氣管異物或氣管內占位性病變待查。當日在靜脈麻醉下行氣管鏡，鏡下可見正中氣管下端有新生物，堵塞正中氣管的大部分，極易出血，用異物鉗夾取小塊新生物送病理檢查。4月20日完善纖維支氣管鏡檢查，術中發(fā)現(xiàn)患兒氣管下段隆突上約3 cm水平可見一腫物，形狀不規(guī)則，根蒂起源于膜部，絕大部分管腔被堵塞，腫物隨呼吸擺動，觸碰易出血，支氣管內可見陳舊血凝塊。完善胸部增強CT及三維成像檢查，未見淋巴結轉移和可疑的淋巴結，同時請院內會診。4月21日病理檢查結果顯示：氣管內腫瘤性病變，考慮黏液表皮樣癌，建議做免疫組化進一步確診。4月22日在多學科專家團隊的共同參與下，患兒在靜脈麻醉下行支氣管鏡下圈套術，即經(jīng)口腔在電子喉鏡引導下放入支氣管鏡，用圈套器沿腫物基底部完整切除腫物，并在切除部位使用冷凍儀進行局部冷凍。4月24日免疫組化結果提示：氣管內黏液表皮樣癌。4月29日再次行支氣管鏡檢查，鏡下顯示氣管下段膜部可見少許腫瘤組織殘留，再次冷凍腫瘤組織左右兩側，冷凍后負壓吸引出少許殘留組織，管腔平整?；純盒g后恢復良好，于4月30日出院。

2 護理

2.1 術前護理

密切觀察患兒病情變化，監(jiān)測患兒生命體征及咳嗽、咳痰情況。協(xié)助患兒進行術前各項檢查，包括心電圖、纖維支氣管鏡、CT檢查、生化全套、血常規(guī)等。行術前宣教，指導患兒術前禁食6 h，禁飲3 h[2]，防止術中誤吸、嘔吐及窒息的發(fā)生。護理人員評估患兒家屬疾病知識水平、受教育程度、經(jīng)濟狀況，了解其對治療方式的理解和決策，評估家屬的心理狀態(tài)，鼓勵家長表達自己的疑慮[3]。護士以簡潔的語言及視頻宣教的方式向患兒家長詳細介紹支氣管鏡手術的方法、效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。該例患兒的家屬對患兒病情及手術較為擔憂，護士對其進行心理護理，同時鼓勵患兒家屬與相同疾病治療效果好的患者進行交流，以緩解其緊張情緒。

2.2 術中護理

2.2.1 術中配合

采用靜脈注射1%丙泊酚行全身麻醉，視情況再加強局部麻醉，局部麻醉采用吸入2%利多卡因，以減少咳嗽反射[3]。協(xié)助患兒取仰臥抱頭位，醫(yī)生在纖維支氣管鏡下用圈套器切除腫物。術中護士熟練配合手術醫(yī)生，隨時處理氣管內局部出血的情況，具體操作為通過支氣管鏡向氣管內滴入1 ∶1 000稀釋的腎上腺素液，收縮血管，預防局部止血[4]。術中及時吸出支氣管內分泌物及口腔分泌物，保持呼吸道通暢。密切觀察患兒生命體征及血氧飽和度。當血氧飽和度低于80%，立即停止手術，給予復蘇球囊升壓給氧，增加氧流量以改善缺氧[2]。待患兒血氧飽和度回升至95%再繼續(xù)操作[5]，該例患兒術中未發(fā)生呼吸困難，心率、血氧飽和度相對平穩(wěn)，未發(fā)生大出血情況。

2.2.2 局部冷凍的護理

腫物切除后，醫(yī)生對其底部進行局部冷凍。冷凍探頭經(jīng)支氣管鏡的工作孔道插入，按順序依次通過患兒的聲門、主氣管、氣管隆突上，最后到達病變部位。冷凍探頭的金屬末端須離支氣管鏡遠端至少4 mm以上，避免冷凍時凍傷支氣管鏡的鏡頭[6]。冷凍探頭的金屬末端要盡可能置于病灶上或深入病灶內，以便產(chǎn)生最大的冷凍效果[7]，每個點冷凍時長約30 s，使腫物基底組織水腫、發(fā)白、壞死。接著松開冷凍開關讓其自行融解2 min，每個點需反復冷凍、融解3次[8]，此為完成1次完整的冷凍過程。壞死組織隨冷凍探頭一起抽出時(因為冷凍探頭接觸組織后會形成冰球,使組織黏附于探頭上，可以同時清除壞死組織)，不可強行撕扯壞死組織，以免出現(xiàn)冷凍部位出血，對黏附牢固的壞死組織可利用異物鉗鉗出。冷凍治療最常見的并發(fā)癥是出血[9]，其次為冷凍過度(凍穿)以及氣管黏膜腫脹導致氣管狹窄。避免冷凍相關并發(fā)癥的要點包括：(1)術前充分準備，熟悉病變的具體部位、大小。術中精準操作，冷凍金屬探頭對準病變部位，冷凍時做到精、準、快。(2)冷凍期間嚴格控制冷凍的時間，每次不超過30 s，切不可在局部固定長時間冷凍，以免造成病變部位凍穿，引起其他正常組織的損傷，出現(xiàn)不可逆的損傷。冷凍期間護士注意觀察患兒的面色、嘴唇、甲床的顏色，有無呼吸困難以及刺激性咳嗽，如手術部位有少量出血，可使用少量冰生理鹽水進行沖洗。本例患兒術中采取邊冷凍邊止血的方式，患兒未發(fā)生冷凍相關并發(fā)癥。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理

患兒術后取去枕平臥位，給予1～2 L/min持續(xù)低流量給氧，行持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患兒術后的生命體征，如有異常及時報告醫(yī)生處理。術后禁食水4 h，待患兒麻醉清醒后，嘗試飲少許溫開水，無嗆咳情況可開始進食溫的流質飲食，術后3 d嚴禁進食冰冷、辛辣刺激、溫度過高的食物[10]。指導患兒進食高熱量、易消化、高蛋白的軟食，如蒸雞蛋羹、瘦肉沫、豆制品、牛奶，注意少食多餐，避免過飽飲食。注意觀察患兒體溫情況，該患兒術后第2天出現(xiàn)一過性發(fā)熱，體溫38.5 ℃，考慮為腫瘤部位冷凍后，細胞缺血壞死，釋放致熱源[11]。告知患兒家屬體溫升高的原因，遵醫(yī)囑給予右旋布洛芬混懸液口服及指導患兒家屬采用物理降溫方法后，患兒體溫降至正常。

2.3.2 呼吸道管理

為防止咽喉部不適和氣道痙攣，給予腎上腺素1 mg+布地奈德1 mg霧化吸入。鼓勵患兒咳嗽咳痰，以清除呼吸道分泌物，并且咳嗽有利于冷凍后滯留在氣管中的少許壞死組織排出。采用高頻振動背心排痰機(型號：普門PV-100)對患兒進行物理排痰，2次/d；同時指導家屬對患兒進行叩背排痰，采用空心掌由外向內，由下往上給患兒拍背，避開脊柱。指導患兒術后行縮唇呼吸訓練和腹式呼吸訓練，以改善患兒肺功能[4]，促進康復。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察和護理

支氣管鏡圈套術后，最常見的并發(fā)癥為氣道黏膜出血[11]。術中可反復多次注入少量冰生理鹽水或腎上腺素稀釋液止血。也可同時靜脈推注血凝酶、垂體后葉素等藥物止血。但當氣道內有大量血液時，須慎用促凝藥物，以免形成大血凝塊導致抽吸和取出困難而發(fā)生窒息。其次，支氣管鏡圈套術后還可并發(fā)喉頭水腫或氣管痙攣，應在術后立即給予糖皮質激素霧化吸入，嚴重的須建立人工氣道立即解除氣道痙攣。該例患兒術后咯血1次，出血量少，表現(xiàn)為少量痰中帶血，囑患兒平靜呼吸，指導患兒少講話，多休息。同時，護士注意觀察患兒的皮膚黏膜、指床顏色情況，關注患兒的血紅蛋白值，同時給予糖皮質激素霧化吸入，2次/d。

2.3.4 疼痛護理

由于纖維支氣管鏡為有創(chuàng)操作，患兒麻醉清醒后立即行疼痛評估，疼痛評估采用數(shù)字疼痛評估量表[11]進行評估，0分為無痛，1～3分為輕度痛，4～6分中度痛，7～10分為重度痛。該患兒術后首次疼痛評分為2分，轉移患兒注意力，給予舒緩輕音樂以緩解患兒術后的疼痛。同時每4 h進行疼痛評分1次，連續(xù)評分2 d，患兒疼痛緩解。

2.3.5 隨訪管理

黏液表皮樣癌患兒術后應建立長期的隨訪觀察[12]?；純盒兄夤茜R下圈套術后，前3個月每個月隨訪1次，之后每半年隨訪1次，直至2歲。隨訪檢查內容為CT斷層掃描和纖維支氣管鏡檢查，有任何不適隨時返院復診。該例患兒術后2個月內的隨訪結果滿意的，未出現(xiàn)新生腫瘤物，患兒呼吸順暢，胸廓順應性及肺功能檢查良好。指導患兒及家屬后續(xù)規(guī)律復診。

3 小結

氣管支氣管黏液表皮樣癌在兒童中較罕見[1]。本例患兒采用支氣管鏡下圈套術割除腫瘤物，并冷凍腫瘤基底部位，該治療方法相對創(chuàng)傷較小，對患兒肺功能影響小[13]。為了保障患兒安全，術前聯(lián)合多學科專家團隊制定手術方案，做好術前患兒準備、家屬準備、醫(yī)生準備、藥品準備、儀器準備及心理護理；術中做好護理配合、冷凍時的護理；術后做好呼吸道護理、并發(fā)癥的觀察和護理、疼痛的護理以及隨訪管理，通過及時的診斷，有效的手術治療和圍手術期護理，患兒目前恢復良好，支氣管鏡下氣道黏膜光滑，未見新生物，肺功能各項指標恢復正常。