劉映宏，陳 郎，李 薇，張 玲，彭麗華，李顯蓉

1.西南醫(yī)科大學(xué),四川646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

結(jié)直腸癌(colorectalcancer，CRC)為消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，其發(fā)病率與死亡率分別高達(dá)10.2%與9.2%[1]。外科手術(shù)治療是延長(zhǎng)結(jié)直腸癌病人生命、提高生活質(zhì)量的一種有效方式。但術(shù)后會(huì)發(fā)生不同程度的胃腸功能障礙，主要表現(xiàn)為胃腸蠕動(dòng)減弱、腹脹、腹痛、惡心嘔吐、排便排氣停止。胃腸功能障礙將會(huì)提高感染率、腸梗阻、吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，從而導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加[2-3]。有研究表明，快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念在結(jié)直腸癌手術(shù)中效果顯著[4-5]，按照快速康復(fù)外科模式的倡導(dǎo)，醫(yī)務(wù)工作者在病人圍術(shù)期采取一系列積極的措施以促進(jìn)病人早期恢復(fù)腸道功能，有利于病人早日康復(fù)、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源。目前，國(guó)內(nèi)外已出臺(tái)了相關(guān)循證指南以促進(jìn)加速康復(fù)外科的發(fā)展[6-7]，但這些證據(jù)內(nèi)容較多且分散，本研究將總結(jié)結(jié)直腸癌病人圍術(shù)期促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的最佳證據(jù)，以期為臨床工作者干預(yù)措施的實(shí)施提供參考，加速病人康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確立

依據(jù)PIPOST模式[8]構(gòu)建循證問(wèn)題，P(population)為證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群：結(jié)直腸癌需行手術(shù)的病人；I(intervention)為干預(yù)措施：促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的措施；P為(professional)證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者：醫(yī)務(wù)工作者及病人；O(outcome)為主要結(jié)局指標(biāo)：肛門(mén)恢復(fù)排便、排氣、有腸鳴音、腸道功能恢復(fù)；S(setting)為證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所：胃腸外科；T(type of evidence)為證據(jù)資源的類(lèi)型，包括指南、臨床決策、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及與本研究相關(guān)的原始研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為病理診斷為結(jié)腸癌或直腸癌并需行手術(shù)的病人；②干預(yù)措施包括有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的相關(guān)措施；③研究類(lèi)型為指南、專(zhuān)家共識(shí)、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；④語(yǔ)言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能獲取全文的文獻(xiàn)；②質(zhì)量不高的文獻(xiàn)。

1.3 證據(jù)檢索

按照金字塔的“6S證據(jù)檢索模型”對(duì)英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(NICE)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士網(wǎng)(RANO)、蘇格蘭學(xué)員指南網(wǎng)(SIGN)、美國(guó)指南網(wǎng)(NGC)、美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)、新西蘭指南協(xié)作網(wǎng)(NZGG)、Joanna Briggs Institute(JBI)圖書(shū)館、BMJ臨床實(shí)踐、Up to Date、澳大利亞國(guó)立健康與醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)網(wǎng)站、醫(yī)脈通、美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)、the Cochran Library、EMbase、MedLine、PubMed、SinoMed、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)促進(jìn)結(jié)直腸癌病人圍術(shù)期胃腸功能恢復(fù)的指南、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐及相關(guān)高質(zhì)量原始研究進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括：“結(jié)直腸癌/大腸癌/消化道腫瘤”“腹部手術(shù)”“胃腸功能”“圍術(shù)期”“快速康復(fù)”；英文檢索詞包括：“colorectal neoplasms/colon cancer/colorectalcarcinoma”“gastrointestinalfunction/bowel function”“abdominal surgery”“enhanced recovery after surgery”“perioperative period”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年6月30日。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與分級(jí)

針對(duì)納入文獻(xiàn)的不同類(lèi)型采取針對(duì)性的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，具體如下：指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)工具 Ⅱ[9](Appraisal of Guidelines for Research Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)，從指南的范圍和目的、參與人員、開(kāi)發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性、呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性、編撰的獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)6個(gè)領(lǐng)域的得分情況將指南分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)3個(gè)等級(jí)；證據(jù)總結(jié)、臨床決策采用CASE(Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE)進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10個(gè)條目；系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，共11個(gè)條目；專(zhuān)家共識(shí)采用JBI專(zhuān)家意見(jiàn)和專(zhuān)家共識(shí)類(lèi)文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具(2017)進(jìn)行評(píng)價(jià)。納入文獻(xiàn)由2名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，詢(xún)問(wèn)第3方專(zhuān)家意見(jiàn)，經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)后得出一致結(jié)論方采用。對(duì)納入的證據(jù)按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)進(jìn)行評(píng)價(jià)和級(jí)別預(yù)分級(jí)；如該證據(jù)來(lái)源于JBI，則直接采用其推薦的級(jí)別和證據(jù)分級(jí)；當(dāng)不同的證據(jù)結(jié)論不一致時(shí)，應(yīng)按照循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)共635篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，最終納入17篇[6-7,10-24]證據(jù)，包括6篇指南[6-7,10-11，23-24]、2篇專(zhuān)家共識(shí)[12-13]、2篇證據(jù)總結(jié)[14-15]、7篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16-22]。文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的一般資料(見(jiàn)表1)

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)表2)

表2 納入指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)表3)

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.3 證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)表4)

表4 納入證據(jù)總結(jié)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.4 專(zhuān)家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)表5)

表5 納入專(zhuān)家共識(shí)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 證據(jù)匯總

本研究最終從納入的17篇文獻(xiàn)中提取了21條推薦意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)歸納總結(jié)為術(shù)前宣教、術(shù)前評(píng)估及預(yù)康復(fù)、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、手術(shù)選擇、麻醉選擇、液體管理、多模式鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食及管道管理10個(gè)主題，詳見(jiàn)表5。

表5 結(jié)直腸癌病人圍術(shù)期促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，增強(qiáng)結(jié)直腸癌病人主動(dòng)參與意識(shí)

醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前應(yīng)通過(guò)各種有效途徑向病人介紹疾病治療過(guò)程及手術(shù)方案，讓病人感受到自己在疾病康復(fù)過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，以利于病人積極配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施[25-26]。同時(shí)，應(yīng)對(duì)病人心肺功能、疾病狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行全面評(píng)估，并進(jìn)行預(yù)康復(fù)，盡量使病人身體在術(shù)前達(dá)到最佳狀態(tài)，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]，且這一措施對(duì)健康狀況較差的病人更有利。有研究表明，術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可以有效預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及時(shí)采取措施，改善預(yù)后[27]。因此，建議需要術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的病人營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間一般為7～10 d，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人可適當(dāng)延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間，以改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況[6]。一項(xiàng)納入了1 976例病人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，術(shù)前給予病人碳水化合物有利于縮短腸道功能恢復(fù)的時(shí)間[23]。Alfonsi等[11]研制的指南建議，非糖尿病病人在術(shù)前12 h飲用800 mL或術(shù)前2～3 h飲用400 mL富含碳水化合物的飲品；不建議糖尿病或胃排空障礙病人口服富含碳水化合物的等滲液。

3.2 多學(xué)科協(xié)同合作，共同促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)

促進(jìn)結(jié)腸癌病人胃腸功能的早期恢復(fù)，是加速康復(fù)外科中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，為保證其成功實(shí)施，需要外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、心理師以及病人及家屬之間的相互配合[28]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中廣泛運(yùn)用，腹腔鏡手術(shù)不僅創(chuàng)口小、出血量小，而且有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)是術(shù)后腸功能更快恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，建議在結(jié)合病人病情情況下，相比于開(kāi)腹手術(shù)，選擇腔鏡手術(shù)更利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，減少腸梗阻發(fā)生，縮短住院時(shí)間[29]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，在手術(shù)麻醉過(guò)程中，建議全身麻醉聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯技術(shù)及術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛可提供與創(chuàng)傷強(qiáng)度相匹配的抗應(yīng)激效應(yīng)，有助于術(shù)后疼痛控制及腸功能恢復(fù)，減少腸麻痹[21]；對(duì)于開(kāi)放性手術(shù)病人，選擇硬膜外鎮(zhèn)痛較阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛效果更好，惡心、嘔吐等副反應(yīng)更少，且有利于腸道的血流灌注；對(duì)于腹腔鏡手術(shù)病人，不推薦硬膜外鎮(zhèn)痛，使用鞘內(nèi)嗎啡、局部浸潤(rùn)麻醉及病人自控鎮(zhèn)痛，臨床效果均相當(dāng)[15]。對(duì)于圍術(shù)期液體輸入的控制目前主要由目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療(goal-directed fluid therapy)和限制液體輸入2種方案。其中目標(biāo)液體導(dǎo)向輸入對(duì)于胃腸功能恢復(fù)的促進(jìn)作用存在爭(zhēng)議[16,23]。建議一般情況下，以每小時(shí)1.5～2.0 mL/kg的速率輸注平衡限氯晶體液多可維持腹部大手術(shù)的液體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并建議進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，幫助指導(dǎo)合理液體治療，避免過(guò)度補(bǔ)液。

3.3 在多模式鎮(zhèn)痛方案下，促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后病人早期下床活動(dòng)及進(jìn)食

疼痛是外科手術(shù)后常見(jiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，如對(duì)其管理不當(dāng)將會(huì)延遲病人早期下床活動(dòng)，阻礙病人康復(fù)，延遲出院，并影響術(shù)后生活質(zhì)量。目前，主張圍術(shù)期采用多模式、預(yù)防性、按時(shí)的全程疼痛管理，即術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛[13]。在有效鎮(zhèn)痛的情況下，建議病人術(shù)后清醒即可半臥位或適量床上活動(dòng)，無(wú)須去枕平臥6 h；術(shù)后4 h后從床上開(kāi)始活動(dòng)四肢、翻身，然后坐起、床邊站立，再開(kāi)始下床活動(dòng)；逐日增加活動(dòng)量：包括核心運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，任何形式的術(shù)后早期飲食在結(jié)直腸手術(shù)后早期提供都可能刺激腸道運(yùn)動(dòng)，使腸功能早期恢復(fù)和縮短住院時(shí)間[20]。建議擇期腹部手術(shù)術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及早期口服輔助營(yíng)養(yǎng)：術(shù)后4 h、麻醉反應(yīng)消失后可開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后清醒后可咀嚼口香糖，每次10～15 min，每2～3 h 1次；同時(shí)對(duì)病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)的飲食指導(dǎo),經(jīng)口進(jìn)食需掌握個(gè)體原則，由小劑量流質(zhì)飲食開(kāi)始(一般50 mL)，少量多餐(每次2～3 h)，根據(jù)個(gè)人耐受性逐漸增加量及頻次[6,11]。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用循證的方法對(duì)結(jié)直腸癌病人圍術(shù)期胃腸道功能恢復(fù)的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行了匯總，共得到21條最佳證據(jù)，給臨床工作者提供參考。由于本研究納入的大部分文獻(xiàn)均來(lái)自國(guó)外，我國(guó)臨床工作者在參考使用時(shí)應(yīng)根據(jù)證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)考慮其可行性、適宜性、臨床意義及有效性，并結(jié)合我國(guó)文化背景進(jìn)行參考使用。