顏大亮，王 嵩，謝于峰，樊紀(jì)丹

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

心臟瓣膜病和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病是臨床上較為常見(jiàn)的兩種心血管疾病。前者因結(jié)構(gòu)或功能異常致心臟瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，產(chǎn)生血流循環(huán)障礙，引起進(jìn)行性心功能減退。手術(shù)方法包括心臟瓣膜成形術(shù)（將病變的瓣膜給予修復(fù)）或心臟瓣膜置換術(shù)（將病變的瓣膜替換為由合成材料制成的人工機(jī)械瓣膜或生物組織制成的人工生物瓣膜），不僅可顯著緩解臨床癥狀，改善心功能，更可延長(zhǎng)生命[1]。而冠心病系因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致冠狀動(dòng)脈狹窄、堵塞，發(fā)生心肌供血不足、心肌代謝障礙，引起心絞痛、心肌梗死等臨床癥狀。外科手術(shù)治療在冠心病治療中占據(jù)重要地位。1967年，F(xiàn)avaloro應(yīng)用大隱靜脈行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，開(kāi)辟了再血管化的新紀(jì)元[2]，此手術(shù)方法也是目前冠心病外科手術(shù)治療的基本術(shù)式。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)即應(yīng)用自身血管（如乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈等）在狹窄冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈之間建立旁路，改善心肌供血，緩解癥狀，有效提高患者生活質(zhì)量[3]。心臟瓣膜手術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在臨床已被廣泛應(yīng)用。

心臟瓣膜病患者可能合并冠心病，而冠心病患者亦可因心肌缺血或心肌梗死造成心臟瓣膜病，尤以65歲以上患者多見(jiàn)。心臟瓣膜病合并冠心病患者如應(yīng)用單一手術(shù)治療一種疾病而忽視另一種疾病可導(dǎo)致較同期手術(shù)治療兩種疾病更高的死亡率，故對(duì)于一些心臟瓣膜病合并冠心病患者，同期行心臟瓣膜手術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，能夠有效避免患者施行二次手術(shù)，顯著提高治療效果[4]。

基于此，本研究針對(duì)同期行心臟瓣膜手術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療65歲以上心臟瓣膜病合并冠心病患者的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019 年01 月至2020 年12月的65歲以上心臟瓣膜病合并冠心病患者25例作為研究對(duì)象，手術(shù)前完善心臟彩超明確心臟瓣膜病變情況、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)明確冠狀動(dòng)脈病變情況，同期行心臟瓣膜手術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，其中男14例，女11例，年齡65～78歲，合并癥情況：高血壓10 例，糖尿病6 例，心房顫動(dòng)10 例，肺部感染3例，腎功能不全2例。25例患者在手術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)保持在32%～66%，心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)3例。

1.2 手術(shù)方法 25例患者均在全身麻醉下、經(jīng)胸部正中切口進(jìn)行手術(shù)，獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈備用。經(jīng)主動(dòng)脈和上、下腔靜脈或右心房插管建立體外循環(huán)，經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注心臟停搏液，主動(dòng)脈瓣病變切開(kāi)主動(dòng)脈，經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口直接灌注心臟停搏液。心臟停搏后依冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合、心臟瓣膜成形或置換、冠狀動(dòng)脈近端吻合的順序完成手術(shù)操作[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用表示，手術(shù)前、后計(jì)量資料比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25 例患者經(jīng)手術(shù)后取得良好的臨床療效，心功能明顯改善。其中二尖瓣置換12例，二尖瓣成形3例，主動(dòng)脈瓣置換6例，雙瓣置換4例，同時(shí)進(jìn)行三尖瓣成形11 例，心房顫動(dòng)迷宮消融術(shù)10例，冠狀動(dòng)脈搭橋數(shù)量1～4根，人均2.3根。體外循環(huán)時(shí)間平均117.1±19.6min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均78.5±16.4min，術(shù)中出血量平均996.4±263.8ml，ICU 滯留時(shí)間平均1.8±0.6d，住院時(shí)間平均19.5±3.3d。術(shù)后1例（4%）因出血進(jìn)行二次開(kāi)胸，1例（4%）因腎功能不全進(jìn)行床旁血濾。所有25例患者均順利出院。對(duì)所有25 例患者進(jìn)行隨訪(fǎng)3～12 個(gè)月，隨訪(fǎng)結(jié)果顯示所有25例患者經(jīng)心臟彩超檢查左室射血分?jǐn)?shù)均較手術(shù)前升高（見(jiàn)表1，P＜0.05），未發(fā)現(xiàn)瓣周漏，經(jīng)冠狀動(dòng)脈CTA 檢查橋血管均通暢，未出現(xiàn)心肌缺血癥狀，其中18 例（72%）患者心功能分級(jí)恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級(jí)（見(jiàn)表2，P＜0.05）。

表1 手術(shù)前與手術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)比較

表2 手術(shù)前與手術(shù)后心功能分級(jí)比較

3 討論

我國(guó)老齡化進(jìn)程加快導(dǎo)致心臟瓣膜病變合并冠心病的發(fā)病率升高，有研究證明較為理想的治療方式為心臟瓣膜手術(shù)同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。同期施行心臟瓣膜手術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，糾正心臟血流動(dòng)力學(xué)異常，同時(shí)使缺血的心肌再血管化，促進(jìn)心功能恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。針對(duì)心臟瓣膜病合并冠心病患者同期行心臟瓣膜手術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療，手術(shù)后心功能明顯改善，可將同期手術(shù)作為心臟瓣膜病合并冠心病治療的有效方法在臨床推廣應(yīng)用[6]。與此一致，本研究所有25 例患者經(jīng)同期手術(shù)治療，心功能明顯改善，18 例患者心功能分級(jí)恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級(jí)，占72.0%。心臟瓣膜病和（或）冠心病的發(fā)生發(fā)展容易誘發(fā)心房顫動(dòng)，增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7,8]。本研究有10 例患者合并心房顫動(dòng)，手術(shù)中同期行心房顫動(dòng)迷宮消融術(shù)，增加了手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，針對(duì)心臟瓣膜病合并冠心病患者需及時(shí)手術(shù)治療，對(duì)延緩心功能衰竭、降低病死率、延長(zhǎng)生存期有重要影響。

心臟瓣膜病合并冠心病往往病情較重，尤以65 歲以上患者為甚，手術(shù)前心功能差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。因此，同期施行心臟瓣膜手術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前應(yīng)積極給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等支持治療。其次，同期手術(shù)治療心臟瓣膜病合并冠心病患者，不僅要求恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)異常，同時(shí)還需改善心肌血供，故術(shù)中心肌保護(hù)尤為重要。有研究證明通過(guò)主動(dòng)脈根部或左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口順行灌注含血心臟停搏液，必要時(shí)結(jié)合冠狀靜脈竇逆行灌注或冠狀動(dòng)脈橋灌注等技術(shù)，可達(dá)到滿(mǎn)意的心肌保護(hù)[9]。同時(shí)盡量縮短體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間亦是術(shù)中心肌保護(hù)的關(guān)鍵。陳鑫等[10]報(bào)道，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，嘗試先非體外循環(huán)下完成冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合，再阻斷主動(dòng)脈行心臟瓣膜手術(shù)，亦取得了滿(mǎn)意的效果。另外，年齡≥65 歲的患者常合并其他的內(nèi)科疾病，術(shù)前必須正確評(píng)估心、肺、肝、腎等器官功能狀態(tài)，對(duì)合并有高血壓、糖尿病、肺部感染、肝、腎功能不全等此類(lèi)患者，應(yīng)相對(duì)控制合并癥后再手術(shù)，手術(shù)后還需追蹤各個(gè)器官功能狀態(tài)，對(duì)出現(xiàn)的術(shù)后問(wèn)題及時(shí)處理。對(duì)于低心排出量綜合征患者，如藥物治療效果不佳，應(yīng)早期使用主動(dòng)脈球囊反搏以增加冠狀動(dòng)脈血流，降低心臟后負(fù)荷，減少心肌耗氧量。對(duì)于術(shù)后早期引流量多，大量出血會(huì)導(dǎo)致血壓低、各器官灌注不足，應(yīng)及時(shí)二次開(kāi)胸探查止血。對(duì)于年齡較大的患者，手術(shù)后易出現(xiàn)腎功能不全乃至腎功能衰竭，應(yīng)避免使用腎毒性藥物，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行床旁血濾[11]。本研究術(shù)后因出血進(jìn)行二次開(kāi)胸1例，腎功能不全進(jìn)行床旁血濾1例，共計(jì)發(fā)生率8%，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

心臟瓣膜置換術(shù)中人工瓣膜選擇時(shí)，65 歲以上患者宜使用生物瓣膜，而60歲以下使用機(jī)械瓣膜合理[12]。同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，左乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈是目前常選用的橋血管，由于動(dòng)脈橋比靜脈橋具有明顯的遠(yuǎn)期通暢率，宜將左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，大隱靜脈移植其他狹窄冠狀動(dòng)脈[13]。有研究報(bào)道將心臟瓣膜手術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期施行顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)實(shí)踐卻發(fā)現(xiàn)，同期施行心臟瓣膜手術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)將有效避免二次手術(shù)的損傷，縮短治療時(shí)間，促進(jìn)圍手術(shù)期患者心理、生理功能的恢復(fù)[14]。此類(lèi)患者經(jīng)手術(shù)后一方面需控制冠心病的危險(xiǎn)因素，另一方面需定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值以調(diào)整人工瓣膜的抗凝藥劑量，生物瓣膜置換術(shù)及瓣膜成形術(shù)后需短期抗凝，時(shí)間為3～6 個(gè)月，出血和栓塞發(fā)生率低，而機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需終身抗凝，所以65歲以上患者應(yīng)用生物瓣膜相對(duì)安全[15]。本研究所有25 例患者術(shù)后均給予阿司匹林或氯吡格雷抗栓治療，術(shù)后半年內(nèi)聯(lián)合華法林抗凝治療，如能維持竇性心律則半年后停用華法林，對(duì)合并三尖瓣關(guān)閉不全的病例均一并處理，三尖瓣成形術(shù)后多能達(dá)到滿(mǎn)意效果。

綜上所述，同期行心臟瓣膜手術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療心臟瓣膜病合并冠心病的臨床療效良好，值得在臨床推廣應(yīng)用，針對(duì)65歲以上患者，術(shù)前充分評(píng)估病情和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中加強(qiáng)心肌保護(hù)、縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，可以提高此類(lèi)手術(shù)的成功率。