韓 光

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 胸外科，江蘇 泰州 225300）

食管癌是當(dāng)今最常見的惡性腫瘤之一,雖經(jīng)國(guó)內(nèi)外科研人員的不懈努力,在一些區(qū)域食管癌的發(fā)病率有一定程度的下降，但仍是威脅人類健康最常見的惡性腫瘤之一,手術(shù)是治療食管癌的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。食管癌手術(shù)方式目前最常見的有左進(jìn)胸、右進(jìn)胸、開放三切口、胸腹腔鏡三切口等，近幾年出現(xiàn)的機(jī)器人輔助腔鏡三切口新開展手術(shù)，我院目前尚未開展，在此暫不贅述。本文對(duì)比腔鏡三切口與開放手術(shù)術(shù)中出血、術(shù)后切口疼痛及術(shù)后近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥情況，來(lái)明確該手術(shù)方式的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組 2018年9月至2021年11月于泰州人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州市人民醫(yī)院）食管癌根治術(shù)的患者?；A(chǔ)資料中，以術(shù)前上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查及胸部增強(qiáng)CT結(jié)果來(lái)獲取腫瘤長(zhǎng)度。選取條件：年齡小于75歲；病變?yōu)槭彻苤卸西[狀細(xì)胞癌；術(shù)前分期為Ⅰ～Ⅲa期；腫瘤無(wú)外侵；術(shù)前無(wú)放療、化療、免疫治療等；心肺功能可以耐受手術(shù)者。術(shù)前經(jīng)過(guò)充分評(píng)估條件及征詢患者及家屬意愿分為腔鏡三切口組（腔鏡組）及開放三切口組（開放組）。

在103例中段食管癌患者中，其中3例為年齡≥75 歲患者，6 例為Ⅲb 或Ⅳ期患者，1 例食管腺癌，4例曾行放、化療或免疫治療，3例腫瘤偏長(zhǎng)（＞8cm），3例心肺功能不能耐受手術(shù)者，本次研究納入本80例病例，腔鏡組和開放組各40例，兩組患者性別、年齡資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 適應(yīng)癥及方法

1.2.1 手術(shù)適應(yīng)癥 食管癌分期為Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲa期；年齡小于75歲；病變部位為中段食管癌；腫瘤無(wú)明顯外侵，術(shù)前無(wú)放化療、免疫治療等；心肺功能等能耐受手術(shù)。

1.2.2 操作方法 腔鏡組：（1）左側(cè)臥位體位，胸腔鏡探查食管腫塊并逐段游離食管，鎖扣夾閉并切斷奇靜脈，清掃食管胸段C201-C209 組淋巴結(jié)。（2）腹腔鏡下腹部游離胃周組織，避免損傷胃大彎弓血管保證胃血供，逐步清掃胃周、賁門兩側(cè)等淋巴結(jié)。（3）左頸部胸鎖乳突肌前方4cm切口打開胸廓入口，掏出食管，牽出已裁制好的管狀胃，與頸部食管吻合并以3～8針間斷加強(qiáng)吻合口。（4）置入營(yíng)養(yǎng)管及胃腸減壓管，其中營(yíng)養(yǎng)管末端置入屈氏韌帶下方25cm空腸處，胃腸減壓管末端至胃竇處即可（保證達(dá)到胃腸減壓效果）。開放組：（1）左側(cè)臥位體位，右胸后外側(cè)15cm探查食管腫塊并逐段游離食管，鎖扣夾閉并切斷奇靜脈，清掃食食管胸段C201-C209 組淋巴結(jié)。（2）經(jīng)臍上腹部正中切口10cm進(jìn)腹探查胃是否有粘連，超聲刀游離胃周組織并清掃胃周、腹腔淋巴結(jié)（包括胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）。其余手術(shù)步驟與腔鏡組大致一樣。

1.2.3 指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組術(shù)中數(shù)據(jù)（術(shù)中出血情況、手術(shù)總時(shí)間），術(shù)中淋巴結(jié)清掃情況，手術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS 評(píng)分）：使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。在10分制的標(biāo)尺上根據(jù)程度進(jìn)行自我評(píng)級(jí)，共分為1～10級(jí)，根據(jù)對(duì)應(yīng)數(shù)字可以將疼痛分為不同程度，即0級(jí)為沒(méi)有疼痛，1～3級(jí)為輕度疼痛，4～6級(jí)為中度疼痛，7～10級(jí)為重度疼痛。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)數(shù)據(jù)對(duì)比 腔鏡組較開放組術(shù)中出血量更少、術(shù)后住院時(shí)間更短（P＜0.05），胸腔淋巴結(jié)數(shù)腔鏡組更少，而兩組手術(shù)操作時(shí)間、總淋巴結(jié)數(shù)兩組差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

組別腔鏡組開放組t P n 40 40手術(shù)操作時(shí)間t/min 287.8±14.3 275.4±22.1 0.924 0.305術(shù)中出血量V/mL 147.3±16.5 177.5±26.7-7.87 0.000術(shù)后住院時(shí)間t/d 13.4±1.3 16±2.4-9.768 0.000總淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個(gè)數(shù)43.4±2.4 36.5±4.6 7.674 0.149腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個(gè)數(shù)22.1±2.3 18.3±4.7 8.437 0.334胸腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個(gè)數(shù)21.3±2.4 18.2±4.6-7.598 0.045

2.2 疼痛對(duì)比 腔鏡組較開放組前10天具有更輕的疼痛表現(xiàn)（P＜0.05），兩組疼痛表現(xiàn)均有遞減，后四天兩組疼痛表現(xiàn)差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表2。

表2 疼痛數(shù)據(jù)對(duì)比

表2 疼痛數(shù)據(jù)對(duì)比

組別腔鏡組開放組t P 組別腔鏡組開放組t P n 40 40 n 40 40術(shù)后第1天3.93±0.91 9.32±0.56-27.134 0.015第8天1.32±0.91 4.81±0.68-17.334 0.001第2天3.91±0.58 7.43±0.82-19.592 0.008第9天1.14±0.76 4.53±0.58-18.900 0.012第3天2.23±0.48 7.32±0.73-32.958 0.004第10天1.01±0.76 3.21±0.46-13.492 0.021第4天2.02±0.19 7.22±0.62-44.429 0.000第11天0.84±0.71 1.60±0.96-3.731 0.057第5天2.24±0.39 7.11±0.66-36.493 0.014第12天0.81±0.70 0.92±0.80-0.510 0.718第6天1.81±0.46 6.42±0.51-37.013 0.002第13天0.77±0.67 0.58±0.57 1.440 0.699第7天1.62±0.61 5.81±0.34-32.952 0.002第14天0.60±0.56 0.40±0.36 1.458 0.398

2.3 手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥對(duì)比 腔鏡組較開放組有較低的術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.05），腔鏡組較開放組更少發(fā)生術(shù)后吻合口瘺，而兩組其他并發(fā)癥（乳糜胸、吻合口出血、心律失常、聲帶麻痹等）均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表3。

表3 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥對(duì)比

3 討論

食道癌是世界上每年第七大最常見的癌癥，而切除術(shù)是食管癌治療的重要組成部分。手術(shù)方法多種多樣，包括開放式、微創(chuàng)(胸腔鏡和腹腔鏡)甚至機(jī)器人輔助技術(shù)[2]。開腹經(jīng)胸食管切除術(shù)是傳統(tǒng)的主要手術(shù)方式，是一種復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率分別接近50%和5%；而開放式食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，風(fēng)險(xiǎn)較大，一直是歷史性難題，這也使得一部分患者（比如基礎(chǔ)疾病多、高齡、心肺功能差等患者）失去手術(shù)機(jī)會(huì)[3,4]。對(duì)于食管癌患者而言，除了面對(duì)可能的手術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生及生存期較短外，也有可能面對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷及切口疼痛，從而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)開放式三切口食管癌手術(shù)切口大，且多伴有斷一根肋骨的情況，創(chuàng)面較大；術(shù)后疼痛應(yīng)激明顯，影響咳嗽咳痰、睡眠等，進(jìn)一步可能導(dǎo)致肺部感染、肺不張等術(shù)后并發(fā)癥，所以減輕疼痛至關(guān)重要[5,6]。而追根溯源，肋骨骨折、肋間神經(jīng)痛是重要因素；相對(duì)而言腹部切口對(duì)患者疼痛等影響相對(duì)而言影響較小。

如今，經(jīng)過(guò)前人的累積經(jīng)驗(yàn)、不斷實(shí)踐腔鏡食管癌手術(shù)，其技術(shù)日漸成熟，成為了新的主流。隨著創(chuàng)面小、術(shù)后疼痛的減輕，腔鏡食管癌手術(shù)術(shù)后患者的生活質(zhì)量、術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況明顯減少[7,8]。本次研究表明腔鏡組術(shù)后疼痛明顯減弱，有利于促進(jìn)術(shù)后加強(qiáng)早期咳嗽咳痰，避免肺部并發(fā)癥發(fā)生，從而縮短住院時(shí)長(zhǎng)。然而手術(shù)后并發(fā)癥還有吻合口瘺的情況，術(shù)后早期尤其應(yīng)該關(guān)注，食管癌手術(shù)的關(guān)鍵就在于是否出現(xiàn)吻合口瘺，在微創(chuàng)未出現(xiàn)之前我國(guó)的吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，主要是因?yàn)榛颊咦陨硪蛩亍⑹中g(shù)方式選擇以及圍手術(shù)期管理等多方面因素[9,10]；本研究由于數(shù)據(jù)有限，腔鏡組和開放組未能體現(xiàn)出差異，但數(shù)據(jù)顯示微創(chuàng)仍具有微弱優(yōu)勢(shì)，而要產(chǎn)生差異，還需要更多樣本量的補(bǔ)充說(shuō)明。

淋巴結(jié)清掃是否完整全面一直被視為是否根治的主要因素，而淋巴結(jié)的病理結(jié)果也直接影響食管癌術(shù)后患者的生存及預(yù)后[11,12]。本研究表明，腔鏡組及開放組淋巴結(jié)清掃并無(wú)明顯差異，而對(duì)于術(shù)后聲帶麻痹兩者無(wú)差異明顯。有研究顯示，腔鏡技術(shù)可以獲得更清晰的術(shù)野，尤其3D腔鏡技術(shù)，能夠清晰的顯露左右喉返神經(jīng)位置，從而減少對(duì)神經(jīng)的損傷，降低術(shù)后聲帶麻痹風(fēng)險(xiǎn)[12]。又有研究表明，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)較開放手術(shù)術(shù)后心律失常、吻合口瘺、聲帶麻痹等發(fā)生率并未明顯減少，但呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，隨著腔鏡手術(shù)操作技術(shù)的不斷成熟，該手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)會(huì)更加明顯[13]。

總而言之，胸腹腔鏡食管切除術(shù)術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率低，吻合口漏發(fā)生率較低，腔鏡組食管切除術(shù)患者的近期生活質(zhì)量?jī)?yōu)于開放組手術(shù)患者。雖然腔鏡食管手術(shù)比開放手術(shù)有優(yōu)勢(shì)，但目前的數(shù)據(jù)有限，對(duì)于包括吻合口瘺在內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥，腔鏡組和開放組之間的對(duì)比并沒(méi)有找到明顯差異，本研究無(wú)法提供明確定論。未來(lái)的研究應(yīng)該會(huì)設(shè)計(jì)良好的前瞻性匹配研究，具有足夠的樣本量和術(shù)后隨訪量，以評(píng)估食管癌手術(shù)后的中后期情況，包括風(fēng)險(xiǎn)的確定。