何美萍，高金龍，徐月，張楨

重慶市中醫(yī)院肛腸科 重慶 400021

骶前囊腫是位于骶尾骨與直腸之間的囊性或囊實性腫塊，大部分為良性。骶前囊腫臨床上較為少見，目前認為其起源與胚胎發(fā)育異常有關(guān)[1]，具體發(fā)病率未見相關(guān)文獻報道[2]，多見于中青年女性，男女發(fā)病比例約為1∶3[3]。骶前囊腫位置較深，周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，與骶尾骨筋膜、直腸及肛門括約肌等盆腔器官組織關(guān)系密切。50%的骶前囊腫患者早期無明顯癥狀[4]，不易被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)囊腫增大到一定程度時，會出現(xiàn)局部壓迫癥狀；當(dāng)合并感染時，疼痛明顯。

骶前囊腫的治療以手術(shù)切除為主，手術(shù)的關(guān)鍵是完整切除囊壁[5]，難度系數(shù)較高。如果不徹底切除囊壁，可能會導(dǎo)致術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)或骶尾部形成難以愈合的竇道，給患者帶來沉重的身體和經(jīng)濟負擔(dān)[6-7]。骶前囊腫的手術(shù)入路包括經(jīng)會陰、經(jīng)腹部、經(jīng)腹會陰聯(lián)合入路這三種，目前尚無統(tǒng)一的手術(shù)入路，不同的手術(shù)入路各有優(yōu)缺點[8-9]。手術(shù)入路不當(dāng)會導(dǎo)致手術(shù)操作空間不足，是造成囊壁殘留的主要原因[8]。我科采用經(jīng)骶尾旁縱行切口入路治療1例骶前囊腫繼發(fā)感染的患者，療效滿意，隨訪1年無復(fù)發(fā)。現(xiàn)將病例診治過程報告如下，以期為臨床診療提供參考。

1 臨床資料

1.1 病史簡介

患者女性，49歲，因“檢出盆腔包塊5年，肛周疼痛半年”入院?；颊咦栽V5年前因“剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠”于浙江臺州某醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)“卵巢后方囊腫”，建議定期復(fù)查，未予處理。幾年來患者定期復(fù)查，無特殊不適，囊腫未見明顯增大。2019年10月患者于重慶合江縣某醫(yī)院復(fù)查婦科彩超，提示右側(cè)附件囊性團塊，大小約8.2 cm×7.3 cm，考慮“巧克力囊腫”，未予處理。2020年3月患者于瀘州市某醫(yī)院再次復(fù)查婦科彩超，提示“巧克力囊腫”，大小約10.6 cm×7.6 cm，仍未予處理。其后半個月內(nèi)患者自覺包塊增大，伴骶尾部墜脹感，遂于浙江臺州某醫(yī)院查盆腔MRI，提示盆腔右側(cè)巨大占位，考慮附件來源，囊腺瘤可能，巧克力囊腫待排。遂行陰道彩超引導(dǎo)下陰道后壁囊性包塊穿刺沖洗+抽液術(shù)，抽出淡褐色粘稠液體約180 mL，未予其他處理。半年前患者因久坐后出現(xiàn)肛周腫痛，程度較重，呈持續(xù)性，遂于重慶某三甲醫(yī)院復(fù)查婦科彩超，提示子宮后下方囊性占位（來源于腹膜后待排），大小約14 cm×10 cm×8.8 cm，該院普外科考慮“肛周膿腫”，行肛周膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后切口未完全閉合?；颊邽閷で筮M一步診治，于2021年1月5日至我院門診就診，門診擬“骶前囊腫”收入院。

既往史：5年前因“剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠”于浙江臺州某醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)（具體不詳），否認其余特殊病史。家族史無特殊。

1.2 體格檢查

生命體征平穩(wěn)，心、肺查體未見異常。右后側(cè)肛周可見既往手術(shù)瘢痕，肛門后側(cè)臀溝距肛門約4 cm處可見大小0.3 cm×0.3 cm的未完全閉合瘺口，無溢膿，直鉗可探入3 cm，觸之有壓痛。直腸指診未觸及直腸右壁包塊，肛直腸環(huán)未見纖維化。

1.3 實驗室檢查

完善三大常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、生化全套、凝血四項、感染性疾病四項檢查，其中尿常規(guī)提示白細胞3+（酯酶法），白細胞（鏡檢）1～3/HP，其余均未見明顯異常。

1.4 影像學(xué)檢查

盆腔增強MRI：直腸下段右側(cè)及肛周右側(cè)局部結(jié)構(gòu)不清，可見一長條狀信號影，邊界清楚，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號（圖1）。考慮直腸下段右側(cè)及肛周右側(cè)膿腫形成可能，其他待排，隨診。

圖1 術(shù)前MRI所見（箭頭指示囊腫位置）

1.5 初步診斷

中醫(yī)診斷：銳疽。證型：濕熱下注。西醫(yī)診斷：骶前囊腫。

2 治療經(jīng)過

2.1 手術(shù)相關(guān)處理

患者硬脊膜外腔阻滯麻醉滿意后，取俯臥折刀位，寬膠帶牽開臀部，消毒術(shù)野及鋪巾。術(shù)中探查見肛門后側(cè)臀溝距肛門約4 cm處有0.3 cm的未閉合瘺口，探針探入后沿直腸右壁向腹側(cè)走行，探入約8 cm。自竇道向囊內(nèi)注入亞甲藍稀釋染色液，沿瘺口兩側(cè)切開皮膚后以“8”字縫合關(guān)閉瘺口，以利于牽引。沿囊壁游離、剝除囊腫，至囊腫明顯走向直腸右側(cè)后，于骶尾骨外緣作弧形切口（開口向右側(cè)），逐層切開皮膚、皮下脂肪，并于切口下繼續(xù)游離囊壁，盡可能采取鈍性+銳性結(jié)合的分離方法，切除所有囊壁。在游離過程中，助手用示指于直腸內(nèi)作引導(dǎo)，以保護直腸壁，同時可壓迫、抬舉囊腫以助暴露和分離。術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫與末節(jié)尾骨相連，遂切除尾骨，尾骨大小約4.5 cm×2.5 cm×1 cm。全程使用電刀減少出血，保持創(chuàng)面干潔，但接近腸壁及肛直腸環(huán)處應(yīng)改用組織剪分離，減少熱損傷。術(shù)后稀碘伏反復(fù)沖洗切口，切口右下方戳孔置入負壓引流管并固定，分層、間斷縫合以關(guān)閉創(chuàng)面。手術(shù)用時約4 h，術(shù)中出血量約10 mL，手術(shù)完整切除囊腫，未損傷直腸壁，術(shù)程順利。標(biāo)本送病理檢查。

2.2 術(shù)后處理及預(yù)后

術(shù)后臥床制動，留置導(dǎo)尿管，禁食禁飲6 h后予流質(zhì)飲食，控制排糞24 h；24 h后逐漸恢復(fù)清淡飲食，鼓勵患者適當(dāng)下床活動，囑患者避免牽拉、擠壓、摩擦術(shù)區(qū)和引流管；予以常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛、補液及肛門局部換藥等治療。

病理結(jié)果回報：（骶前）送檢為脂肪及肌肉組織，被覆鱗狀上皮，局部血管擴張充血伴較多炎癥細胞浸潤。

術(shù)后第5天骶尾部引流量少于10 mL，術(shù)后第7天拔除引流管，術(shù)后第10天出院?；颊叱鲈汉竺堪肽陱?fù)診1次，切口Ⅰ期愈合（圖2）?，F(xiàn)已隨訪1年，無復(fù)發(fā)征象，無手術(shù)并發(fā)癥。

圖2 術(shù)后切口Ⅰ期愈合

3 討論

目前臨床上對骶前囊腫的認識不足，常將其與肛周膿腫、卵巢巧克力囊腫等疾病混淆，漏診率和誤診率較高。特別是繼發(fā)感染后，骶前囊腫極易被誤診為肛周膿腫，切開引流后創(chuàng)面遷延不愈。骶前囊腫一經(jīng)確診，無論良、惡性，除有手術(shù)絕對禁忌證外，均應(yīng)及早切除[10]。手術(shù)應(yīng)根據(jù)囊腫的部位、大小和性質(zhì)確定最佳的手術(shù)入路，手術(shù)操作者應(yīng)具有徹底切除囊壁的理念和手術(shù)技巧，否則很可能導(dǎo)致本就切除困難的骶前囊腫被姑息處理，甚至損傷直腸、肛門括約肌和重要的血管、神經(jīng)等，造成腸瘺，肛門失禁，大出血，性功能及排尿功能障礙等嚴重并發(fā)癥。

本例患者盆腔增強MRI提示患者囊腫體積偏小，囊腫上極低于S3水平，且囊腔于直腸下段包繞直腸右側(cè)，故本次手術(shù)切口設(shè)計為肛門后骶尾骨旁（右側(cè)）縱行切口，切口略呈弧形、開口向右側(cè)，可以較好避開骶骨、肛尾韌帶和臀肌，距離陰部管的起始區(qū)域也有一定距離，并且切口可以延長，如出現(xiàn)囊腫波及范圍廣、超過S3水平，可以向上延長切口以利于暴露。同時，右側(cè)骶尾骨旁弧形切口可以較好顯露右側(cè)囊腔且無需橫斷肛尾韌帶，較好保護患者正常盆底功能。術(shù)后該患者療效較好，現(xiàn)隨訪1年無復(fù)發(fā)，無手術(shù)并發(fā)癥。

通過成功地實施本例骶前囊腫根治性手術(shù)，筆者團隊在骶前囊腫選擇麻醉方式、設(shè)計手術(shù)入路及手術(shù)操作方面積累了一定的經(jīng)驗，總結(jié)如下：（1）大多數(shù)情況下，游離囊壁時需將其從直腸壁剝離，但因直腸壁的感覺傳入神經(jīng)包括交感和副交感神經(jīng)，其中交感神經(jīng)由腰內(nèi)臟神經(jīng)和交感干骶部分支組成，因此椎管內(nèi)麻醉（持續(xù)硬膜外麻醉、腰麻等）可能會達不到手術(shù)要求，建議全身麻醉，確保手術(shù)順利進行。（2）因骶骨總體呈現(xiàn)倒三角形，其側(cè)緣向上與坐骨支、坐骨棘形成“∩”形的狹小空間，經(jīng)骶尾旁入路術(shù)野有限。筆者團隊認為，如果骶前腫瘤上極超過S3椎體中線，則通過骶尾旁入路難以完整切除腫瘤。（3）術(shù)中需小心分離囊壁，注意輕柔操作。①要確保直腸壁完整。分離直腸側(cè)囊壁時，示指應(yīng)在肛管直腸內(nèi)作引導(dǎo)，以低頻電刀、組織剪進行鈍銳結(jié)合的分離，絕對避免暴力操作；同時，應(yīng)避免長時間在直腸后壁使用電刀，以防造成熱損傷和遲發(fā)性穿孔。②切口要避開陰部管、坐骨神經(jīng)、直腸中上段后側(cè)壁的輸尿管、骼內(nèi)動脈等。骶前無法直視處，不可使用硬質(zhì)拉鉤用力牽拉，避免出現(xiàn)骶前靜脈叢破裂出血。另外，應(yīng)盡可能保護支配附近皮膚和皮下組織的骶叢細小分支。③盡可能地保證肌肉的完整性，采用牽拉肌肉的方式顯露病變組織，以避免切斷肌肉。（4）骶尾部筋膜可能是骶前囊腫的起源點，殘留的筋膜可能會導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。因此術(shù)中應(yīng)徹底切除骶前囊腫囊壁及與其關(guān)系密切的骶尾部筋膜[6,11]。（5）因尾骨與骶尾部筋膜關(guān)系密切，為確保骶尾部筋膜徹底切除，術(shù)中應(yīng)用電刀沿骨間軟組織連接處完全切除尾骨；不建議采用咬骨鉗咬除尾骨，該方法容易引起骨刺，使創(chuàng)面長期不愈合，導(dǎo)致術(shù)后久坐疼痛，影響患者生活質(zhì)量。此外，切除尾骨后，可將創(chuàng)面兩側(cè)原尾骨附著的韌帶組織加以拉攏、縫合，包裹骶尾關(guān)節(jié)面，避免局部形成小型空腔，術(shù)后久坐摩擦有形成囊腫的可能。（6）手術(shù)嚴格無菌操作，創(chuàng)面封閉后，切口置負壓引流管持續(xù)引流，術(shù)后正確、足量地使用抗生素。

本例患者有5年病史，曾在多家醫(yī)院就診，先后被誤診為巧克力囊腫及肛周膿腫。在臨床上為避免骶前囊腫誤診，應(yīng)注意以下幾點：（1）詳細詢問病史及仔細查體。應(yīng)特別注意反復(fù)發(fā)作，且多次手術(shù)創(chuàng)面遷延不愈者。另外，部分骶前囊腫患者肛門后中線皮膚可見凹陷、褶皺；直腸指診或雙合診可以觸及直腸后外壓性囊性腫物，活動度差，無明顯觸痛。（2）對發(fā)生于骶前的感染，應(yīng)在術(shù)前完善盆腔MRI或CT，2021年的《骶前囊腫規(guī)范化診療中國專家共識》[2]推薦術(shù)前完善盆腔MRI。（3）對于肛周膿腫，如果術(shù)中切開引流后的引流液中有豆腐渣物及毛發(fā)骨骼樣組織，應(yīng)該考慮誤診的可能性，如有囊壁組織，術(shù)中應(yīng)完整切除，如果太復(fù)雜不能完全切除的，可采取電灼、無水酒精破壞囊壁等方法，避免二次手術(shù)。在明確診斷的基礎(chǔ)上，術(shù)者應(yīng)充分掌握骶前囊腫的解剖特點，具備嫻熟的外科操作技巧，能夠根據(jù)骶前囊腫周圍的解剖關(guān)系和囊腫的位置、大小，選擇合適的手術(shù)入路，術(shù)中謹慎操作，以提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。