江堅(jiān)青 晏子友

摘要：慢性腎臟病有諸多并發(fā)癥，而心臟損害并發(fā)癥為其最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病心臟損害與毒素相關(guān)危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。慢性腎臟病體內(nèi)蓄積的毒素對(duì)機(jī)體造成的影響與中醫(yī)濁毒臨床表現(xiàn)極為相似，故認(rèn)為濁毒在慢性腎臟病心臟損害發(fā)病中擔(dān)任重要作用。通過從對(duì)濁毒的認(rèn)識(shí)、濁毒與慢性腎臟病心臟損害病機(jī)、濁毒與慢性腎臟病心臟損害的關(guān)系，基于“濁毒”理論對(duì)慢性腎臟病心臟損害的防治等方面進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：濁毒;慢性腎臟病心臟損害;發(fā)病機(jī)制

中圖分類號(hào)：R692?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）01-0013-03

近年來各項(xiàng)流行病學(xué)研究表明慢性腎臟病的患病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)[1-2]。慢性腎臟病常伴心臟損害，心臟損害是慢性腎臟病患者的首要死亡原因[3]慢性腎臟病合并心血管主要表現(xiàn)為心力衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病、心室肥厚、周圍血管疾病和腦卒中等[4]如何預(yù)防慢性腎臟病心臟損害尤為重要，慢性腎臟病心臟損害的原因有很多，筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病體內(nèi)蓄積的毒素分子對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響與中醫(yī)濁毒臨床表現(xiàn)極為相似，故認(rèn)為濁毒在慢性腎臟病心臟損害發(fā)病中可能扮演重要角色。

1 對(duì)濁毒的認(rèn)識(shí)

廣義的“濁毒”的認(rèn)識(shí)，“濁”是水谷精微中稠厚部分和排泄的污濁之物，《素問.陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“清氣在上，則生飧泄;濁氣在上，則生脹”，提出水谷精微的清氣宜升，以濡養(yǎng)全身，濁氣宜降，宜排出體外。“毒”在古代被引申為毒物，毒害等，根據(jù)毒邪的來源可分為外感之毒、內(nèi)生之毒，內(nèi)生之毒相對(duì)于內(nèi)濁而言為峻，即毒為濁之盛極，濁為毒之平，內(nèi)生之毒是指人體正虛，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)正常代謝不能正常排出或及時(shí)排出，蘊(yùn)結(jié)日久，久之為毒，稱為內(nèi)生之毒。李鈿貴[5]在慢性胃炎治療中首創(chuàng)“濁毒”理論，濁毒是指源于多種原因引起臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行異常，機(jī)體內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物未能及時(shí)正常地排出體外，在體內(nèi)積聚而化生的病理產(chǎn)物，同時(shí)也指一種能對(duì)人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽(yáng)均產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷的致病因素，若腎臟虧虛，濁毒內(nèi)停，滯留腎臟必然損害腎臟，心腎不交，進(jìn)一步損害心臟，最終心腎兩衰。

2 濁毒與慢性腎臟病心臟損害的病機(jī)

中醫(yī)古籍中無“慢性腎臟病心臟損害”這一名稱，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)“水腫”“關(guān)格”“胸痹”“心悸”等范疇，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于慢性腎臟病心臟損害的病機(jī)大體相同，如潘氏等[6]認(rèn)為慢性腎臟病3期患者心臟損害已較普遍，而且陰陽(yáng)兩虛證的心臟損害相對(duì)于其他證型更嚴(yán)重，兼夾實(shí)邪可進(jìn)一步加重心臟損害程度。吳國(guó)偉等[7]認(rèn)為慢性腎臟病并發(fā)心血管疾病的病機(jī)為正虛邪實(shí)，正虛以腎虛為為基礎(chǔ)，邪實(shí)以濕、毒、瘀為關(guān)鍵。水、濕、痰、瘀蓄積體內(nèi)，日久不化則為毒，水、濕、痰、瘀、毒并稱為濁毒。有研究表明慢性腎臟病心臟損害病機(jī)為正虛邪伏，邪伏即濁毒內(nèi)伏為主，正虛主要以心腎脾虛為主，邪伏主要指水、濕、痰、瘀、毒等病理因素。腎虛包括腎氣虛，腎陰虛，腎陽(yáng)虛。腎為水臟，腎主液蒸騰氣化失衡，致水液停聚，上犯于心出現(xiàn)胸悶喘咳;腎為一身元陰元陽(yáng)，若腎陽(yáng)虛，不能溫煦心陽(yáng)致心陽(yáng)虛，心陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)血液易致瘀;腎陰虛不能滋養(yǎng)心陰致陰虛生內(nèi)熱，煎灼津液為瘀，腎虛致心氣虛，心氣虛不能鼓動(dòng)血脈為瘀，如《醫(yī)林改錯(cuò)》所謂：元?dú)饧忍摚夭贿_(dá)于血管，血管無氣停留為瘀。瘀血也是導(dǎo)致慢性腎臟病患者心肌肥厚、心房心室擴(kuò)大的最主要致病因素[8]。水濕同源，水濕煉津?yàn)樘?，水濕痰易阻滯氣機(jī)為瘀，所謂《景岳全書.痰飲》：痰涎皆本氣血，若化失其正，則臟腑、津液敗而血?dú)獬商迪?，痰瘀互結(jié)?！堆C論》云：“其血既病則亦累及水”，又曰：“血不利則為水”血病及水，水病及血。蒲曉東等[9]認(rèn)為腎主泄?jié)崾侵改I臟具有將體內(nèi)濁邪毒物排出體外的功能。機(jī)體要維持正常的新陳代謝就必須依靠腎的泄?jié)峁δ埽缒I失泄?jié)?、積蓄日久就會(huì)形成濁毒內(nèi)停的局面，進(jìn)而對(duì)心臟造成損害。有研究表明慢性腎臟病潴留的高血磷、氧化應(yīng)激產(chǎn)物、糖基化終末產(chǎn)物等毒性物質(zhì)的潴留會(huì)導(dǎo)致心臟損害[10]。

3 濁毒與慢性腎臟病心臟損害的關(guān)系

慢性腎臟病心臟損害主要包括心力衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病、心室肥厚、周圍血管疾病和腦卒中等，研究表明這些心臟損害的發(fā)生與慢性腎臟病患者蓄積的毒素關(guān)系密切，慢性腎臟病患者最后往往伴有心力衰竭，硫酸吲哚酚是慢性腎臟病患者體內(nèi)蓄積的毒素分子，隨腎臟分泌排泄功能下降而逐漸升高，越來越多的臨床研究已經(jīng)證實(shí)了硫酸吲哚酚對(duì)慢性腎臟病患者心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展有促進(jìn)作用。硫酸吲哚酚有促進(jìn)炎癥反應(yīng)、心肌細(xì)胞纖維化及肥大的作用[11]，這表明硫酸吲哚酚會(huì)影響慢性腎臟病患者心臟結(jié)構(gòu)的重塑。冠狀動(dòng)脈硬化是多種因素參與形成的，研究表明慢性腎臟病毒素分子胱抑素C能夠促進(jìn)中性粒細(xì)胞的吞噬作用和趨化功能，參與細(xì)胞遷移、炎癥反應(yīng)等過程，參與血管壁基質(zhì)重構(gòu)，促進(jìn)血管鈣化[12]，這說明慢性腎臟病體內(nèi)毒素分子促進(jìn)冠狀動(dòng)脈硬化形成過程;心室肥厚是常見慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥，炎癥與氧化應(yīng)激及毒素分子可導(dǎo)致Klotho甲基化，Klotho降低會(huì)破壞FGF23信號(hào)表達(dá)FGF23代償性增多，通過FGF受體依賴的心臟γ-鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶活化T細(xì)胞核因子信號(hào)，啟動(dòng)促肥大基因程序，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞肥大[13]以上表明心臟損害與毒素分子、炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，發(fā)病過程為慢性腎臟病→毒素蓄積→心臟損害，中醫(yī)腎臟虧虛，濁毒內(nèi)停，滯留體內(nèi)損害腎臟，心腎密切相關(guān)，心腎不交，最后損害心臟，致病過程可概括為腎臟虧虛→濁毒內(nèi)停損→害心臟，兩者發(fā)病過程極為類似，慢性腎臟病患者體內(nèi)蓄積毒素，并處以高炎癥狀態(tài)，以濁毒的全身彌漫性的特點(diǎn)極為相似，如何預(yù)防慢性腎臟病心臟損害成為公共衛(wèi)生問題，西醫(yī)對(duì)于慢性腎臟病心臟損害的治療多采取對(duì)癥治療不能從根本上解決，中醫(yī)治療從根本上出發(fā)，往往能取得不錯(cuò)的療效。

4 基于濁毒對(duì)慢性腎臟病心臟損害的防治

慢性腎臟病心臟損害的病機(jī)虛實(shí)夾雜，病機(jī)應(yīng)為正虛邪伏，重視補(bǔ)虛泄?jié)峄钛ㄔ诼阅I臟病心臟損害的應(yīng)用。王鵬飛等[14]認(rèn)為益腎活血降濁法為指導(dǎo)原則可改善腎功能相關(guān)指標(biāo)及保護(hù)心血管功能。慢性腎臟病心臟損害病機(jī)復(fù)雜，應(yīng)遵守標(biāo)本兼顧的原則，不可一味的補(bǔ)益，恐閉門留寇，不可一味的祛邪，恐傷正氣，使正氣更虛，臨床上應(yīng)辨標(biāo)本，審虛實(shí)，辨病與辨證相結(jié)合治療。

4.1 扶正補(bǔ)虛 “正氣存內(nèi)、邪不可干”，正虛是發(fā)生慢性腎臟病心臟損害的始動(dòng)因素，慢性腎臟病心臟損害以心脾腎虛為主，扶正當(dāng)以扶助心脾腎，《素問·臟氣法時(shí)論》 曰：“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出憎風(fēng)，虛則胸中痛，大腹小腹痛，清厥意不樂?！睆?qiáng)調(diào)了腎虛在人體發(fā)病的重要地位，提示腎虛是慢性腎臟病心臟損害的基本病機(jī)，當(dāng)以扶腎為主兼心脾，如黃芪具有補(bǔ)氣健脾、升陽(yáng)舉陷、益衛(wèi)顧表、利水消腫、托毒生肌等功效，王明娟等[15]發(fā)現(xiàn)黃芪多糖對(duì)ADR誘導(dǎo)的腎小球足細(xì)胞損傷具有保護(hù)作用。張?zhí)m等[16]認(rèn)為黃芪三萜皂苷對(duì)CVB3誘導(dǎo)的心肌組織纖維化具有顯著地抑制作用。

4.2 祛除濁毒 “邪之所湊，其氣必虛”慢性腎臟病心臟損害病理因素為水、濕、痰、瘀、毒，既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，祛除濁邪，邪去正自安，如大黃具有瀉下通腑的作用、利濕泄?jié)岬墓π?，崔勤濤等[17]發(fā)現(xiàn)大黃素可緩解心肌缺血再灌注損傷損傷，其作用機(jī)制與Nrf2/ARE/HO-1信號(hào)通路的激活有關(guān)。涂袆珺等[18]發(fā)現(xiàn)大黃能有效地降低大鼠代謝毒素水平、提高腎小球?yàn)V過功能、增強(qiáng)代謝物的排出。

5 小結(jié)

通過結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)、中醫(yī)古籍、現(xiàn)代研究，認(rèn)為濁毒與慢性腎臟病心臟損害關(guān)系密切，認(rèn)為慢性腎臟病心臟損害的病機(jī)為正虛邪伏，正虛以心脾腎虛為主，邪伏以水、濕、痰、瘀、毒為主，邪伏即為濁毒，慢性腎臟病體內(nèi)蓄積的毒素對(duì)機(jī)體造成的影響與中醫(yī)濁毒臨床表現(xiàn)極為相似，進(jìn)一步了解慢性腎臟病心臟損害的發(fā)病機(jī)理，從扶正祛濁的角度探討慢性腎臟病心臟損害的治療，探討濁毒對(duì)于慢性腎臟心臟損害的影響，一方面為其治療提供新思路，也豐富了腎臟病理論，但就目前的研究而言，尚不能充分的證明此假說，希望未來的研究能證實(shí)濁毒與慢性腎臟病心臟損害的相關(guān)性。

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（收稿日期：2021-09-24）