劉超 程曉昱

摘要：程曉昱教授辨治冠心病合并失眠癥臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。程老師認(rèn)為其病與郁、痰、瘀、虛有密切關(guān)系，提出了冠心病合并失眠“一本三因”的病因病機(jī)觀點(diǎn)，即心脾兩虛為“本”，肝郁、痰飲、瘀血為“因”。治療以疏肝解郁為先導(dǎo)，以祛痰通脈、活血化瘀為主線，以健脾益氣、寧心安神為根本。自擬宣痹安神方以達(dá)到扶正祛邪，標(biāo)本兼顧之用。

關(guān)鍵詞：冠心病;失眠癥;郁痰瘀虛;程曉昱

中圖分類號：R256.23?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）01-0002-03

導(dǎo)師程曉昱教授深耕臨床30余年、為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、安徽省名中醫(yī)、全國首屆杰出女中醫(yī)、全國優(yōu)秀中醫(yī)人才，安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才培養(yǎng)對象，新安醫(yī)學(xué)程氏內(nèi)科第九代傳人。程老師將古代大家理論與自身實(shí)踐相結(jié)合，運(yùn)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法治療冠心病合并失眠癥，積攢了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）是指冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管變窄或阻塞，或（和）冠狀動脈痙攣引發(fā)心肌細(xì)胞缺血、缺氧或壞死所致的心臟疾患[1]。據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》顯示，我國目前CHD 患者1100 萬人，且其患病率處于逐年上升趨勢，死亡率位居世界前列[2]。失眠是一種典型的睡眠障礙，其具體表現(xiàn)為難以入眠、入眠后多夢、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、睡眠質(zhì)量下降等，同時還伴有白天瞌睡、精力下降（精神難以集中）等癥狀[3]。

1 病因病機(jī)

根據(jù)冠心病的臨床癥狀應(yīng)歸屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”這一范疇，胸痹的癥狀描述最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》。《素問·臟氣法時論》說：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！痹摬〔∫蚨嗯c寒邪、飲食、情志、年齡等相關(guān)。病機(jī)為心脈痹阻，本虛標(biāo)實(shí)，其總綱為陽微陰弦[4]。失眠癥則屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，由心神失養(yǎng)或心神不安導(dǎo)致?！秲?nèi)經(jīng)》中不寐稱之為“不得臥”“目不瞑”，認(rèn)為是邪氣潛伏臟腑，衛(wèi)氣行于陽而不入陰所致。本病的發(fā)生多與飲食、情志、勞累、久病體質(zhì)虛等有關(guān);總屬陽盛而陰衰，陰陽失和[5]。

多年以來，程老師對于冠心病合并失眠癥的病因病機(jī)進(jìn)行較深入的研究，根據(jù)其發(fā)病、證候、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后等特點(diǎn)，認(rèn)為二者雖屬相異的疾病，但是其病因相關(guān)聯(lián)，病機(jī)上歸納特點(diǎn)為“一本三因”，即心脾兩虛為本，肝郁氣滯，痰飲內(nèi)潛，瘀血久停為因。

1.1 肝郁氣滯是發(fā)病的基礎(chǔ) 肝條暢氣機(jī)具有通達(dá)情志之用，是人體氣機(jī)調(diào)節(jié)的重要器官。明代《薛氏醫(yī)案·求臟篇》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！薄堆C論》所謂：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”。若情志不暢，郁怒易傷及肝臟，肝失其疏泄，氣血津液分布失常，從而產(chǎn)生瘀血、痰濁等病理之物，若壅阻心臟血管，則心脈痹阻，發(fā)為胸痹心痛。若肝氣郁遏，日久化火，陽亢難入于陰;又或是肝郁化火變重，火熱灼陰損氣，由實(shí)而轉(zhuǎn)為虛，陰虛不能納受陽，則發(fā)為不寐。

肝臟藏其魂，肝氣郁，則易擾及肝魂，魂受擾則難寐多夢;據(jù)五行相生之理，肝屬木，心屬火，火為木所生，心為肝之子臟，母受病易殃及子，肝之病易犯心則心病，肝失其調(diào)達(dá)則氣滯，氣滯心胸或氣滯血瘀阻遏胸中，皆可致心痛。

1.2 痰瘀互結(jié)是病程纏綿的關(guān)鍵 痰、瘀二者在疾病中既有所區(qū)別，又相互關(guān)聯(lián)?！端貑枴け哉撈分杏性疲骸靶谋酝凑?，亦有頑痰死血”?！夺t(yī)林改錯》中有“失眠一證乃氣血凝滯”之說。根據(jù)多數(shù)患者病程日久、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)并結(jié)合經(jīng)典，程師認(rèn)為病人體內(nèi)存在致其疾病纏綿難愈的致病關(guān)鍵，即痰飲和瘀血。二者均為人體內(nèi)水液代謝異常所化生的病理之物，且二者一旦形成又會變成新的致病因素?！吨T病源候論》云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，故痰瘀交結(jié)為其久治不愈之關(guān)鍵。實(shí)邪痰濁瘀血交結(jié)，壅扼本虛之心陽，心脈壅塞不通發(fā)為胸痹，此驗(yàn)證了胸痹總屬“陽微陰弦”。氣血暢達(dá)則陰陽和，若痰濕、瘀血阻遏，氣血失其調(diào)達(dá)，則夜寐失常;痰瘀交搏，膠著難化，或阻滯心脈血絡(luò)，或蒙蔽清竅，心神失其養(yǎng)，腦府失其濡，則睡眠難安。

1.3 心脾兩虛為疾病發(fā)展的根本 心者，君主之官;脾胃為氣血生化之源。胸痹合并不寐其病位在心，心氣、心血充足則可溫煦濡養(yǎng)心脈，推動脈道血行，脾氣、脾陽健運(yùn)可化生水谷精微并上輸于心胸，貫心脈、助心行血。若心脾兩虛則心主血脈功能異常，心氣難以推動氣血運(yùn)行，氣滯痰阻，脾運(yùn)亦受損，久之則心脾兩虛，心神失養(yǎng)，心無所主，神無所歸;憂思傷脾，飲食不節(jié)，脾氣虧虛，化源不足，心失所養(yǎng)而“不榮則痛”;髓海不充則夜寐難眠。總之，本虛標(biāo)實(shí)是冠心病合并失眠的病因病機(jī)總特征，本虛為心脾兩虛，標(biāo)實(shí)為郁痰瘀夾雜。

2 證治特點(diǎn)

2.1 以疏肝解郁為先導(dǎo) 《靈樞·本神》：“憂愁者，氣閉塞而不行”。《景岳全書·郁證》：“情志之郁則總由乎心，此因郁而病也”。肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，且肝氣易逆易亢，肝臟有病，亦常延及其他臟腑。說明肝氣郁滯亦可影響心的功能。程師臨床上善用理氣藥川楝子、佛手為藥對，川楝子功用疏肝泄熱，行氣止痛，用于肝郁化火，胸脅、脘腹脹痛;佛手功用疏肝理氣，和胃止痛，用于肝胃氣滯，胸脅脹痛;二者相須為用，共奏疏肝解郁，行氣寬胸之功。

2.2 以祛痰通絡(luò)，活血行瘀為主線 程老師根據(jù)百病多由痰作祟的經(jīng)典理論，冠心病合并失眠患者多病程日久，痰濁久伏于胸中，每遇肝氣郁滯而引動伏痰，以致痰氣搏結(jié)于胸中而發(fā)病。且程師認(rèn)為瘀血和痰飲皆屬陰邪，二者可共同致病，進(jìn)而導(dǎo)致冠心病合并失眠纏綿難愈。程老師強(qiáng)調(diào)二者合并乃久病頑疾，瘀血亦是一個重要方面，臨床治療本病不僅要重視辨痰治痰，亦不能忽視活血化瘀中藥的使用。痰瘀互結(jié)貫穿始末，程老師強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)以祛痰通絡(luò)，活血行瘀為主線，治療本病善用二陳湯和血府逐瘀湯化裁加減，常選用川貝母、姜半夏、川芎、郁金、當(dāng)歸、赤芍、丹參等。程師臨床善用蟲類中藥，常用烏梢蛇、僵蠶、蟬蛻、蜈蚣、全蝎、地龍等加強(qiáng)活血之功。

2.3 以健脾益氣，寧心安神為根本 《素問.逆調(diào)論》載“胃不和則臥不安”。程老師臨床多從脾論治，強(qiáng)調(diào)脾氣虛與心氣虛并見乃冠心病合并失眠癥的根本原因。心屬火，脾屬土，母子相依，且脾為氣血生化之源，若脾氣健旺，氣血充實(shí)，則心血充盈，通體舒暢。心主血脈的功能亦影響脾氣的運(yùn)化和布散功能，胸痹、不寐日久耗傷心陰，母病及子則脾氣虛亦重，即心氣虛與脾氣虛相互影響，日久則會形成心脾兩虛的病理狀態(tài)。程老師方用黨參性味甘平，可補(bǔ)益脾氣生津;麥冬味甘微苦性微寒，可養(yǎng)陰生津、除煩安神;黃芪味甘，性微溫，可補(bǔ)氣固表。3味藥合用可培補(bǔ)氣陰、生津安神。安神藥則用茯神、酸棗仁、合歡皮、煅龍牡、五藥同用共奏助眠之功。

程老師針對臨床，自擬宣痹安神方加減治療冠心病合并失眠癥。其藥用黨參15 g，黃芪30 g，川楝子10 g，佛手10 g，炙甘草9 g，川芎9 g，郁金10 g，川貝6 g，茯神12 g，酸棗仁 15 g。方中黨參、黃芪共為君藥，補(bǔ)心脾之虛治其本;川芎、郁金為臣藥，活血化瘀治其標(biāo);佐以川楝子、佛手疏肝解郁、行氣散結(jié)，鑒于“氣為血之帥，氣滯則血停，氣行則血運(yùn)”，在活血化瘀藥中加用行氣藥，寓行氣于其中;再佐川貝祛濕化痰;予茯神、酸棗仁寧心安神助眠;并使甘草調(diào)和諸藥。全方行而不滯，滋而不膩，共奏補(bǔ)脾行氣，化痰祛瘀、寧心安神之效。若患者久病體虛，心脾耗傷，可加用麥冬養(yǎng)陰益脾、清心除煩;若合胸悶脅痛明顯可加瓜蔞仁皮、陳皮理氣寬胸、解胸中之悶滯;若瘀血日久，痛有定處，可加用當(dāng)歸、赤芍、丹參活血行瘀止痛;痰濁者以二陳湯為底，以其理氣和中之法治痰濁，痰開則氣血順;若有食滯兼夾可使焦三仙;若患者難以入眠，或眠后易醒，則加合歡皮、煅龍牡安神幫助睡眠。同時，在臨床上注重配合針灸推拿、穴位貼敷雙心俞、脾俞和膻中穴，取得了較好效果。

3 典型病案

患者徐某，男，67歲，2020年6月30日就診。主訴：反復(fù)胸悶痛伴失眠1年余?；颊呒韧w弱，1年余前與人爭論后出現(xiàn)胸悶痛兼失眠;自訴胸口時有悶痛，入睡較困難，睡后易醒，醒后感勞倦，每次睡眠時間2～3h;曾舌下含服硝酸甘油0.5 mg，胸悶稍好轉(zhuǎn)，睡眠無改善。主要癥狀：胸悶痛，休息后稍緩解，伴入睡困難，心煩易怒，性情急躁，脅肋脹痛，善太息，納差，大便正常，小便微黃，舌質(zhì)暗紅，舌下靜脈迂曲，苔膩，脈沉弦澀。輔助檢查：心電圖：（1）竇性心律，（2）ST段改變。疾病診斷：胸痹兼不寐。辨證屬心脾兩虛，郁痰瘀阻。藥物組成及劑量：黨參10 g，麥冬10 g，黃芪15 g，川楝子10 g，佛手10 g，瓜蔞仁皮25 g，陳皮9 g，炙甘草9 g，川芎9 g，郁金10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍9 g，丹參15 g，川貝6 g，茯神、白芍各12 g，酸棗仁 15 g，合歡皮30 g，煅龍牡25 g，14劑水煎服，每天1劑，早晚分服;兼以針灸推拿、穴位貼敷雙心俞、脾俞和膻中穴。

2020年7月14日，二診，服藥14劑后患者自覺胸悶、不寐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶見氣短，動則尤甚，納可，二便正常。舌象：舌暗淡苔薄白，脈弦微澀。仍按初診方，再加酒烏梢蛇6 g，絞股藍(lán)15 g，靈芝15 g。連續(xù)用藥21劑，囑患者調(diào)暢情志，規(guī)范飲食，注重休息，適度運(yùn)動，調(diào)制體重，并定期隨訪。

按：患者為老年男性，素體虛弱，與人爭執(zhí)后發(fā)病，斷其虛實(shí)夾雜，虛者責(zé)之心脾，實(shí)為肝郁氣滯。其舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲，舌苔膩，脈沉弦澀，考慮其為痰瘀互結(jié)，予以補(bǔ)益心脾，舒肝理氣，活血化瘀之劑，酌加寧心安神之品改善失眠，輔以心俞、脾俞穴位刺激;二診時考慮患者久病體虛，瘀血內(nèi)阻，加酒烏梢蛇活絡(luò)兼能補(bǔ)脾;絞股藍(lán)，靈芝用于扶助正氣兼養(yǎng)陰，患者服藥1月余，注意放松心情及改善作息，療效較好。

4 小結(jié)

臨床工作中，冠心病與失眠往往相兼發(fā)病，西醫(yī)多分別對癥治療，針對冠心病予抗血小板、抗心絞痛、ACEI、ARB藥物及手術(shù)治療，針對失眠癥予以苯二氮卓受體激動劑、褪黑素受體激動劑及其他抗抑郁藥物治療，雖能暫時緩解臨床癥狀，但往往反復(fù)發(fā)作，且易存在藥物依賴性和戒斷反應(yīng)。相反，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)依據(jù)整體觀念、辨證施治的理念，治療冠心病合并失眠癥患者具有改善機(jī)體心功能、助眠，減少疾病反復(fù)、減短療程、價格低廉、副作用小等優(yōu)勢[6]。程老師認(rèn)為冠心病合并失眠的治療應(yīng)遵循“急治其標(biāo)，緩治其本”的治療原則，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法臨床效果尤為突出。尤其是采用疏肝理氣、活血化瘀、補(bǔ)脾養(yǎng)心之法，不但能增加心肌供血，還能增加冠狀動脈的血流量，抑制血小板聚集等，而且?guī)椭撸哂辛己玫呐R床效果。同時，程師亦注重采用“雙心治療”，除用藥外，還注重與患者溝通交流，排解憂慮，幫助患者及早康復(fù)。

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（收稿日期：2021-09-02）