陳雪 閔仲生 施建新 劉青 張璐璐

摘要：閔仲生教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為氣血不調(diào)貫穿黃褐斑疾病的始終，是黃褐斑的根本病因。圍繞氣血進(jìn)行辨證，分為氣血郁結(jié)證和氣血不足證。臨證以調(diào)和氣血為主，將疏肝、行氣、活血、健脾、祛濕、益氣、補(bǔ)血、填精等結(jié)合。補(bǔ)泄兼顧，標(biāo)本同治，從而陰陽(yáng)平衡，斑除色消。

關(guān)鍵詞：黃褐斑;氣血郁結(jié);肝郁脾虛;氣血不足

中圖分類(lèi)號(hào)：R758.4+2?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）01-0005-03

黃褐斑，又稱(chēng)面塵、黧黑斑、蝴蝶斑，眾所周知是一種色素沉著性皮膚病，表現(xiàn)為顴部、面頰、額部乃至下頜部淡褐色或深褐色斑片，皮疹大小不一、形態(tài)不一、顏色亦不均一，春夏加重，秋冬減輕，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，多發(fā)生于中青年女性，尤其是妊娠后女性，嚴(yán)重影響面部美觀，降低社交自信心。目前西醫(yī)認(rèn)為黃褐斑大多與遺傳、紫外線、情緒、激素、妊娠、睡眠等因素相關(guān)[1]。發(fā)病機(jī)制主要是皮膚屏障受損，真皮成纖維細(xì)胞分泌角質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子（KGF），促進(jìn)黑素細(xì)胞的增殖、分化，加快黑素的生成。中醫(yī)早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》則提出黧黑斑的癥候、病機(jī)及治則?，F(xiàn)在根據(jù)前人理論及經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上大致歸納為：肝郁氣滯證、氣滯血瘀證、脾虛濕蘊(yùn)證、肝腎陰虛證四大證型。閔仲生教授為江蘇省名中醫(yī)，從事臨床工作40余年，根據(jù)多年的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為氣血不調(diào)貫穿黃褐斑疾病的始終。閔老認(rèn)為黃褐斑病機(jī)大體可以分為早期的氣血郁結(jié)以及后期的氣血不足。筆者有幸多年跟隨閔仲生教授門(mén)診，發(fā)現(xiàn)閔老治療黃褐斑的經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，遂將閔老的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 氣血郁結(jié) 《素問(wèn)·至真要大論》載“病民喜嘔，嘔有苦，善及息，心脅痛不能反側(cè)，甚則噫干面塵”，提示黃褐斑多于情緒相關(guān)。其患者大多中青年女性，女子本多氣少血之身，易思易慮，易火易怒，動(dòng)傷肝氣，肝失調(diào)達(dá)，舌色多暗紅，苔薄白或白膩，脈弦細(xì)或澀。肝氣郁結(jié)，一來(lái)橫逆犯脾，肝木乘土，脾氣失健，土壅濕聚，濕久生熱，濕熱上騰，熏蒸面部，火炎土焦，面焦色黑。肝氣郁結(jié)，二來(lái)氣滯血瘀，氣不行則血不行，瘀阻經(jīng)脈，氣血不達(dá)于面，面枯則暗。且女性經(jīng)帶胎產(chǎn)，多為其病理產(chǎn)物“瘀血”所累，此乃不通則晦之故。周靜波[2]亦認(rèn)為黃褐斑須疏調(diào)肝之氣機(jī)，其用柴胡疏肝散聯(lián)合期門(mén)肝腧穴拔罐治療氣郁型黃褐斑療效顯著。

1.2 氣血不足 女子多胎產(chǎn)，耗血傷津，氣隨血脫，舌色多淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。氣血不足，無(wú)以補(bǔ)養(yǎng)先天，陰津不足，無(wú)力濡潤(rùn)肝腎，故后期易出現(xiàn)肝腎虧虛之象。氣血、陰津不足，則面容失養(yǎng)，正如《四診抉微》言之“色隨氣華”?！鹅`樞·臟腑病形》[3]亦云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿妗?。氣血不足，面色始衰。陳?shí)功在《外科正宗》[4]中說(shuō)道“水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成黑斑，色枯不澤”，足以見(jiàn)得氣血充足在容顏中的重要作用。

2 理法方藥

2.1 疏肝活血，健脾除濕 對(duì)于早期氣血郁結(jié)之實(shí)證患者，治當(dāng)以疏肝活血為主，健脾除濕為輔，閔老常以當(dāng)歸芍藥散進(jìn)行加減。組方為當(dāng)歸、白芍、川芎、炒白術(shù)、淮山藥、黨參、玫瑰花、熟地黃、山萸肉、醋柴胡、香附、炙甘草。再根據(jù)患者病情，隨癥加減。其中重用當(dāng)歸、白芍為君藥，治在活血養(yǎng)血、平肝斂陰，川芎、醋柴胡、制香附、玫瑰花為臣藥，疏肝行氣，解郁除煩，輔君藥行氣活血、化瘀消斑。炒白術(shù)、淮山藥、黨參以及熟地黃、山萸肉為佐藥，前者益氣健脾除濕，后者補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)養(yǎng)氣血。炙甘草調(diào)和諸藥。徐漣教授的經(jīng)驗(yàn)方疏和薏苓散[5]治療肝郁脾虛型的黃褐斑與閔老的當(dāng)歸芍藥散有著異曲同工之妙。

2.2 益氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎 對(duì)于后期氣血不足的虛證患者，治當(dāng)以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎為主，理氣活血為輔。閔老常用八珍湯進(jìn)行加減。組方為炙黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、菟絲子、枸杞子、桂枝、炒薏苡仁、澤蘭、玫瑰花、炙甘草。后再根據(jù)臨床癥情進(jìn)行加減。其中重用炙黃芪、黨參、炒白術(shù)為君藥補(bǔ)脾肺之氣，以資氣血生化之源，充分體現(xiàn)“氣為血之帥”的理論。熟地黃、當(dāng)歸、川芎、菟絲子、枸杞子為臣藥補(bǔ)益肝腎，其中當(dāng)歸、川芎，活血養(yǎng)血，使補(bǔ)而不滯、滋而不膩，菟絲子補(bǔ)腎益精，味辛質(zhì)潤(rùn)，與澤蘭相配，加強(qiáng)溫陽(yáng)化氣行水利濕之效。桂枝、炒薏仁、澤蘭、玫瑰花為佐藥，溫通經(jīng)脈、祛濕行氣，疏通氣血運(yùn)行之道。炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥。

3 現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸所含的阿魏酸鈉可以很好地抑制黑素的合成，另所含的壬二酸亦可抑制酪氨酸酶的活性。當(dāng)歸在清除自由基、抗衰老方面較有較好的作用。白芍所含的白芍總苷具有抑制黑素細(xì)胞的合成與增殖作用，其抗病原微生物的作用也可通過(guò)調(diào)節(jié)皮膚表面微生態(tài)系統(tǒng)來(lái)修復(fù)皮膚屏障。川芎亦含有阿魏酸鈉的成分，可以很好地抑制黑素的合成。川芎嗪具有抗血小板聚集的功能。炒白術(shù)、山藥、黨參均具有抗氧化、清除自由基的功效[6]。

4 典型病案

患者，女，42歲，2021年5月15日初診?；颊咴V10年前妊娠后雙側(cè)顴部出現(xiàn)褐色斑片，無(wú)明顯瘙癢疼痛，后逐年增多，顏色加深，冬輕夏重。未予治療，后額部逐漸出現(xiàn)褐色斑片，部分融合成片，影響美觀，降低社交自信心，遂至本院皮膚科門(mén)診就診。平素易急易怒，入睡困難，多夢(mèng)，經(jīng)前乳房脹痛，腰酸，月經(jīng)量較前減少，大便時(shí)干時(shí)稀，納差，時(shí)有腹脹，小便調(diào)。查體：雙側(cè)顴部、面頰、額部深褐色斑片，顏色不均一，部分融合成片，邊界清楚，患者膚色較深，大致符合Fitzpatrick分型中的IV型。舌暗紅，苔白稍膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：黃褐斑。中醫(yī)診斷：黧黑斑，辨證為肝郁脾虛，夾瘀。治當(dāng)疏肝健脾，祛濕化瘀。方藥：當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，紅花6 g，川芎10 g，柴胡6 g，茯苓30 g，炒白術(shù)10 g，淮山藥10 g，麩炒枳實(shí)5 g，醋香附10 g，玫瑰花10 g，丹參15 g，黨參15 g，炒薏苡仁30 g，澤蘭15 g，積雪草30 g，夜交藤15 g。14劑，每天1劑，水煎分2次服。

二診（2021年5月28日）：黃褐斑顏色較前稍變淡，邊界仍清晰，變化不明顯，情緒較前稍有緩和，睡眠較前有改善，仍多夢(mèng)，納尚可，腹脹不適較前有明顯改善，大便時(shí)有黏膩，不干結(jié)，小便調(diào)，舌暗紅，苔薄白稍膩，脈弦細(xì)。原方改茯苓為15 g，麩炒枳實(shí)改為炒枳殼3 g，減醋香附、夜交藤，加合歡皮6 g，茯神10 g。14劑，每天1劑，水煎分2次服。繼續(xù)服用，囑其心情舒暢，嚴(yán)格防曬，每晚11點(diǎn)前睡覺(jué)，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。

三診（2021年6月10日）：患者復(fù)診，黃褐斑顏色較前變淡，邊界淡化，心情較前愉悅，睡眠可按時(shí)入睡，仍多夢(mèng)，納可，大便成形，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，邊略有齒痕，脈細(xì)小弦。原方減柴胡、麩炒枳殼、川芎、澤蘭，加熟地黃10 g，山萸肉10 g，酸棗仁15 g。連續(xù)2月，黃褐斑顏色明顯變淡，邊界不清，睡眠較前有明顯改善，經(jīng)前乳房脹痛、腰酸也較前緩解。納可，大便成形，1日1行，小便調(diào)。

按：早期患者以實(shí)證為主，氣血郁結(jié)，以當(dāng)歸芍藥散化裁加減。當(dāng)歸，甘、辛、苦、溫，取其補(bǔ)血活血之功，補(bǔ)而不滯，去不傷正，配合白芍，酸甘化陰，補(bǔ)肝體而制肝用，收斂肝氣橫逆之勢(shì)。川芎，活血化瘀、行氣開(kāi)郁，配合玫瑰花增強(qiáng)祛瘀活血，疏肝解郁。香附乃血中氣藥，女科之帥，行氣兼活血，與柴胡相用，同入肝經(jīng)，加強(qiáng)行氣疏肝，解郁除煩之效。茯苓、白術(shù)、淮山藥，健脾益氣，氣血生化有源，精微物質(zhì)才得以上榮顏面。紅花，辛溫，活血通經(jīng)，患者舌暗，郁久必瘀，紅花配合丹參加強(qiáng)血分之力，祛瘀消斑。積雪草，有實(shí)驗(yàn)表明其對(duì)蘑菇酪氨酸酶活性有抑制作用，同時(shí)太可以減少色素細(xì)胞的數(shù)量[7]。魯嚴(yán)教授[8]也嘗試用積雪苷替代kligman三聯(lián)配方中的氫醌取得不錯(cuò)的臨床療效。夜交藤，甘苦平，具有養(yǎng)心安神，鎮(zhèn)靜助眠之效。后患者實(shí)證逐漸消退，虛證明顯，氣血不足。熟地黃、山萸肉，均為補(bǔ)益肝腎之品，填精益髓，滋養(yǎng)后天，氣血有源，濡養(yǎng)容顏。

5 小結(jié)

閔老治療黃褐斑自始至終圍繞氣血，氣血失和，郁而不通，虛而無(wú)補(bǔ)，根據(jù)疾病的不同階段，靈活辨證。將疏肝、行氣、活血、健脾、祛濕、益氣、補(bǔ)血、填精等治法辨證結(jié)合。當(dāng)然閔老反對(duì)一味地割裂治法，中醫(yī)講究整體、連貫、妙通，如氣為血之帥，行氣必然加強(qiáng)活血。脾能運(yùn)化，脾健濕自然得化，濕除，氣血運(yùn)行通暢。精血同源，填精亦能補(bǔ)益氣血。故氣血調(diào)和乃黃褐斑治療之本，氣血通調(diào)，氣血充足，方可美白祛斑。

參考文獻(xiàn)：

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[2]周靜波.柴胡疏肝湯聯(lián)合期門(mén)肝腧穴拔罐治療氣郁型黃褐斑的臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2019，40（7）：34-35.

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[6]洪圓圓.運(yùn)用皮膚CT觀察加減當(dāng)歸芍藥散治療肝郁脾虛型黃褐斑的色斑消退過(guò)程[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2018：24-25.

[7]劉棟，朱文元.積雪草甙對(duì)酪氨酸酶活性的抑制作用及對(duì)Cloudm an S91黑素瘤細(xì)胞黑素合成的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2004，3（1）：7-10.

[8]魯嚴(yán)，吳迪，王大光.以積雪苷為脫色劑的新Kligman配方治療黃褐斑臨床觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17（1）：113-115.

（收稿日期：2021-09-30）