計建軍，王長江，查 麗，王小琴，徐佳禛，陶 靜 （嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部，浙江 嘉興 314000）

自1984年被發(fā)現(xiàn)，1989年首次報道其臨床應(yīng)用以來，他克莫司（tacrolimus，F(xiàn)K506）已成為免疫抑制劑方案的中流砥柱[1]，其主要通過在T淋巴細(xì)胞內(nèi)與其特異的免疫結(jié)合蛋白FKBP結(jié)合形成FK506-FKBP復(fù)合物，抑制鈣調(diào)磷酸酶的活性，干擾T細(xì)胞的活性和細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄，從而發(fā)揮免疫抑制作用[2]。近年來有大量研究證明他克莫司治療腎病綜合征有確切的療效[3-5]。由于他克莫司的治療窗較窄，不同個體間藥效差異大，需根據(jù)患者的血藥濃度進(jìn)行劑量調(diào)整[6]。本文通過對使用他克莫司治療腎病綜合征患者的血藥濃度監(jiān)測資料等進(jìn)行整理，分析影響藥物血藥濃度的因素，以期為臨床個體化使用他克莫司提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性收集我院2017年1月 - 2021年6月使用他克莫司治療并定期進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的腎病綜合征患者共133例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床診斷均為腎病綜合征并記錄一般信息、用藥情況、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等詳細(xì)資料；②患者已服用他克莫司治療1個月以上，達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腹瀉感染的患者；②使用他克莫司治療不到1個月以及相關(guān)信息記錄不全者。

1.2 血藥濃度監(jiān)測方法

他克莫司血藥濃度采用均相酶擴(kuò)大免疫分析法（EMIT）測定。西門子Syva藥物濃度分析儀（Viva-E），配套的Emit2000 FK506試劑盒、標(biāo)準(zhǔn)曲線和質(zhì)控藥盒，均為西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司提供。

1.3 樣品采集

患者服用他克莫司達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度后（至少連續(xù)服用3 d以上），在早晨服藥前靜脈采血2.0 ～ 3.0 mL置于乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝管中，嚴(yán)格按照試劑盒說明書，測定他克莫司全血藥物谷濃度。

1.4 觀察指標(biāo)

從醫(yī)院系統(tǒng)調(diào)取患者的他克莫司血藥濃度數(shù)據(jù)并記錄患者性別、年齡、日服藥劑量、合并用藥及各項(xiàng)病理生理指標(biāo)，包括紅細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、尿酸、堿性磷酸酶、葡萄糖、血肌酐、總膽固醇、甘油三酯、總膽汁酸等。

1.5 有效血藥濃度范圍

腎病綜合征患者的他克莫司有效血藥濃度（治療窗）推薦為5 ～ 10 ng·mL-1[7-8]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Excel軟件錄入所有數(shù)據(jù)，整理無誤后利用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表示。兩個樣本間均數(shù)比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多組間樣本均數(shù)比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多因素Logistic回歸模型，以P＜ 0.05判定為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的腎病綜合征患者133例，其中男性患者79例（59.40%），女性患者54例（40.60%）；患者年齡20 ～ 71歲，平均（46.23±15.60）歲。

2.2 他克莫司血藥濃度分布情況

在133例患者中有78例血藥濃度＜ 5 ng·mL-1（58.65%）；48例血藥濃度在治療窗內(nèi)（36.09%）；7例血藥濃度＞ 10 ng·mL-1（5.26%）。

2.3 日劑量與他克莫司血藥濃度的關(guān)系

患者每日用藥劑量分為≤2.0 mg、2.1 ～ 4.0 mg和＞ 4.0 mg，對采用不同日劑量的患者的他克莫司血藥濃度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示各劑量組間血藥濃度存在顯著差異（P＜ 0.05），詳見表1。

表1 不同劑量組間他克莫司血藥濃度分布情況Tab 1 Distribution of tacrolimus plasma concentration among different dosage groups

2.4 患者性別與他克莫司血藥濃度的關(guān)系

所有研究對象的血藥濃度監(jiān)測結(jié)果不服從正態(tài)分布，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析。結(jié)果顯示，日劑量＞ 4.0 mg組女性患者平均血藥濃度大于男性患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 患者性別與他克莫司血藥濃度的關(guān)系Tab 2 Relationship between patients' gender and tacrolimus plasma concentration

2.5 患者年齡與他克莫司血藥濃度的關(guān)系

將患者分為青年組（20 ～ 40歲）、中年組（41 ～ 60歲）、老年組（＞ 60歲）三組，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)對不同年齡組間血藥濃度進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，在日劑量相同的情況下，老年組的平均血藥濃度最低，中年組平均血藥濃度最高。日劑量≤2.0 mg和2.1 ～ 4.0 mg兩組患者各年齡組間血藥濃度的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），詳見表3。

表3 患者年齡與他克莫司血藥濃度的關(guān)系Tab 3 Relationship between patients' age and tacrolimus plasma concentration

2.6 合并用藥與他克莫司血藥濃度的關(guān)系

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]，患者合并使用鈣離子通道阻滯劑（地爾硫卓、硝苯地平、氨氯地平）、質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、雷貝拉唑）、復(fù)方甘草酸苷、五酯膠囊等會升高他克莫司的血藥濃度；而抗酸藥（碳酸氫鈉）會降低他克莫司血藥濃度；鈣劑、維生素制劑、骨化三醇等藥物對他克莫司血藥濃度無影響。采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)對日服藥劑量≤2.0 mg和2.1～ 4.0 mg兩組患者血藥濃度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組間血藥濃度均無統(tǒng)計學(xué)差異（P= 0.556，P=0.611）。日服藥劑量＞ 4.0 mg組無患者合用可降低血藥濃度的藥物，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析，組間血藥濃度無統(tǒng)計學(xué)差異（P= 0.277），詳見表4。

表4 合并用藥與他克莫司血藥濃度的關(guān)系Tab 4 Relationship between combined medication and tacrolimus blood concentration

2.7 影響他克莫司血藥濃度的單因素分析

將133例患者的血藥濃度監(jiān)測結(jié)果分為＜ 5.0 ng·mL-1和≥ 5.0 ng·mL-1兩組，采用χ2檢驗(yàn)對患者的性別、年齡、日劑量、合并用藥及各項(xiàng)病理生理指標(biāo)（包括紅細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血肌酐、葡萄糖、總膽汁酸等）進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示，兩組間在日劑量、堿性磷酸酶、血肌酐水平、葡萄糖、總膽汁酸的血藥濃度差異上存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 他克莫司血藥濃度影響因素的單因素分析.例（%）Tab 5 Univariate analysis of the influencing factors of tacrolimus plasma concentration. case(%)

2.8 影響他克莫司血藥濃度的多因素Logistic回歸分析

將上述單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入多因素Logistic回歸模型中，以“血藥濃度＜ 5.0 ng·mL-1”組作為對照組進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，血肌酐水平偏高（OR = 10.077，95%CI：1.109 ～ 91.526）對他克莫司的血藥濃度具有顯著影響（P＜ 0.05），見表6。

表6 他克莫司血藥濃度影響因素的多因素Logistic回歸分析Tab 6 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of tacrolimus plasma concentration

3 討論

3.1 患者性別、年齡對他克莫司血藥濃度的影響

朱旭等[11]研究結(jié)果顯示性別是影響他克莫司血藥濃度的因素之一，為達(dá)到有效血藥濃度，女性患者給藥劑量需顯著高于男性患者。本研究結(jié)果表明，服用相同劑量時，男性患者平均血藥濃度高于女性患者，但無統(tǒng)計學(xué)差異，可能由于研究樣本量較小及研究對象的個體差異較大所致。本研究結(jié)果表明日劑量≤2.0 mg和2.1 ～ 4.0 mg兩組患者各年齡組間血藥濃度具有統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與不同年齡段體內(nèi)他克莫司代謝酶活性有關(guān)。他克莫司在體內(nèi)主要通過CYP450酶代謝[12]，隨著年齡的增長肝臟代謝能力減弱。但是老年組血藥濃度低于青年組，一方面可能因?yàn)槔夏杲M樣本量較少，另一方面老年患者肝藥酶活性的個體差異要大于年齡的差異，不能完全按年齡推算肝藥酶的活性。

3.2 合并用藥對他克莫司血藥濃度的影響

國內(nèi)外均有研究[13-14]表明他克莫司會與許多藥物發(fā)生相互作用，且影響較大，臨床聯(lián)合用藥時需注意合并用藥對他克莫司血藥濃度的影響。本研究中患者合并使用硝苯地平、氨氯地平等鈣離子通道阻滯劑，奧美拉唑、雷貝拉唑等質(zhì)子泵抑制劑，復(fù)方甘草酸苷、五酯膠囊等中成藥可升高他克莫司血藥濃度，結(jié)果顯示服藥劑量相同情況下合并使用升高他克莫司濃度藥物的患者平均血藥濃度高于合用無影響藥物患者，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，說明藥物濃度還受其他多種因素的影響。中藥對他克莫司的影響目前尚不清楚，且中藥藥味多，成分復(fù)雜，但有研究[15]表明中藥中的黃芪會顯著降低他克莫司的血藥濃度，對于合并服用中藥的患者臨床也需關(guān)注。

3.3 其他影響他克莫司血藥濃度的因素

本研究還分析了患者紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、血肌酐水平、葡萄糖等多項(xiàng)生化指標(biāo)對他克莫司血藥濃度的影響，單因素分析后發(fā)現(xiàn)堿性磷酸酶、血肌酐水平、葡萄糖、總膽汁酸的水平高低對血藥濃度產(chǎn)生影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)僅血肌酐水平對他克莫司血藥濃度的影響有顯著差異。張鑫等[16]在對腎移植患者他克莫司血藥濃度影響因素的研究中也發(fā)現(xiàn)血肌酐水平對他克莫司的體內(nèi)吸收、代謝具有一定的影響。

本研究也存在一定的局限性，僅考慮了非遺傳因素對他克莫司血藥濃度的影響，而未考慮人體基因多態(tài)性的影響。目前已有多項(xiàng)研究[16-17]證明CYP3A系列基因多態(tài)性是造成他克莫司個體化差異的重要原因。但從非基因組學(xué)角度看，本研究證明患者年齡、血肌酐水平等因素對他克莫司血藥濃度的影響仍具有臨床參考意義。在用藥時需對患者的各項(xiàng)指標(biāo)、治療效果、臨床表現(xiàn)、不良反應(yīng)等進(jìn)行全面分析，及時調(diào)整治療方案以實(shí)現(xiàn)個體化用藥，達(dá)到最佳治療效果。