趙雅玲，黎海龍（東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院，廣東 東莞 523843）

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退（甲減）是由于孕婦在妊娠期間甲狀腺激素供應(yīng)不足而引起[1-2]。血清促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）常被用來(lái)作為診斷亞臨床甲減的標(biāo)準(zhǔn)[3]，此外，抗甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）、促甲狀腺激素受體抗體（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）的異常陽(yáng)性也提示患者的甲狀腺功能受損[4]。長(zhǎng)期持續(xù)的甲狀腺激素供給不足可造成胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良[5-6]，增加了胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒貧血等風(fēng)險(xiǎn)[7]。左甲狀腺素鈉片用于治療亞臨床甲狀腺功能減退已被臨床驗(yàn)證，但將其用于替代甲狀腺素片治療仍存在爭(zhēng)議，且鮮有報(bào)道證實(shí)左甲狀腺素鈉片治療對(duì)新生兒行為能力的影響[8]，基于此，本研究將觀察左甲狀腺素鈉片對(duì)患者甲狀腺功能及妊娠結(jié)局和新生兒行為能力的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法，選取2020年1月 - 2021年2月我院收治的妊娠期亞臨床甲減孕婦96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組48例。兩組孕婦年齡、孕周等一般情況無(wú)顯著性差異（P＞ 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本次研究均獲得患者及家屬同意，且對(duì)研究?jī)?nèi)容均知曉，倫理批件號(hào)：醫(yī)倫審[2020]第（002）號(hào)。

表1 患者一般資料. n = 48Tab 1 General information of patients. n = 48

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》的診斷原則[9-10]；②無(wú)家族遺傳史；③均為頭位單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有甲狀腺手術(shù)史者；②合并肝腎功能障礙者；③藥物過(guò)敏者；④精神障礙不能理解指示者。

1.3 方法

對(duì)照組采取嚴(yán)格的飲食管理，采用甲狀腺片治療（廠(chǎng)家：上海中華藥業(yè)有限公司，規(guī)格：40 mg）， 40 mg，qd，初始服用10 ～ 20 mg，可根據(jù)病情逐漸增加劑量。研究組在控制飲食基礎(chǔ)上將甲狀腺片替換為左甲狀腺素鈉片（廠(chǎng)家： KGaA，Darmstsdt，規(guī)格：50 μg），根據(jù)患者TSH水平?jīng)Q定服用劑量，治療開(kāi)始前半個(gè)月，給藥劑量為25 μg·d-1，早餐前服用。用藥2周后再次檢查T(mén)SH水平，調(diào)整給藥劑量。使血清TSH水平維持在0.2 ～ 2.5 mIU·L-1，連續(xù)治療至分娩。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①實(shí)驗(yàn)室血清指標(biāo)。記錄兩組治療前后的TSH、TGAb、TRAb水平[11]。②妊娠結(jié)局。觀察并記錄患者妊娠結(jié)局如自然分娩、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)等。③療效。臨床癥狀、體征消失，則判定為顯效；臨床癥狀、體征有所緩解，則判定為有效；臨床癥狀、體征無(wú)改善，則為無(wú)效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④新生兒行為能力。采用NBNA評(píng)價(jià)方法[12]中的行為能力6項(xiàng)檢測(cè)，主要分為對(duì)光的習(xí)慣形成、對(duì)聲音的習(xí)慣形成、對(duì)“格格”聲的反應(yīng)、對(duì)說(shuō)話(huà)人臉的反應(yīng)、對(duì)紅球的反應(yīng)和安慰6項(xiàng)。統(tǒng)一在出生后7 d、吃奶后1 h檢測(cè)，每項(xiàng)分值分別為0 ～ 2分，共40分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺功能

兩組患者治療后的血清TSH、TGAb、TRAb均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后甲狀腺功能對(duì)比. n = 48Tab 2 Comparison of thyroid function between the two groups before and after treatment. n = 48

2.2 臨床療效

治療后對(duì)照組的臨床顯效率明顯低于試驗(yàn)組，兩組間有效率無(wú)顯著性差異，對(duì)照組的無(wú)效率明顯高于試驗(yàn)組。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效對(duì)比. n = 48，例（%）Tab 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups.n = 48, case(%)

2.3 妊娠結(jié)局

試驗(yàn)組孕婦自然分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)和流產(chǎn)率低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。此外，試驗(yàn)組的胎兒窘迫和胎兒窒息率低于對(duì)照組，但差異不顯著（P＞ 0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組妊娠結(jié)局對(duì)比. n = 48，例次（%）Tab 4 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups. n = 48, case(%)

2.4 新生兒行為能力

試驗(yàn)組新生兒各項(xiàng)行為能力測(cè)評(píng)中對(duì)光、聲音習(xí)慣行成、對(duì)說(shuō)話(huà)人臉和紅球的反應(yīng)、安慰得分與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05），但對(duì)“格格”聲反應(yīng)一項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組新生兒行為能力評(píng)分結(jié)果. n = 48Tab 5 Results of the assessment of neonatal behavior between the two groups. n = 48

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率

試驗(yàn)組孕婦嘔吐、發(fā)熱和過(guò)敏反應(yīng)各項(xiàng)單獨(dú)與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），但試驗(yàn)組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比. n = 48，例（%）Tab 6 Comparison of adverse reaction between the two groups. n = 48, case(%)

3 討論

妊娠期亞臨床甲減是威脅女性妊娠和健康的常見(jiàn)疾病之一，妊娠期間需要大量甲狀腺激素，過(guò)多的TSH容易發(fā)展成甲減，進(jìn)而導(dǎo)致早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等不良妊娠狀況[13-15]。且甲狀腺激素可以通過(guò)胎盤(pán)被胎兒所吸收，由于甲狀腺激素的缺乏，會(huì)引起胎兒的新陳代謝紊亂和大腦發(fā)育不良[16-17]，但亞臨床甲減是否影響新生兒行為能力仍有待研究。甲狀腺自身的免疫性抗體包括TGAb和TRAb，可以使細(xì)胞的毒性激活并水解甲狀腺球蛋白，導(dǎo)致組織細(xì)胞損壞，減少甲狀腺激素的合成。因此TGAb和TRAb結(jié)合TSH值能較好的判斷亞臨床甲減治療效果[4,18]。目前甲狀腺片被廣泛應(yīng)用于妊娠期甲減的治療，但由于其較多的不良反應(yīng)，急需一種新的替代治療方法[19]。左甲狀腺素鈉片可以結(jié)合T3發(fā)揮作用，適時(shí)的維持甲狀腺激素水平[20]，因此可能是治療妊娠期亞臨床甲減的最佳藥物之一。

本研究設(shè)置試驗(yàn)組給予左甲狀腺素鈉片治療，對(duì)照組給予甲狀腺片治療。結(jié)果顯示，兩組孕婦在治療后2個(gè)月的TSH、TGAb、TRAb水平均降低，且兩組之間差異顯著（P＜ 0.05）。試驗(yàn)組自然分娩率高于對(duì)照組，且剖宮產(chǎn)率和流產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。試驗(yàn)組胎兒窘迫和胎兒窒息發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異不顯著。兩組新生兒對(duì)光及聲音習(xí)慣形成、對(duì)說(shuō)話(huà)人臉、紅球反應(yīng)等評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，試驗(yàn)組的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。綜上所述，左甲狀腺素鈉片能明顯提高妊娠期亞臨床甲減患者的甲狀腺功能，對(duì)改善患者的妊娠結(jié)局和新生兒行為能力具有良好的有效性。