曲璇，張丁月，葛楠，鄭瑩，戴曉艷，寧曉紅*

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院：1老年醫(yī)學(xué)科，3腫瘤科，4國(guó)際醫(yī)療部，北京 100730；2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京 100730)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，緩和醫(yī)療是一門(mén)通過(guò)癥狀控制、社會(huì)心理與靈性照顧及溝通與家屬支持等方式，全面維護(hù)患有致命性疾病的患者及其家屬生活質(zhì)量的學(xué)科。我國(guó)在20世紀(jì)就進(jìn)入到了老齡化社會(huì)，隨著慢性疾病和腫瘤終末期患者比例的增加，緩和醫(yī)療需求激增。研究顯示，目前我國(guó)多數(shù)醫(yī)務(wù)人員缺乏緩和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，且普遍有接受緩和醫(yī)療培訓(xùn)的需求。為推廣緩和醫(yī)療，自2014年起，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院面向碩士研究生開(kāi)設(shè)了緩和醫(yī)療的選修課程，迄今共有千余名學(xué)生參加。且自2019年開(kāi)始，將緩和醫(yī)療正式納入專(zhuān)業(yè)型研究生的必修課程。本研究對(duì)2019～2021年度參加緩和醫(yī)療必修課的779名碩士研究生進(jìn)行調(diào)查，了解授課前學(xué)生的緩和醫(yī)療認(rèn)知水平及實(shí)踐能力，并分析影響因素，為后續(xù)緩和醫(yī)學(xué)課程的完善及其他院校的緩和醫(yī)療教學(xué)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019～2021年度北京協(xié)和醫(yī)院參與緩和醫(yī)療必修課的779名專(zhuān)業(yè)型碩士研究生為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 本研究采用自設(shè)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容根據(jù)緩和醫(yī)療體系及專(zhuān)家意見(jiàn)設(shè)計(jì)，包括(1)基本信息：調(diào)查對(duì)象的性別、年齡及科室等。(2)死亡相關(guān)接觸情況：是否作為醫(yī)師參與過(guò)患者死亡，是否有自身罹患重病住院、近親友離世或床前探訪(fǎng)重病或臨終親人經(jīng)歷。(3)緩和醫(yī)療認(rèn)知及實(shí)踐能力相關(guān)問(wèn)題：緩和醫(yī)療教育接受情況；在患者癥狀控制和醫(yī)患溝通等方面的實(shí)踐能力。問(wèn)卷調(diào)查均為選擇題，其中，緩和醫(yī)療認(rèn)知水平及實(shí)踐能力情況采用自我評(píng)價(jià)積分法，每個(gè)條目的自我評(píng)分為0～5分，分值越大代表掌握程度越高，最后計(jì)算各條目所有學(xué)生的平均分，分值越高，代表學(xué)生整體的緩和醫(yī)療認(rèn)知水平及實(shí)踐能力越高。

1.2.2 調(diào)查方法 通過(guò)課程平臺(tái)向所有學(xué)生介紹問(wèn)卷調(diào)查目的并發(fā)放問(wèn)卷。所有信息均由學(xué)生自主填寫(xiě)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入研究生779名，問(wèn)卷回收率100%。408名(52.4%)學(xué)生此前接受過(guò)包括課程、講座等在內(nèi)的緩和醫(yī)療相關(guān)教育。637名(81.8%)學(xué)生曾作為醫(yī)師在工作中面對(duì)患者的死亡過(guò)程，550名(70.6%)學(xué)生有過(guò)包括自身罹患重病住院、近親友離世或床前探訪(fǎng)重病或臨終親友的經(jīng)歷。臨床學(xué)科分布情況詳見(jiàn)表1。

表1 學(xué)生的一般資料

2.2 緩和醫(yī)療認(rèn)知水平及實(shí)踐能力情況

授課前，學(xué)生的緩和醫(yī)療認(rèn)知水平及實(shí)踐能力各項(xiàng)指標(biāo)得分為2～3分。其中，在“能夠緩解患者撤除呼吸機(jī)后呼吸困難的痛苦”及“能夠很自然地和家屬討論器官捐獻(xiàn)問(wèn)題”方面學(xué)生得分較低，分別為(1.98±1.35)及(1.88±1.34)分，而在“能夠?qū)εR終患者及家屬表示共情”“與家屬自如談?wù)摀尵纫庠浮薄澳軌蛟诨颊吲R終前選擇適合的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持”及“高年資同事為我學(xué)習(xí)臨終患者照顧樹(shù)立了榜樣”方面得分較高，分別為(3.00±1.38)、(3.05±1.41)、(3.06±1.40)及(3.41±1.55)分(表2)。

2.3 影響緩和醫(yī)療認(rèn)知水平及實(shí)踐能力的相關(guān)因素

將所有學(xué)生緩和醫(yī)療認(rèn)知水平及實(shí)踐能力各項(xiàng)題目分值的平均數(shù)作為總體能力的衡量指標(biāo)，以參與者的基本信息“是”或“否”作為分組變量，得到各組對(duì)該指標(biāo)的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差，并對(duì)其進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“曾經(jīng)接受過(guò)緩和醫(yī)療教育”“作為醫(yī)師參與過(guò)患者死亡過(guò)程”以及“有自身罹患重病住院、近親友離世或床前探望重病或臨終親友的經(jīng)歷”的學(xué)生，緩和醫(yī)療認(rèn)知水平及實(shí)踐能力總體顯著提高(P<0.01；表3)。

表2 學(xué)生的緩和醫(yī)療認(rèn)知水平及實(shí)踐能力情況

表3 緩和醫(yī)療認(rèn)知水平及實(shí)踐能力的影響因素分析

3 討 論

緩和醫(yī)療是一門(mén)著眼于提高患有危及生命疾病的患者及其家屬生活質(zhì)量的學(xué)科，通過(guò)團(tuán)隊(duì)(醫(yī)師、護(hù)士、社工及志愿者等)工作，幫助患者減輕癥狀，關(guān)注患者及家屬的心理/心靈痛苦，讓患者和家屬在患者走向生命終點(diǎn)的整個(gè)過(guò)程中都能夠得到安寧。緩和醫(yī)療傳遞的理念對(duì)所有的醫(yī)師、護(hù)士乃至全社會(huì)都是非常珍貴的。全球已經(jīng)有156個(gè)國(guó)家和地區(qū)建立了緩和醫(yī)療項(xiàng)目，而歐美(如英國(guó)、德國(guó)、法國(guó)和美國(guó))和亞太地區(qū)(中國(guó)臺(tái)灣、中國(guó)香港、菲律賓、新西蘭、馬來(lái)西亞和澳大利亞)等17個(gè)國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)將緩和醫(yī)療作為臨床醫(yī)學(xué)分支學(xué)科，納入到醫(yī)學(xué)生和健康執(zhí)業(yè)者的培訓(xùn)教育課程[1]。在英國(guó)，所有醫(yī)學(xué)院校均開(kāi)設(shè)關(guān)于“生命，死亡和喪親之痛的最后幾天”的必修課。用于“姑息治療”課程的教學(xué)時(shí)間也逐步增加(2000年：6～100 h，平均20 h；2013年：7～98 h，平均36 h)[2]。在美國(guó)，緩和醫(yī)療教學(xué)越來(lái)越被醫(yī)學(xué)院校重視。1975年，80%的美國(guó)醫(yī)學(xué)院教授一定程度的臨終關(guān)懷相關(guān)內(nèi)容。而到2000年，美國(guó)所有的醫(yī)學(xué)院均開(kāi)設(shè)了緩和醫(yī)療的課程[3]。在國(guó)內(nèi)，緩和醫(yī)療起步雖然較晚，但逐漸被大眾所了解、接受。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院是開(kāi)設(shè)課程較早的醫(yī)學(xué)院校，并且自2019年開(kāi)始，將緩和醫(yī)療課程設(shè)置為臨床型碩士研究生的必修課程之一。

此前，我國(guó)國(guó)內(nèi)針對(duì)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生及護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生等醫(yī)療相關(guān)人員的調(diào)查均表明，醫(yī)護(hù)人員對(duì)緩和醫(yī)療的態(tài)度較積極，但對(duì)緩和醫(yī)療基本理念的理解普遍存在誤區(qū)[4-6]。本次研究在課前對(duì)參加緩和醫(yī)療課程的臨床型碩士研究生的基本信息及其對(duì)緩和醫(yī)療的認(rèn)知水平和實(shí)踐能力進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容著重在識(shí)別瀕死患者，對(duì)待死亡的態(tài)度，與臨終患者及家屬的溝通，癥狀控制，關(guān)注患者心理及靈性方面的需求等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，52.4%的學(xué)生在課程前對(duì)緩和醫(yī)療有所接觸，但課前緩和醫(yī)療認(rèn)知水平及實(shí)踐能力仍然整體分值偏低。提示有必要針對(duì)醫(yī)師群體進(jìn)行系統(tǒng)、專(zhuān)業(yè)且深入的緩和醫(yī)療教育。

在緩和醫(yī)療認(rèn)知水平及實(shí)踐能力的不同方面，學(xué)生的掌握程度并不一致。在某些特定問(wèn)題上，學(xué)生整體得分水平較低，如“能夠緩解患者撤除呼吸機(jī)后呼吸困難的痛苦”一問(wèn)，得分僅為(1.98±1.35)分，說(shuō)明在控制終末期患者痛苦癥狀方面，學(xué)生能力不足且有很強(qiáng)的學(xué)習(xí)需求，這與此前研究一致[7]。在“能夠和家屬討論器官捐獻(xiàn)問(wèn)題”方面，學(xué)生自我評(píng)分也較低，說(shuō)明學(xué)生對(duì)器官捐獻(xiàn)話(huà)題缺乏了解，且在醫(yī)療實(shí)踐中缺乏相關(guān)經(jīng)歷，這也從側(cè)面反映了我國(guó)器官捐獻(xiàn)方面的不足。針對(duì)此類(lèi)薄弱方面，我們應(yīng)當(dāng)反思此前培養(yǎng)方案中相關(guān)教育的缺失，并進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)充。同時(shí)，教師可以考慮在課前對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)水平和疑問(wèn)進(jìn)行深入的調(diào)查，有針對(duì)性地進(jìn)行教學(xué)。

從影響因素來(lái)看，“曾經(jīng)接受過(guò)緩和醫(yī)療教育”可顯著提高學(xué)生緩和醫(yī)療相關(guān)各項(xiàng)的能力，體現(xiàn)了普及緩和醫(yī)療理念的重要性?！白鳛獒t(yī)師參與過(guò)患者死亡過(guò)程”也為緩和醫(yī)療認(rèn)知水平及實(shí)踐能力的重要影響因素。在工作中面臨患者死亡的經(jīng)歷，可使學(xué)生對(duì)緩和醫(yī)療的意義以及作為醫(yī)師的責(zé)任有更加深入的認(rèn)識(shí)，并在實(shí)踐中有意識(shí)地向高年資醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)，從而提高自己處理相關(guān)問(wèn)題的水平。“有自身罹患重病住院、近親友離世或床前探望重病或臨終親友的經(jīng)歷”可提高緩和醫(yī)療認(rèn)知水平及實(shí)踐能力評(píng)分。有研究指出，模擬臨終情景進(jìn)行實(shí)操教學(xué)，可顯著提高學(xué)生緩和醫(yī)療認(rèn)識(shí)水平和實(shí)踐能力，并彌補(bǔ)有死亡相關(guān)經(jīng)歷和無(wú)死亡相關(guān)經(jīng)歷學(xué)生對(duì)緩和醫(yī)療認(rèn)知及能力的差距[8]。

Epstein和Hundert曾經(jīng)指出，勝任能力就是在日常醫(yī)療工作中，具備熟練、準(zhǔn)確運(yùn)用交流溝通技能、醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)手段、科學(xué)臨床思維與決策，以及共情表達(dá)、價(jià)值取向和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)積累等，讓所服務(wù)的群體或個(gè)人獲得利益。以勝任能力為標(biāo)準(zhǔn)，是一種目標(biāo)導(dǎo)向的教學(xué)改革方法[9]。如2013年歐洲緩和醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)制定的課程內(nèi)容包括：(1)緩和醫(yī)學(xué)的基本概念；(2)疼痛及其他痛苦癥狀的緩解及舒適護(hù)理；(3)心理社會(huì)靈性的照顧；(4)醫(yī)患的溝通技巧；(5)由醫(yī)師、護(hù)士、志愿者及社工等成員組成的團(tuán)隊(duì)協(xié)作；(6)倫理學(xué)與法律問(wèn)題；(7)自我反思。而在美國(guó)的醫(yī)學(xué)院校中緩和醫(yī)療課程的重點(diǎn)是死亡和臨終，最常被教授的話(huà)題為對(duì)死亡和瀕死的態(tài)度、溝通技巧和疼痛管理，兒科護(hù)理和宗教/文化問(wèn)題較少被提及[10]。因此，在我們今后的教學(xué)中，應(yīng)在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況，了解學(xué)生的主要需求，開(kāi)展以實(shí)踐為主線(xiàn)以勝任能力為導(dǎo)向的教學(xué)。

綜上所述，本研究中學(xué)生課前的緩和醫(yī)療認(rèn)知水平及實(shí)踐能力整體偏低，體現(xiàn)了開(kāi)設(shè)緩和醫(yī)療課程的必要性和重要性。未來(lái)尚需更高質(zhì)量的研究、更多的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估教學(xué)方法的有效性，使該領(lǐng)域的循證教育策略成為可能。此外，還需要開(kāi)展更深層次的問(wèn)卷調(diào)查，明確醫(yī)學(xué)生在不同階段接受緩和醫(yī)療教育的需求，以期為末期患者在生命結(jié)束時(shí)提供更好的照護(hù)。