李小梅，黃海力，崔明新，宋昱，邱嬌嬌，范利

(中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心：1老年醫(yī)學(xué)科，2腫瘤內(nèi)科，3國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853)

死亡質(zhì)量是評價緩和醫(yī)療服務(wù)水平的重要指標(biāo)。2022年，涵蓋全球81個國家和地區(qū)的死亡質(zhì)量調(diào)查顯示，我國居民死亡質(zhì)量位居全球第53位[1]，較2015年調(diào)查的第71位有顯著進(jìn)步[2]。救死扶傷是醫(yī)務(wù)工作者的天職，但對于癌癥和其他慢性不可治愈性疾病患者，當(dāng)疾病進(jìn)展至末期、死亡已不可避免時，診療原則中的理性和人文關(guān)懷尤為重要，不提倡對臨終患者進(jìn)行不獲益的有創(chuàng)搶救，如氣管插管、胸外心臟按壓和電除顫等，讓患者有尊嚴(yán)、少痛苦的離世是該階段醫(yī)學(xué)照護(hù)的主要目標(biāo)[3]。然而，傳統(tǒng)醫(yī)療模式下的救治一直秉承最大限度延長生命的原則，忽視了患者本人意愿，加之對疾病末期“尊嚴(yán)死”的理念缺乏了解，導(dǎo)致臨終過度搶救，不僅增加了患者和親屬的痛苦，還造成醫(yī)療資源的不必要占用。當(dāng)患者處于疾病終末期時，普及“優(yōu)逝”理念、尊重患者本人意愿、將醫(yī)療重心放在緩解患者和親屬的身心痛苦上是醫(yī)務(wù)工作者責(zé)無旁貸的任務(wù)，更是高品質(zhì)醫(yī)療的必備要素。中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心暨國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心在老年病領(lǐng)域的醫(yī)療水平處于國內(nèi)領(lǐng)先，服務(wù)對象為老干部和老知識分子，在這一人群中率先提倡疾病末期不過度搶救，將對我國慢性疾管理具有示范效應(yīng)和深遠(yuǎn)影響。2014年初，我們開始在中心范圍內(nèi)全面普及緩和醫(yī)療理念，倡導(dǎo)臨終患者不做氣管插管等有創(chuàng)搶救(do not resuscitate, DNR)的理念，這一工作首先從惡性腫瘤患者開始，逐步向非腫瘤慢性疾病患者拓展，取得較好效果。本研究對2014年DNR理念普及前后老年患者死亡病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，旨在改進(jìn)臨終患者的死亡質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性調(diào)查中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心暨國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心2008年1月1日至2017年12月31日的老年患者死亡病例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；病例資料完整，死亡原因明確；慢性疾病終末期病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<65歲；病例資料不完整；各類急性疾病所致死亡或猝死病例。

1.2 方法

通過院內(nèi)電子病例系統(tǒng)調(diào)取患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡及主要診斷等；臨終前氣管插管信息：是否插管、插管原因及插管后生存期等。分為惡性腫瘤(簡稱腫瘤)組和非惡性腫瘤慢性疾病(簡稱非腫瘤)組，比較2組氣管插管后的生存期是否存在差異；比較2014年DNR理念普及前后插管率有無顯著變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

共收集符合條件的死亡患者1 233例，其中男性1 150例(93.27%)，女性83例(6.73%)；年齡65～106(89.20±6.04)歲。

腫瘤組456例(36.98%)，年齡88(65～106)歲；非腫瘤組777例(63.02%)，年齡91(68～104)歲。2組患者在性別構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學(xué)意義；腫瘤組的平均年齡明顯低于非腫瘤組，腫瘤低齡組的比例顯著高于非腫瘤組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05；表1)。

位列腫瘤組的前5位腫瘤診斷依次為肺癌140例(30.70%)、胃癌48例(10.53%)、胰腺癌35例(7.68%)、結(jié)直腸癌31例(6.80%)、肝癌30例(6.58%)，合計284例(62.29%)；第6～10位依次為淋巴瘤22例(4.82%)，前列腺癌20例(4.39%)，白血病19例(4.17%)，膀胱癌18例(3.95%)，膽管癌18例(3.95%)，前10位惡性腫瘤共381例(83.57%)，其他少見腫瘤75例(16.45%)。

表1 腫瘤和非腫瘤患者的基本情況

非腫瘤組的前5位慢性疾病診斷依次為呼吸系統(tǒng)疾病594例(76.45%)，心血管系統(tǒng)117例(15.06%)，神經(jīng)系統(tǒng)33例(4.25%)，消化系統(tǒng)22例(2.83%)，慢性腎病8例(1.03%)，占所有患者的99.62%(774/777)。

2.2 氣管插管情況

1 233例死亡病例中，965例(78.26%)接受了氣管插管，其中腫瘤組占29.22%(282/965)，非腫瘤組占70.78%(683/965)。腫瘤組的整體插管率為61.84%(282/456)，非腫瘤組的整體插管率為87.90%(683/777)，2組插管率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

按照年份統(tǒng)計2組患者的插管率，繪成曲線(圖1)，并以2014年1月1日為分界點，分別統(tǒng)計前6年和后4年的插管率，發(fā)現(xiàn)無論是整體插管率、腫瘤組還是非腫瘤組，自身前后對比都存在顯著差異[557(82.76%)和408(72.86%)，194(69.04%)和88(50.29%)，363(92.60%)和320(83.12%)；P<0.01]。

圖1 插管率變化趨勢Figure 1 Tendency of tracheal intubation rate change

2.3 插管后生存情況

腫瘤組插管后平均生存期(108.09±16.40)d，非腫瘤組為(273.93±20.20)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。將2組患者插管后的生存期按時間長短分別分為6組，統(tǒng)計每組的人數(shù)并比較，兩類患者生存期≤7 d的人數(shù)最多，腫瘤組為99例，占所有腫瘤插管患者的35.11%，非腫瘤組193例，占所有非腫瘤插管患者的28.26%；插管后生存1個月以內(nèi)的患者，腫瘤組為56例(54.96%)，非腫瘤組為100例(42.90%)。腫瘤組插管后的生存期隨時間延長而人數(shù)逐漸減少，呈遞減趨勢，插管后生存1年以上的患者僅19例，占所有插管腫瘤患者的6.74%；非腫瘤組則不同，插管后生存期超過1年的人數(shù)為146例(21.38%)，2組存在顯著差異(P<0.01)，非腫瘤組插管后的生存期分布呈“U”型。詳見圖2。

圖2 2組患者插管后生存期Figure 2 Survival of the two groups after tracheal intubation

3 討 論

按第六次人口普查數(shù)據(jù)測算，我國2010年人口預(yù)期壽命為75歲，其中男性的預(yù)期壽命超過73歲,女性為78歲[4]。于奇等[5]預(yù)測的2030年我國居民預(yù)期壽命達(dá)到80.88歲，男性為77.33歲，女性為84.86歲。本研究報道1 233例患者數(shù)據(jù)，從平均年齡看，明顯高于我國居民2010年的預(yù)期壽命，甚至也高于2030年的預(yù)期壽命。在以男性為主的患者群體中，腫瘤患者的平均壽命高達(dá)86.87歲，非惡性腫瘤更長，平均為90.56歲。文獻(xiàn)報告顯示，人口的預(yù)期壽命存在城鄉(xiāng)差別，與收入和受教育水平有關(guān)，城市居民的平均壽命普遍比農(nóng)村高，經(jīng)濟(jì)收入和受教育水平與壽命正相關(guān)[6]，納入本研究的這一患者群體除了具備上述特征外，還享有完善的醫(yī)療服務(wù)，能實現(xiàn)慢性疾病的全程管理，這是他們長壽的重要原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者456例，男性429例(94.08%)，居前5位的腫瘤診斷分別為肺癌、胃癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌和肝癌，這與我國文獻(xiàn)報告的數(shù)據(jù)略有不同。國家癌癥中心2014年數(shù)據(jù)顯示：我國80歲及以上男性腫瘤死因順位依次為肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌及食管癌[7]。我們調(diào)查的患者中，食管癌很少，沒有進(jìn)入腫瘤死因順位的前10位，分析造成這一差別的原因主要是預(yù)防及早診早治做得好；食管癌發(fā)病主要與飲食和生活習(xí)慣有關(guān)[8]，本研究提示健康生活方式和早癌篩查有可能降低食管癌的發(fā)病和死亡率。此外，胰腺癌在死因順位中位列第3，明顯高于我國文獻(xiàn)報道的一般人群[7]，值得關(guān)注。2020年全球腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌發(fā)病率位居全球腫瘤發(fā)病率的第12位，死亡率居第7位[9]；大量吸煙、長期飲酒、糖尿病、高血壓、高血脂、膽石癥及腫瘤家族史為我國胰腺癌發(fā)病的主要危險因素[10，11]。本研究的調(diào)查以男性為主，高齡患者多，分析暴露于上述危險因素的可能性大，導(dǎo)致發(fā)病率較高，加之進(jìn)展期胰腺癌的致死率高，這可能是胰腺癌的死因順位在這組患者中排名靠前的原因。由此可見，在老年男性患者中進(jìn)行胰腺癌的健康宣教、定期體檢并篩查胰腺癌是非常有必要的。

對于這一享有較好醫(yī)療保健條件的患者群體，如何最大限度延長壽命、理性看待不可避免的死亡、讓患者享有較高生活質(zhì)量和死亡質(zhì)量是我們的目標(biāo)和任務(wù)。避免對臨終患者過度搶救，尤其是氣管插管患者，是改善死亡質(zhì)量的重要手段。北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會在我國較早倡導(dǎo)“尊嚴(yán)死”，并用“五個愿望”宣傳這一理念[12]，雖然生前預(yù)囑尚不具備普遍的法律效力，但對觀念的推動作用巨大。

本研究調(diào)查顯示：從整體上看氣管插管率很高，達(dá)到78.26%(965/1 233)，雖然腫瘤組插管率較低，但也高達(dá)61.84%(282/456)。這一方面反映出臨終氣管插管是亟待解決的問題，另一方面也體現(xiàn)了在傳統(tǒng)的“治病救人”模式下醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)大的執(zhí)行力和不遺余力救治患者的辛勤付出；一旦他們接受安寧緩和醫(yī)療的理念，從患者是否獲益的角度審視臨終搶救，及早組織并開展有關(guān)會診和醫(yī)患溝通，定會降低插管率。

我們自2014年普及緩和醫(yī)療理念，包括不提倡臨終時氣管插管、胸外心臟按壓及電除顫等有創(chuàng)搶救理念[13]，從動態(tài)看，無論是腫瘤組還是非腫瘤組，自2014年以后的插管率均呈下降趨勢，腫瘤組的插管率下降更明顯，盡管仍顯著高于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)[14,15]，但腫瘤患者已從多數(shù)插管過渡到多數(shù)不插管的事實表明：醫(yī)師已經(jīng)認(rèn)識到腫瘤的不可逆性及放棄臨終過度搶救的意義。這也說明經(jīng)過良好的理念普及和充分的醫(yī)患溝通，即使在享有充分醫(yī)療保障的患者群中，減少臨終過度搶救是可以做到的。

臨終氣管插管率在一定程度上客觀反映了緩和醫(yī)療水平，但還需考量更多細(xì)節(jié)指標(biāo)，判斷患者是否臨終至關(guān)重要。本研究顯示，100例(42.90%)非腫瘤患者及56例(54.96%)腫瘤患者在插管后1個月內(nèi)死亡，沒有從插管獲益，應(yīng)避免。但是，在非腫瘤患者中，插管后生存1年以上的比例高達(dá)21.38%(146/683)，這部分患者雖然處于高齡和病危狀態(tài)，但不一定處于疾病終末期，對這部分患者的插管還要仔細(xì)評估并權(quán)衡利弊關(guān)系。

由此可見，需要建立更完善的評估體系，以甄別出那些少數(shù)預(yù)期通過氣管插管可能長期生存的患者，并在此基礎(chǔ)上對插管的獲益和痛苦進(jìn)行充分醫(yī)患溝通，盡量讓患者本人和親屬自主選擇；要向多數(shù)插管肯定不獲益的終末期患者親屬解釋不建議插管的原因，避免無效搶救給患者帶來的痛苦，避免親屬在選擇上的困惑、痛苦和遺憾。

本研究的意義在于，我國現(xiàn)有的醫(yī)療資源分配還存在不平衡的情況，應(yīng)該在享有充分醫(yī)療保障的患者群中提倡放棄無意義的臨終搶救和生命支持治療，以推動醫(yī)療資源的合理分配。隨著中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和老齡化的加劇，會出現(xiàn)更多和這一人群類似的高齡、超高齡患者，所以本研究的數(shù)據(jù)很可能是未來中國老齡患者醫(yī)療趨勢的反映，因此具有重要的前瞻意義。

對臨終患者無效搶救的研究除了關(guān)注氣管插管率這一重要指標(biāo)之外，還包括醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房中晚期腫瘤患者的比例、晚期患者輸血及血制品、全腸外營養(yǎng)、心肺復(fù)蘇、離世前2周內(nèi)化療、離世前1周內(nèi)才簽署DNR的比例等[15,16]。我國的安寧緩和醫(yī)療工作尚處于起步階段，相信隨著學(xué)科的逐步發(fā)展，這些代表過度治療和過度搶救的指標(biāo)將受到重視并改善。

綜上，自2014年宣傳緩和醫(yī)療理念以來，我中心末期患者的氣管插管率顯著下降，但仍處于比較高的水平，需要逐步改進(jìn)。提倡建立多學(xué)科團(tuán)隊，全面評估患者是否處于臨終階段，并及早開展有針對性的醫(yī)患溝通，切實改進(jìn)臨終患者的死亡質(zhì)量。