趙軍杰 支秋麗 謝一平

脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化（sclerosing angiomatoid nodular transforma-tion of spleen，SANT）是一種罕見的良性非腫瘤性病變，僅占脾臟良性占位性病變的1.68%[1]。該病由Martel 等于2004 年正式命名，由于臨床罕見且缺乏特異癥狀，術(shù)前往往被誤診為血管瘤、血管肉瘤、錯構(gòu)瘤等病變[2]。本次研究對9 例經(jīng)病理學(xué)證實為SANT 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008 年6 月至2019 年6 月期間寧海縣城關(guān)醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院、慈溪市紅十字醫(yī)院診治的9 例SANT 患者，其中男性5 例、女性4 例；年齡42～68 歲，中位年齡55.00 歲。9 例均經(jīng)手術(shù)病理學(xué)確診，臨床資料完整。本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理的相關(guān)要求，患者及其近親屬均知情同意。

1.2 方法 回顧性分析9 例SANT 患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方法、病理學(xué)及隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 9 例中2 例無明顯癥狀因意外發(fā)現(xiàn)脾臟病變，其余7 例均出現(xiàn)程度不等的左上腹隱痛不適，病史15 d～7 個月。9 例均無發(fā)熱、出血及感染傾向，無納差、乏力、消瘦、嘔吐及腹瀉等癥狀。6 例體格檢查出現(xiàn)左上腹輕壓痛，無明顯反跳痛；4 例脾臟輕度腫大并可隱約觸及質(zhì)韌腫塊，腹部體表無紅、腫、熱、痛等異常。

2.2 實驗室檢查 9 例中1 例年輕女性患者輕微貧血（紅細(xì)胞3.4×109/L，血紅蛋白98 g/L，紅細(xì)胞比容37%，白細(xì)胞及血小板正常），其余8 例均未見明顯貧血，9 例尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝、腎功能及腫瘤學(xué)標(biāo)志物包括癌胚抗原（carcinoem-bryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen19-9，CA19-9）、糖類抗125（carbohydrate antigen125，CA125）檢查均正常。

2.3 影像表現(xiàn) 9 例均為單發(fā)，共9 個病灶。位于脾臟上極2 個、下極5 個、中部2 個。6 個位于臟面，其中3 個位于脾門區(qū)域，3 個位于膈面。病灶最大直徑約4.5～10.9 cm，平均（7.12±1.36）cm。6 個呈較規(guī)則的類圓形，3 個稍呈不規(guī)則分葉狀。病灶所在區(qū)域脾臟局限增大，5 個突出脾臟輪廓但主體位于脾內(nèi)，周邊結(jié)構(gòu)未見侵犯。9 例病例均未見腹腔積液，周邊結(jié)構(gòu)未見侵犯、破壞，未見鄰近及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。

2.3.1 超聲表現(xiàn) 5 個邊界較清楚，4 個邊界欠清。2 個呈較均勻的等回聲，6 個呈不均勻較低回聲，病灶內(nèi)見星芒狀、放射狀的較高回聲，1 個呈不均勻的較高及較低混雜回聲，中心見強(qiáng)回聲的點狀鈣化。4 個外周見等回聲的假包膜結(jié)構(gòu)。彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）顯示9 例9 個病灶周邊及中心均見點狀、短線樣血流信號。

2.3.2 MRI 表現(xiàn) 平掃9 個病灶信號均混雜。7 個T1WI 及T2WI 均呈等、低混雜信號，1 個呈T1WI 等及較低、T2WI 較低及較高混雜信號，1 個呈T1WI較低及較高、T2WI低及較低混雜信號（見封三圖2a、b）。5 個邊界較清晰，T2WI上周邊見低信號的假包膜，另外4 個邊界欠清。擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted-imaging，DWI）上9 個均未見高信號，以低信號為主，內(nèi)部混雜斑、點等信號（見封三圖2c）；表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖均以不均勻高信號為主，混雜斑點等信號（見封三圖2d）。MRI 增強(qiáng)7 個病灶主體動脈期及靜脈期明顯強(qiáng)化接近正常脾組織，2 個輕度強(qiáng)化接近腹壁肌肉；延遲期9 個均較明顯強(qiáng)化，內(nèi)部見小條片狀未強(qiáng)化區(qū)域，7 個呈典型“輪輻征”（見封三圖2e）。

圖2 SANT的MRI表現(xiàn)及病理示意圖

2.4 治療及病理學(xué) 9 例均經(jīng)外科手術(shù)治療，其中5 例于硬膜外麻醉下行開腹脾臟切除術(shù)，4 例于全麻下行經(jīng)腹腔鏡脾臟切除術(shù)，均完整切除病灶。術(shù)后病理學(xué)顯示9 個大體標(biāo)本均呈實性；切面灰白，質(zhì)韌；內(nèi)部見不規(guī)則灰白色星芒狀瘢痕組織，未見囊變壞死。鏡下病變區(qū)脾臟結(jié)構(gòu)破壞，代之以多結(jié)節(jié)狀血管瘤樣構(gòu)象，結(jié)節(jié)內(nèi)為分支狀或不規(guī)則擴(kuò)張的血管腔隙，內(nèi)襯肥胖內(nèi)皮細(xì)胞，結(jié)節(jié)間為伴廣泛纖維化和玻璃樣變的間質(zhì)，其內(nèi)見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤及含鐵血黃素沉積，無明顯細(xì)胞異形性及核分裂（見封三圖2f）。免疫組化結(jié)果：9 例結(jié)節(jié)區(qū)內(nèi)皮細(xì)胞簇分化抗原31（cluster of differentiation 31，CD31）（+++）、平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）（+～+++）、簇分化抗原68（cluster of differentiation 68，CD68）（+～+++），5 例簇分化抗原8（cluster of differentiation8，CD8）（+～++），3 例簇分化抗原34（cluster of differentiation 34，CD34）（+）。

2.5 術(shù)后隨訪 9 例均以電話及門診復(fù)查的形式獲得隨訪。隨訪間隔6～12 個月，9 例患者隨訪時間28～66 個月，中位數(shù)46 個月。末次隨訪經(jīng)超聲及CT檢查，9 例均未見病灶復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

SANT 曾被稱為“索狀毛細(xì)血管瘤”、“多結(jié)節(jié)性血管瘤”、“血管內(nèi)皮瘤”等[1]。多見于30～60 歲女性，發(fā)病機(jī)制尚不明確[3]。臨床癥狀多為左上腹部疼痛不適，查體可發(fā)現(xiàn)脾腫大，伴有輕度壓痛，但一般無脾功能亢進(jìn)[2]。本組資料9 例SANT 中男性多于女性；7 例臨床出現(xiàn)程度不等的左上腹隱痛，2 例無明顯癥狀。絕大多數(shù)SANT 為單發(fā)，多發(fā)者極為罕見[4]。其病理學(xué)特征為纖維硬化間質(zhì)內(nèi)部形成多個血管瘤樣結(jié)節(jié)，呈外圍“環(huán)狀”、內(nèi)部“輻射狀”排列；纖維硬化間質(zhì)近呈“星芒狀”[1]。鏡下血管瘤樣結(jié)節(jié)中央可見裂隙樣或竇樣血管腔，其間伴有不等量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤及含鐵血黃素沉積，周圍為同心圓狀增生的纖維結(jié)締組織[4]。免疫組化其血管瘤樣結(jié)節(jié)由毛細(xì)血管、小靜脈、竇性腔隙三種血管腔隙組成，不同于其他的血管源性病變?nèi)缪芰?、竇岸細(xì)胞血管瘤及錯構(gòu)瘤[1]。

SANT 的病理學(xué)基礎(chǔ)決定了其影像學(xué)表現(xiàn)。病理學(xué)上由周邊環(huán)狀、內(nèi)部輻射狀血管瘤樣結(jié)節(jié)和內(nèi)部星芒狀纖維硬化間質(zhì)組成，并伴內(nèi)部淤血及含鐵血黃素沉積[4]。本組9 例在灰階超聲圖像上病灶多呈混雜的較高、等或低回聲，邊界清或不清；纖維硬化間質(zhì)內(nèi)部形成的多個血管瘤樣結(jié)節(jié)呈周邊“環(huán)狀”、內(nèi)部“輻射狀”排列，于CDFI圖像見外周環(huán)狀、內(nèi)部放射狀的血流信號。內(nèi)部纖維硬化間質(zhì)結(jié)構(gòu)致密，呈瘢痕樣“星芒狀”排列，呈較強(qiáng)回聲，具有一定特征[5]。

MRI具有多參數(shù)、多序列成像的優(yōu)勢，有利于不同組織成分的鑒別[6]。SANT 平掃T1WI 可呈低、稍低、等甚至較高混雜信號，T2WI 呈較低、等或較高混雜信號，這取決于不同病理組織的分布及比例[7]。本組9 例9 個病灶中7 個呈T1WI 及T2WI 等、低或較低混雜信號，僅2 個分別于T1WI 及T2WI 上見斑點較高信號。結(jié)合術(shù)后病理，證實T1WI 低及較低信號為血管瘤樣結(jié)節(jié)，較高信號為含鐵血黃素及纖維硬化間質(zhì)；而T2WI 較低信號為含鐵血黃素和纖維硬化間質(zhì)，較高信號為血管瘤樣結(jié)節(jié)。此外9 個病灶DWI 均呈等、低信號，ADC 圖呈不均勻高信號，也支持良性病變的診斷。

增強(qiáng)MRI 上本組7 個病灶呈持續(xù)明顯強(qiáng)化，另外2 個早期強(qiáng)化不明顯，至延遲期也明顯強(qiáng)化，但內(nèi)部均見未強(qiáng)化區(qū)域，病理證實為星芒狀的硬化纖維間質(zhì)而非囊變壞死。明顯強(qiáng)化的血管瘤樣結(jié)節(jié)與無強(qiáng)化的星芒狀纖維間質(zhì)對比明顯，7 個呈較典型的“輪輻征”，與其病理學(xué)特征相符合。

SANT 作為一種良性病變，病史一般較長，發(fā)現(xiàn)時往往體積較大，導(dǎo)致相應(yīng)脾臟形態(tài)飽滿，可累及脾臟邊緣甚至突破脾臟包膜[3,7]。本組9 例即是如此，5 個突出脾臟輪廓，但主體均位于脾臟內(nèi)，周邊結(jié)構(gòu)未見侵犯及轉(zhuǎn)移，未見腹腔積液、腹腔及腹膜后腫大淋巴結(jié)，符合良性病變的特點。臨床診斷時，SANT 需與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：①血管肉瘤：腫瘤體積多巨大導(dǎo)致脾臟增大，內(nèi)見壞死、出血，超聲回聲不均，CDFI 血流信號豐富；MRI 信號混雜，T2WI 及DWI 呈高信號，增強(qiáng)明顯不均質(zhì)強(qiáng)化但無“輪輻征”，惡性程度高，發(fā)展快，易轉(zhuǎn)移。②錯構(gòu)瘤：超聲呈實質(zhì)性團(tuán)狀混雜回聲，CDFI 瘤內(nèi)及周邊血流豐富；MRI 增強(qiáng)早期輕度強(qiáng)化，延遲期顯著強(qiáng)化，高于正常脾組織，無“輪輻征”；臨床往往伴有貧血、血小板減少、發(fā)熱、出血及感染傾向。③血管瘤：超聲呈圓或橢圓形不均質(zhì)的高回聲，邊界清楚，內(nèi)部無回聲與強(qiáng)回聲間隔，CDFI 可見脾動脈或脾靜脈分支穿行；MRI 呈T1WI 低T2WI 高信號，邊界清晰，信號均勻；增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化模式，無“輪輻征”及假包膜。

SANT的治療主要是外科手術(shù)切除，作為一種良性病變，SANT經(jīng)單純脾臟切除術(shù)即可達(dá)到完全治愈。腹腔鏡下脾臟切除術(shù)是治療SANT的一種安全、有效的方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。本組9 例中經(jīng)傳統(tǒng)開腹手術(shù)5 例，腹腔鏡下脾臟切除術(shù)4 例，手術(shù)過程均順利，經(jīng)隨訪28 至66 個月，均未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本文的局限性在于：①本病為罕見病，病例數(shù)較少，研究對象僅9 例，需積累更多病例進(jìn)行臨床、影像及病理學(xué)研究；②部分病例的隨訪時間較短，最短者28 個月，需要延長隨訪時間進(jìn)行臨床觀察。