王紅珠 朱利君 陳躍

經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar lumbar decompression，PEID）作為近年興起的微創(chuàng)技術，治療腰椎間盤突出癥安全有效且并發(fā)癥少。本次研究總結2 例比較罕見的PEID患者蘇醒期發(fā)生強直痙攣，總結其臨床資料并結合相關文獻進行分析，以期提高對該類手術的認識和更好地圍術期管理。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者，女性，49 歲。因“反復腰痛5 年，加重1 月”就診。腰痛難忍伴向臀部、右下肢放射直至右小腿前外側(cè)，右側(cè)足背、足底感覺麻木。入院查體：腰4～5 棘突輕壓痛，右小腿前外側(cè)、足背痛觸覺較對側(cè)減弱，右側(cè)下肢肌力Ⅳ-級。輔助檢查：肌電圖檢查兩下肢未見神經(jīng)源性及肌源性損害。MRI腰椎平掃顯示：腰4/5 椎間盤變性伴膨出，腰5/骶1椎間盤變性并向后、后下椎管內(nèi)脫出。血常規(guī)血生化除總膽固醇偏高外未見明顯異常。診斷：腰椎間盤突出癥（腰4～骶1）。行經(jīng)皮穿刺板間入路椎間孔鏡下腰5 骶1 椎間孔擴大成形+突出髓核摘除+神經(jīng)根松解+射頻消融術+神經(jīng)電生理監(jiān)測治療，期間有硬脊膜撕裂給予明膠海綿覆蓋，0.9%氯化鈉注射液共沖洗3 000 ml。術中以丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼維持麻醉，未追加肌松藥，手術結束共出血約5 ml，輸液800 ml，帶氣管導管送麻醉后監(jiān)測治療室。蘇醒后拔除氣管導管后，患者出現(xiàn)雙下肢強直痙攣，伴有頭暈惡心，給予曲馬多50 mg、地塞米松10 mg靜注后癥狀無明顯改善。患者煩躁、呼吸淺快，行橈動脈穿刺直接測壓，查血氣指標顯示：pH 7.45，二氧化碳分壓31 mmHg，氧分壓110 mmHg，乳酸5.0 mmol/L。疼痛評分4 分，給予舒芬太尼5 μg 靜脈注射后1h，癥狀緩解護送回病房。術后第2 天下床上廁所后感頭暈惡心加重，查MRI 頭顱平掃+水抑制成像顱腦彌散加權DWI：兩側(cè)放射冠散在腔隙灶，未見新鮮梗死及出血灶。請神經(jīng)內(nèi)科會診考慮腦脊液漏低顱壓所致，建議臥床休息，并給予每日補液2 000 ml。遵囑治療好轉(zhuǎn)術后第7 天出院。

病例2：患者，女性，31 歲。因“反復腰痛5 月余，加重1 月，腰痛難忍伴向臀部、右下肢放射直至右小腿后側(cè)，足跟足底感覺麻木”就診。入院查體：腰5 棘突輕壓痛，右小腿后側(cè)、足跟、足底痛觸覺較對側(cè)減弱，右足背伸、踇背伸力量無明顯減弱，肌力Ⅳ+級。術前MRI 顯示：腰椎生理曲度變直，腰5～骶1 椎間盤右后脫出，硬膜囊受壓。術前檢查三大常規(guī)、血生化、心電圖、胸部CT、心臟超聲等均無明顯異常。診斷：腰椎間盤突出癥（腰5～骶1）。行經(jīng)皮穿刺板間入路椎間孔鏡下腰5 骶1 椎間孔擴大成形+突出髓核摘除+神經(jīng)根松解+射頻消融術，術中以丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼維持麻醉，術中共0.9%氯化鈉注射液沖洗4 000 ml，出血約10 ml，輸液800 ml。手術結束送麻醉后監(jiān)測治療室?；颊叱跣押蟊憩F(xiàn)為四肢抖動，肢端痙攣強直，人機對抗，當時血壓為180/102 mmHg，心率145 次/分，給予丙泊酚80 mg 鎮(zhèn)靜。其后多次人機對抗，呼吸淺快，心動過速，給丙泊酚鎮(zhèn)靜、甲潑尼龍80 mg靜脈注射，同時加快補液、留置導尿、橈動脈穿刺測壓，癥狀稍微好轉(zhuǎn)后拔除氣管導管后吸氧?；颊呱裰厩逍眩獕簽?55～180/90～105 mmHg，心率135～155 次/分，四肢仍間斷強直痙攣，查動脈血氣指標：pH 7.51，二氧化碳分壓20 mmHg，氧分壓148 mmHg，乳酸5.7 mmol/L。給甘露醇降顱壓、氯化鉀補鉀、艾司洛爾降心率等處理，心率血壓逐漸下降，痙攣緩解，復查動脈血氣：pH 7.47，二氧化碳分壓25 mmHg，氧分壓138 mmHg，乳酸4.5 mmol/L，護送回病房。4 h后再次復查血氣：pH 7.47，二氧化碳分壓30 mmHg，氧分壓139.7 mmHg，乳酸2.1 mmol/L，其后患者無痙攣發(fā)作。

2 討論

PEID 手術需要切除黃韌帶、磨除小關節(jié)突及部分椎板，俯臥位操作，局部麻醉不能完全阻滯，對老年患者甚至會造成心血管風險，因此，麻醉一般采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻。盡管PEID 是安全有效的微創(chuàng)手術，但仍存在一些并發(fā)癥，文獻報道PEID 手術常見并發(fā)癥有下肢感覺異常、麻木、血腫、感染、硬膜囊或神經(jīng)根損傷、腹腔臟器損傷等[1]，強直痙攣作為少見的并發(fā)癥偶有報道。

Wu 等[2]報道了1 例58 歲腰4～5 椎間盤突出癥的男性，在全身麻醉下進行PEID 手術，手術持續(xù)了145 min，沖洗時間90 min，共注入4 000 ml 0.9%氯化鈉注射液?；颊咛K醒期出現(xiàn)強直陣攣發(fā)作、心動過速、嚴重高血壓，經(jīng)咪達唑侖、異丙酚鎮(zhèn)靜，速尿甘露醇利尿，烏拉地爾降血壓，氫化可的松抗神經(jīng)水腫，轉(zhuǎn)ICU鎮(zhèn)靜次日拔管恢復正常。Choi等[3]回顧性研究了共16 725 例接受PEID 手術患者中4 例痙攣發(fā)作的患者，發(fā)現(xiàn)這4 例患者的共同特征是手術時間比較長，而且痙攣發(fā)作前都曾主訴頸部疼痛，硬膜外壓監(jiān)測高于其他患者，既往無癲癇病史，其后也沒有再發(fā)作。腦電圖未見癲癇樣放電，CT 掃描無腦梗死。本次研究中2 例患者采用的是丙泊酚、瑞芬太尼等超短效麻醉藥，吸入麻醉藥七氟烷也是小于1 MAC 的低濃度，患者既往無癲癇病史，痙攣發(fā)作與手術相關可能性大。本次研究的2 例患者手術時間在1 h左右，例1引起痙攣發(fā)作可能是硬脊膜撕裂沖洗液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔所致，例2 可能與沖洗液懸掛過高（距手術床面約1.3 m）有一定關系。PEID 手術過程中持續(xù)向硬膜外腔注入0.9%氯化鈉注射液，尤其是沖洗速度快壓力高或手術時間長者壓迫硬膜囊更加明顯，增加頭部腦脊液壓力，從而有可能導致痙攣發(fā)作[4]?；谝陨? 個病例和文獻的復習，總結了以下教訓：①經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術麻醉方式選擇硬膜外麻醉比全身麻醉更優(yōu)。清醒狀態(tài)下患者可以和手術醫(yī)生及時反饋、交流，避免了神經(jīng)損傷和沖洗液過量。②控制沖洗液流量及時間，沖洗液懸掛高度建議距手術床面1.1 m 以內(nèi)，時間一般1 h 以內(nèi)。但至今為止，國內(nèi)的椎板鏡專家共識[5]也沒有沖洗液壓力和流速的具體規(guī)定，亟待進一步細節(jié)規(guī)范。③注意前驅(qū)癥狀例如頸部疼痛、頭痛、視力模糊和嗜睡等，一旦發(fā)生暫停手術或降低沖洗壓力和速度。④術前熟悉解剖和患者椎間盤突出類型部位，定位準確，避免損傷血管，減少沖洗量，縮短手術時間。⑤術中若不慎硬膜撕裂應該及早結束手術，密切關注患者心率、血壓、瞳孔、意識等變化，早期注意顱高壓征象，術后3 d 則臥床充分補液。⑥麻醉醫(yī)生應該熟悉PEID 的相關并發(fā)癥，一旦發(fā)生強直痙攣，予以抬高床頭、鎮(zhèn)靜、降壓、激素等治療措施。本次研究也存有不足之處，2 例患者未進行硬膜外壓監(jiān)測，沒有硬膜外腔或顱內(nèi)壓力的具體數(shù)據(jù)，也未進行腦電圖檢查。

綜上所述，對于經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術患者，手術醫(yī)生必須熟悉椎管解剖，控制術中沖洗液流量流速及手術時間，麻醉醫(yī)生要選擇合適的麻醉方法，熟悉前驅(qū)癥狀，共同做好強直痙攣并發(fā)癥的防治。