范軍強(qiáng) 趙魯峰 姚杰 朱靈 陳霄科 邵敏爾 邱福銘

中國(guó)共產(chǎn)黨第十九次代表大會(huì)報(bào)告首次提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，尤其強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。中國(guó)肺癌死亡率近年來(lái)在城市呈下降趨勢(shì)，但在農(nóng)村表現(xiàn)為上升趨勢(shì)[1]，表明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺癌的診療水平仍有很大提升空間。這一嚴(yán)峻現(xiàn)狀及肺癌已成為全球和中國(guó)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一[2,3]，采取果斷措施全面提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的肺癌診治水平，以期扭轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)肺癌死亡率差距的擴(kuò)大趨勢(shì)、最終確保健康中國(guó)戰(zhàn)略順利實(shí)現(xiàn)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院胸外科總結(jié)其近年對(duì)浙江省內(nèi)20 多家地級(jí)市、縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展以單孔胸腔鏡肺癌根治手術(shù)為核心的早期肺癌診療技術(shù)指導(dǎo)的經(jīng)驗(yàn)，并針對(duì)實(shí)際成效及問(wèn)題展開(kāi)討論，為后續(xù)進(jìn)一步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)早期肺癌診療水平的教學(xué)推廣工作提供參考。

1 以單孔胸腔鏡肺癌根治手術(shù)為核心的早期肺癌數(shù)字化診療新技術(shù)體系

1.1 單孔胸腔鏡肺癌根治手術(shù)與加速康復(fù)技術(shù) 目前，臨床上對(duì)早期肺癌最有效的治療手段仍是手術(shù)切除根治。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)需要開(kāi)展肋骨撐開(kāi)、肌肉切割等操作，術(shù)后患者疼痛劇烈、出血多，對(duì)肺功能的恢復(fù)也影響較大。自1992 年意大利外科醫(yī)生Roviaro 等報(bào)道首次電視胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)后，肺癌逐步進(jìn)入了精準(zhǔn)化微創(chuàng)治療的時(shí)代[4]。肺癌根治手術(shù)方式逐漸由傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)過(guò)渡到不使用牽開(kāi)器或肋骨擴(kuò)張的多孔胸腔鏡手術(shù)，再發(fā)展到目前主流的單孔胸腔鏡手術(shù)。單孔胸腔鏡肺癌根治手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、更符合美容要求、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，也極大減輕了患者痛苦[5]。此外，在圍術(shù)期加速康復(fù)技術(shù)的同步發(fā)展和支持下，目前我科針對(duì)單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者的加速康復(fù)流程已使術(shù)后平均住院時(shí)間壓縮至24～48 h，全面減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)保支出，進(jìn)一步提高了單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益。

1.2 數(shù)字化診療體系對(duì)早期肺癌診治的支撐

1.2.1 早期篩查 隨著CT篩查在體檢的普及，肺部結(jié)節(jié)的檢出率逐年增加，而只有不到1%的肺部結(jié)節(jié)為惡性的早期肺癌病灶[6]。如何準(zhǔn)確高效地鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)一直是巨大的挑戰(zhàn)，但近年人工智能的迅速發(fā)展為該問(wèn)題提供了新的解決思路。如美國(guó)谷歌公司與醫(yī)院合作研發(fā)了一種依靠深度卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型檢測(cè)出惡性肺結(jié)節(jié)的人工智能系統(tǒng)，對(duì)極小型惡性肺結(jié)節(jié)有94%的準(zhǔn)確率[7]。我院自2018年起將人工智能輔助肺結(jié)節(jié)診斷技術(shù)應(yīng)用于臨床，目前臨床實(shí)踐中對(duì)肺結(jié)節(jié)的檢出準(zhǔn)確率超過(guò)95%，肺癌的影像病理診斷符合率超過(guò)90%。

1.2.2 術(shù)前定位診斷 開(kāi)展早期肺癌根治手術(shù)的一大難點(diǎn)在于該階段肺癌病灶常以結(jié)節(jié)形式存在，小而深的肺結(jié)節(jié)在術(shù)中難以定位和觸診。以胸部高分辨CT 平掃數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的肺段三維重建技術(shù)可幫助醫(yī)師術(shù)前精準(zhǔn)辨別肺結(jié)節(jié)、血管、支氣管的解剖結(jié)構(gòu)，通過(guò)精準(zhǔn)肺段切除術(shù)在切除腫瘤的同時(shí)最大程度保留肺功能[8]。目前，本院團(tuán)隊(duì)完成術(shù)前三維重建案例1 000余例，幾乎所有精準(zhǔn)肺段切除術(shù)前均行三維重建，極大提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1.2.3 依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展術(shù)后隨訪 早期肺癌診治效率的整體提升也依賴定期、有效的術(shù)后隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展并開(kāi)始干預(yù)[9]。近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)正逐步實(shí)現(xiàn)基于實(shí)體醫(yī)院的“診前-診中-診后”互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)閉環(huán)[10]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院通過(guò)線上問(wèn)診、數(shù)字影像、康復(fù)隨訪等數(shù)字化服務(wù)，可改善傳統(tǒng)線下隨訪便捷度低、花費(fèi)高等缺點(diǎn)，進(jìn)而提高患者依從率，降低失訪率。目前，我科依托浙大二院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，積極提供各類(lèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)，有效提高了早期肺癌診治的整體效率。

2 對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展教學(xué)推廣的實(shí)踐及效果評(píng)估

2.1 多樣化的培訓(xùn)、進(jìn)修活動(dòng) 根治性手術(shù)，尤其是以單孔胸腔鏡手術(shù)為代表的手術(shù)，仍是早期肺癌診治技術(shù)體系的核心。近年我科開(kāi)展針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)技術(shù)體系推廣時(shí)，也主要圍繞單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的教學(xué)培訓(xùn)工作展開(kāi)。目前，我科主要以手術(shù)演示、學(xué)術(shù)會(huì)議、遠(yuǎn)程會(huì)診、臨床教學(xué)查房等形式，面向相關(guān)醫(yī)師開(kāi)展豐富的長(zhǎng)短期進(jìn)修或?qū)W術(shù)活動(dòng)。針對(duì)返回原單位后的推廣應(yīng)用情況，我科還保持長(zhǎng)期跟蹤觀察和密切技術(shù)指導(dǎo)，保證了新技術(shù)體系在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的順利鋪開(kāi)。從我科已有實(shí)踐顯示，多樣化的來(lái)院進(jìn)修培訓(xùn)仍是保證早期肺癌診療新技術(shù)體系推廣的重要基礎(chǔ)。

2.2 特色教學(xué)環(huán)節(jié) 除了常規(guī)開(kāi)設(shè)面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)師的培訓(xùn)與組織長(zhǎng)、短期專項(xiàng)進(jìn)修活動(dòng)，我科也積極鼓勵(lì)專家實(shí)地深入相關(guān)機(jī)構(gòu)診療一線。通過(guò)專家下基層開(kāi)設(shè)門(mén)診、參與手術(shù)等多種形式，將教學(xué)推廣活動(dòng)從“讓我看”轉(zhuǎn)向“讓我干”，多角度、全方位提升相關(guān)醫(yī)師的技術(shù)水平，也激發(fā)了接受技術(shù)方的參與熱情。在教學(xué)推廣的過(guò)程中，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還協(xié)助遴選對(duì)單孔胸腔鏡手術(shù)有興趣、基礎(chǔ)強(qiáng)的醫(yī)師，以結(jié)對(duì)形式緊跟深入基層一線的專家學(xué)習(xí)，更高效地促進(jìn)了以該手術(shù)為核心的早期肺癌診療技術(shù)體系的長(zhǎng)期應(yīng)用。

2.3 早期肺癌數(shù)字化診療體系在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣效果 為了更好地評(píng)估在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)上述經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展早期肺癌數(shù)字化診療體系推廣的教學(xué)效果，本次研究設(shè)計(jì)了面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)胸外科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人的調(diào)查問(wèn)卷，并以問(wèn)卷結(jié)果為依據(jù)評(píng)估現(xiàn)有教學(xué)方案的有效性。最終以線上形式累計(jì)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷18 份、回收有效問(wèn)卷18 份，達(dá)100%。問(wèn)卷第一部分對(duì)浙大二院胸外科肺癌數(shù)字化診療新體系的教學(xué)推廣活動(dòng)總體評(píng)估，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)胸外科負(fù)責(zé)人表示在選派人員參與進(jìn)修培訓(xùn)、接受科室專家下沉指導(dǎo)工作兩方面，均認(rèn)為對(duì)提高相關(guān)參訓(xùn)、受訪人員的水平有幫助，均達(dá)100%。問(wèn)卷第二部分對(duì)現(xiàn)有指導(dǎo)模式最突出的不足進(jìn)行評(píng)估，各單位負(fù)責(zé)人選擇比例依次為個(gè)性化實(shí)施不足（65.00%）、缺乏范本臨床路徑（40.00%）、僅重技術(shù)培訓(xùn)（20.00%）。因此，調(diào)查結(jié)果顯示現(xiàn)有教學(xué)推廣活動(dòng)存在的不足仍較為顯著，且部分問(wèn)題存在較大共性。為進(jìn)一步提高肺癌數(shù)字化診療新體系在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的教學(xué)推廣效果，應(yīng)針對(duì)此三點(diǎn)開(kāi)展針對(duì)性改進(jìn)。

3 探索全面提高教學(xué)推廣效率的措施

3.1 針對(duì)各單位實(shí)際制定個(gè)性化實(shí)施方案 受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)狀況、學(xué)科歷史積累等多種因素影響，不同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的技術(shù)基礎(chǔ)差異大。在開(kāi)展教學(xué)推廣時(shí)，一步鋪開(kāi)新理念、盲目堆砌新技術(shù)往往事倍功半。因此，在具體實(shí)施階段，由多學(xué)科專家組成的學(xué)術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)應(yīng)深度聯(lián)合基層醫(yī)院相關(guān)專業(yè)人員，開(kāi)展多層次、多維度的會(huì)議討論。根據(jù)會(huì)議討論結(jié)果，學(xué)術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)立足各單位實(shí)際、根據(jù)各項(xiàng)新技術(shù)的特點(diǎn)和性質(zhì)，以學(xué)科為單位分頭制訂具體實(shí)施方案。如針對(duì)在放射科實(shí)力相對(duì)薄弱的單位進(jìn)行人工智能閱片軟件和三維重建軟件的教學(xué)推廣，可由放射科專家在相關(guān)軟件已在接受技術(shù)單位安裝到位后，與胸外科手術(shù)專家協(xié)同開(kāi)展線上培訓(xùn)班，進(jìn)行技術(shù)介紹、案例講解、專題討論和操作訓(xùn)練等。通過(guò)“一院一方案”的個(gè)性化實(shí)施路徑，可明顯降低相關(guān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受新技術(shù)的難度。

3.2 建立范本臨床路徑 盡管現(xiàn)有實(shí)踐證實(shí)，多樣化的教學(xué)推廣活動(dòng)已經(jīng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)早期肺癌診療技術(shù)體系的應(yīng)用打下了一定基礎(chǔ)，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診治早期肺癌時(shí)仍存在治療方案異質(zhì)性高、隨意性強(qiáng)的問(wèn)題[11]。該問(wèn)題不僅限制了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是農(nóng)村地區(qū)肺癌總體生存率的進(jìn)一步提高，也容易拉高患者負(fù)擔(dān)、擠占醫(yī)保支出。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，該問(wèn)題也不利于緩解該地區(qū)患者的向上轉(zhuǎn)診率，并最終妨礙醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)之間實(shí)現(xiàn)總體均衡配置。為解決這一問(wèn)題，作者團(tuán)隊(duì)根據(jù)已有教學(xué)推廣經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為未來(lái)可組織胸外科、麻醉手術(shù)部、放射科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科、護(hù)理部等多學(xué)科專家建立學(xué)術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)，結(jié)合臨床指南和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，制定以單孔胸腔鏡技術(shù)為核心的早期肺癌數(shù)字化診療新技術(shù)體系的臨床流程和路徑，并成為基層醫(yī)院開(kāi)展肺癌規(guī)范診療的范本。通過(guò)建立此類(lèi)范本臨床路徑，已被證實(shí)能更有效地促進(jìn)早期肺癌在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療過(guò)程規(guī)范化，達(dá)到更良好的教學(xué)推廣效果。

3.3 技術(shù)學(xué)習(xí)和管理革新并舉 除了應(yīng)在技術(shù)層次對(duì)教學(xué)推廣活動(dòng)開(kāi)展進(jìn)一步支持，管理方面的革新舉措也至關(guān)重要，并且是新技術(shù)體系能夠長(zhǎng)遠(yuǎn)、穩(wěn)定在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)應(yīng)用的重要保障。與技術(shù)體系同步建立的數(shù)字化質(zhì)量管理體系主要由醫(yī)務(wù)部（科）成立的質(zhì)量管理委員會(huì)落實(shí)。該委員會(huì)將通過(guò)隨機(jī)抽查和定期檢查的方式，對(duì)新技術(shù)體系臨床路徑的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督，并督促對(duì)未落實(shí)的方面進(jìn)行整改。此外，委員會(huì)還將收集技術(shù)推廣中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和改進(jìn)意見(jiàn)，每季度召開(kāi)質(zhì)控反饋會(huì)議，對(duì)臨床路徑的內(nèi)容和培訓(xùn)方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)優(yōu)化和質(zhì)量改進(jìn)。

根據(jù)我院的管理經(jīng)驗(yàn)，還計(jì)劃設(shè)立專門(mén)的績(jī)效評(píng)價(jià)小組。該評(píng)價(jià)小組將在技術(shù)推廣前開(kāi)展摸底調(diào)查，明確基層單位在早期肺癌診療領(lǐng)域現(xiàn)狀客觀。調(diào)查的具體指標(biāo)可包括病理診斷符合率、年單孔胸腔鏡手術(shù)量、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率、術(shù)后平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率、培訓(xùn)學(xué)員人數(shù)等。隨后，評(píng)價(jià)小組將以年為單位設(shè)置科學(xué)、客觀、可量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)系統(tǒng)，并通過(guò)年度考核明確預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，分析存在的問(wèn)題并配合質(zhì)量管理系統(tǒng)指導(dǎo)下一步工作，最終通過(guò)期終考核驗(yàn)收項(xiàng)目完成情況，形成績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告。

4 展望

隨著中國(guó)早期肺癌患者檢出率的不斷增多，肺癌將是未來(lái)較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)癌癥防治的重點(diǎn)[12]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)接觸早期肺癌患者的概率也不斷提高，協(xié)助其盡快提高早期肺癌診療水平的責(zé)任重大[13,14]。以單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)為核心的早期肺癌數(shù)字化診療體系在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的教學(xué)推廣工作仍需要繼續(xù)下去，并需要推廣和接受雙方在工作中保持密切溝通、不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，共同助力中國(guó)醫(yī)療資源的均衡配置和中國(guó)居民健康水平的全面提高。