中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會

顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）約占所有腦卒中的0.5%～1.0%，多見于妊娠婦女、服用口服避孕藥的女性以及＜45 歲的年輕人群。最初于1825 年由Ribes 基于尸檢結(jié)果描述，當(dāng)時及以后相當(dāng)一段時間的文獻(xiàn)報道多為尸檢結(jié)果。在正常人群中，CVST 的年發(fā)病率在新生兒和兒童為7/100 萬，成人約為2/100 萬～5/100 萬。對其治療也僅局限于降顱壓、抗癲癇等對癥治療。1942 年，Lyons 描述系統(tǒng)性抗凝治療CVST 的效果?？鼓勺柚共∏閻夯蚋纳撇∏椋荒苋芙庖研纬傻难ā?971 年，Vines 等對CVST 患者進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療，溶栓劑可溶解已形成的血栓，使被阻塞的靜脈竇開放，患者的預(yù)后得到了極大改善，隨后溶栓方式得到進(jìn)一步發(fā)展。1988年，Scott 利用經(jīng)顱鉆孔進(jìn)行接觸性溶栓。1991 年，Barnwell 利用血管介入技術(shù)經(jīng)頸靜脈和股靜脈進(jìn)行靜脈竇接觸性溶栓，從而豐富了CVST 的治療手段。

目前，抗凝治療是CVST 首選的治療方法。隨機對照研究證實，抗凝治療對于CVST 是安全的。其不僅能減少患者的病死率和殘疾率，并且即使對于合并顱內(nèi)出血的患者，也不會增加再次顱內(nèi)出血的風(fēng)險。大量文獻(xiàn)報道，接受溶栓治療患者的血管再通率較高，尤其是患者在接受抗凝治療后，病情仍繼續(xù)惡化或盡管采用其他處理措施，但顱內(nèi)壓仍然較高，則應(yīng)考慮溶栓治療。但目前的證據(jù)僅來自系列病例研究報道，缺乏循證醫(yī)學(xué)研究證明溶栓與抗凝治療的優(yōu)劣性以及不同溶栓治療方法的療效。

在我國，盡管CVST 臨床少見，但因其發(fā)病形式多樣，臨床表現(xiàn)各異，常被誤診或漏診，具有較高的致殘率和致死率；同時，由于對其發(fā)病原因尚沒有明確的認(rèn)識，現(xiàn)有臨床治療手段及評價方法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?；诖爽F(xiàn)狀，本專家組聯(lián)合制定CVST治療的指導(dǎo)規(guī)范，旨在提高臨床醫(yī)師對CVST 的認(rèn)識，確定統(tǒng)一的治療手段及評價方法。

1 病因及誘因

常見的病因為：①遺傳性高凝狀態(tài)：抗凝血酶缺乏、補體蛋白C 和S 缺乏、激活蛋白Ⅴ抵抗、Ⅴ因子突變、凝血酶原突變、亞甲基四氫葉酸還原酶突變致高半胱氨酸血癥等。②獲得性高凝狀態(tài)：妊娠、產(chǎn)褥期、高半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體、腎病綜合征等。③感染：腦膜炎、耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頸部、面部和嘴部感染、系統(tǒng)性感染、獲得性免疫缺陷綜合征等。④炎癥反應(yīng)和自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫病、結(jié)節(jié)病、炎性腸炎、血栓閉塞性血管炎、Adamantiades-Bechet 病等。⑤腫瘤：神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、全身惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)外實體瘤等。⑥血液病：紅細(xì)胞增多癥、血栓性血小板減少性紫癜、血小板增多癥、嚴(yán)重貧血和自體免疫溶血性疾病、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥等。⑦藥物：口服避孕藥、鋰劑、雄激素、舒馬曲坦，靜脈輸入免疫球蛋白、激素替代療法、天冬酰胺酶、類固醇、違禁藥品等。⑧物理因素：頭外傷、神經(jīng)外科手術(shù)、頸靜脈插管、腦靜脈竇損傷等。⑨其他因素：脫水（尤其兒童）、甲狀腺毒癥、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、先天性心臟病、放射治療后等。

CVST 患者中有54%的患者正在服用口服避孕藥，34%處于遺傳性或獲得性血栓形成前狀態(tài)，2%為妊娠婦女或產(chǎn)褥期女性，其他誘因包括血液系統(tǒng)疾病（12%）、感染（12%）及癌癥（7%）及。

2 病理學(xué)改變

首先，腦靜脈閉塞引起靜脈性梗死及局部腦水腫，病理學(xué)可見增粗的靜脈、局部水腫、缺血性神經(jīng)元損傷和瘀點狀出血，后者可形成顱內(nèi)出血。其次，靜脈竇閉塞引起靜脈引流障礙，導(dǎo)致靜脈高壓：一方面造成血腦屏障破壞、有效循環(huán)血量減低以及能量依賴性細(xì)胞膜泵功能障礙出現(xiàn)腦水腫；另一方面影響腦脊液吸收障礙造成顱內(nèi)壓增高。

3 臨床表現(xiàn)

頭痛為CVST 最常見的臨床癥狀，90%的患者會出現(xiàn)。40%的患者出現(xiàn)局灶性或全身性癇性發(fā)作；顱內(nèi)壓升高造成的視盤水腫，可使視力進(jìn)行性下降；局灶性神經(jīng)功能障礙，包括運動及感覺功能障礙、腦神經(jīng)麻痹、失語及小腦體征。

4 輔助檢查

4.1 實驗室和腰椎穿刺檢查 實驗室檢查項目包括：血常規(guī)、凝血指標(biāo)、D-二聚體及抗體、炎癥反應(yīng)指標(biāo)檢查。腰椎穿刺檢查壓力常增高，＞300 mmH2O患者的臨床癥狀常較重。

（3）應(yīng)用需要保證指令的時序性，該設(shè)備有前序指令未處理，判斷指令與前序指令是否一樣；如一樣則丟棄，如不一樣，則看緩存的指令里指令順序，只執(zhí)行最后一條指令即可；

4.2 影像學(xué)檢查

4.2.1 CT 檢查 直接征象表現(xiàn)為繩索征、三角征、靜脈竇高密度影像；間接征象可表現(xiàn)為靜脈性梗死、出血性梗死、大腦鐮致密及小腦幕增強。

4.2.2 MRI ①急性期：腦靜脈竇內(nèi)正常血流流空信號消失，并且T1WI 上呈等信號，T2WI 上呈低信號；②亞急性期：T1WI、T2WI 均呈高信號；③慢性期：由于血管發(fā)生部分再通，流空效應(yīng)重新出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為在T1WI 上出現(xiàn)等信號，T2WI 上出現(xiàn)高信號或等信號。

4.2.3 MR 靜脈造影（magnetic resonance venography，MRV）直接征象表現(xiàn)為受累腦靜脈竇完全閉塞、不規(guī)則狹窄及存在邊緣不光滑的低信號，或者表現(xiàn)為發(fā)育正常的腦靜脈竇高血流信號消失，或表現(xiàn)為再通后形成邊緣模糊且不規(guī)則的較低信號；間接征象為梗阻發(fā)生處有靜脈側(cè)支循環(huán)形成、引流靜脈異常擴張。

4.2.4 CT 靜脈造影（CT venography，CTV）CTV 可以提供一個快速可靠的方法來檢測CVST。因為血栓形成的靜脈竇的密度呈多樣性，CTV 尤其對亞急性期或慢性期CVST 的診斷更有幫助。CTV 能快速并可靠地評價腦靜脈系統(tǒng)血栓，主要表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)充盈缺損、靜脈竇壁的強化、側(cè)支靜脈開放和引流增加等。

4.2.5 數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）DSA 是診斷CVST 的金標(biāo)準(zhǔn)；主要表現(xiàn)為靜脈竇完全被血栓阻塞，出現(xiàn)“空竇現(xiàn)象”。其他征象可以出現(xiàn)皮質(zhì)靜脈或深靜脈顯影不佳、頭皮靜脈和導(dǎo)靜脈明顯擴張、動靜脈循環(huán)時間延長（主要是靜脈期時間延長＞10 s），顯示擴張迂曲的側(cè)支循環(huán)形成及發(fā)生靜脈逆流現(xiàn)象等征象。皮層靜脈血栓往往在其回流分布區(qū)不能顯影。需要注意的是對于病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行抗凝等治療或需排除其他出血性疾病的CVST 患者，建議行DSA 檢查。

5 診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)一般可以確診。影像學(xué)建議如下。

5.1 盡管CT 平掃或MRI 有助于對懷疑CVST 的患者進(jìn)行初始評估，但是其陰性結(jié)果并不能排除CVST。對于懷疑CVST 的患者，如果其CT 平掃或MRI 結(jié)果是陰性的，或者其CT 平掃或MRI 已提示CVST 的情況下為確定CVST 的范圍，建議進(jìn)行靜脈造影檢查（CTV或MRV）。（Ⅰ類推薦，C 級證據(jù)）

5.3 對于臨床表現(xiàn)為CVST 復(fù)發(fā)癥狀并既往有明確CVST 病史的患者，建議復(fù)查CTV 或MRV。（Ⅰ類推薦，C 級證據(jù)）

5.4 結(jié)合MR 的梯度回波T2 敏感性加權(quán)圖像有助于提高CVST 診斷的準(zhǔn)確性。（Ⅱa 類推薦，B 級證據(jù)）

5.5 對臨床高度懷疑CVST 的患者，而CTV 或MRI結(jié)果不確定的患者，建議進(jìn)一步行全腦血管造影術(shù)明確診斷。（Ⅱa 類推薦，C 級證據(jù)）

5.6 病情穩(wěn)定的患者，為評估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇的再通情況，在確診后3～6 個月進(jìn)行CTV 或MRV 檢查是合理的。（Ⅱa 類推薦，C 級證據(jù)）

6 治療

6.1 基礎(chǔ)治療

6.1.1 降顱壓治療 對于輕、中度腦水腫患者，抗凝治療可改善靜脈回流，不需要其他抗高血壓藥物治療。對于重度顱內(nèi)壓增高的患者可使用甘露醇等脫水藥物；目前尚無隨機對照研究評估碳酸酐酶抑制藥物或利尿劑對于CVST 患者轉(zhuǎn)歸的影響，因此不建議對急性CVST 患者使用乙酰唑胺來預(yù)防死亡或改善功能的轉(zhuǎn)歸；對于繼發(fā)于CVST 的孤立性高顱壓引起嚴(yán)重頭痛或危及視力時，如果乙酰唑胺相對安全，可考慮使用。

6.1.2 控制癲癇發(fā)作 大約有30%～40%的CVST患者發(fā)病早期可出現(xiàn)癇性發(fā)作，尤其伴有幕上病變的患者與癇性發(fā)作有密切關(guān)系；目前一項Cochrane系統(tǒng)評價顯示，對于抗癲癇在CVST 后癲癇發(fā)作一級和二級預(yù)防中的作用，目前仍缺乏相關(guān)證據(jù)。因此對于伴有幕上病變和癲癇發(fā)作的急性CVST 患者，建議使用抗癲癇藥物治療和預(yù)防早期的癇性發(fā)作及復(fù)發(fā)；對于遠(yuǎn)期癲癇發(fā)作的預(yù)防，不提出任何推薦意見。

6.2 血管內(nèi)治療

6.2.1 抗凝治療

6.2.1.1 作用和不足 ①作用：可預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，阻止血栓延續(xù)發(fā)展，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)通路開放，預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞。②不足：不能溶解已經(jīng)形成的血栓。

6.2.1.2 適應(yīng)證及禁忌證 ①適應(yīng)證：對于意識清楚的CVST 患者應(yīng)該給予皮下低分子肝素或靜脈使用肝素抗凝治療，伴隨顱內(nèi)出血的CVST 不是肝素治療的禁忌證。②禁忌證：有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；病情危重，腦疝晚期，去大腦強直。

6.2.1.3 藥物和用法 抗凝早期口服華法林，控制患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）至2.0～3.0（血漿凝血酶原時間延長至正常值的2 倍）。對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3 個月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6～12 個月；對于復(fù)發(fā)性CVST 患者可考慮終身抗凝。2017 版歐洲指南指出利伐沙班和達(dá)比加群可以有效地治療CVST，且無明顯并發(fā)癥，但存在沒有有效的指標(biāo)來監(jiān)控療效、臨床應(yīng)用時間短及長期并發(fā)癥尚未明確的缺點。

推薦意見：①監(jiān)測INR 值并調(diào)整華法林劑量，目標(biāo)值2.0～3.0。②需要監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血象，備有維生素K1、硫酸魚精蛋白等拮抗劑。③顱內(nèi)出血并非抗凝治療禁忌證，可評價出血體積大小，調(diào)整抗凝藥物的劑量，嚴(yán)重時可停用抗凝藥物。④抗凝持續(xù)時間：對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3 個月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6～12 個月；如果高凝狀態(tài)無法糾正，建議終身抗凝；對于復(fù)發(fā)性CVST 患者可考慮終身抗凝。

6.2.2 溶栓治療

6.2.2.1 適應(yīng)證及禁忌證 ①適應(yīng)證：對于昏迷、靜脈性梗死和/或出血、癲癇、雖進(jìn)行抗凝治療但病情不斷惡化的患者，可使用溶栓或取栓治療。②禁忌證：有嚴(yán)重凝血功能障礙，不能耐受治療的患者；病情危重，腦疝晚期，去大腦強直。

6.2.2.2 系統(tǒng)性靜脈溶栓 溶栓劑靜脈滴注，經(jīng)血液循環(huán)至顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)溶解竇內(nèi)血栓使靜脈竇再通，此治療方法操作快速、簡便，治療費用相對較低，而且尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓效果確切。但前提是必須有足夠（相當(dāng)）劑量的溶栓劑進(jìn)入竇內(nèi)與血栓接觸，才能發(fā)揮溶栓作用。如果靜脈竇內(nèi)血栓已經(jīng)完全閉塞靜脈竇，竇內(nèi)血液流動緩慢甚至無血液流動，溶栓藥物經(jīng)靜脈輸注后多經(jīng)側(cè)支途徑回流，造成竇內(nèi)血栓局部溶栓藥物濃度很低，患者溶栓效果降低甚至無效。

溶栓藥：尿激酶50～150 萬U/d，使用5～7 d，同時檢測纖維蛋白原≥1.0 g；重組組織型纖溶酶原激活劑0.6～0.9 mg/kg，總量≤50 mg。

6.2.2.3 靜脈竇接觸性溶栓 將微導(dǎo)管通過股靜脈入路置于血栓內(nèi)，一方面顯著提高了血栓內(nèi)溶栓藥物的濃度；另一方面，對血栓形成時間較長、溶栓速率較慢的患者，將微導(dǎo)管置于血栓遠(yuǎn)端，進(jìn)行緩慢持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療，使尿激酶反復(fù)循環(huán)溶栓，可提高靜脈竇再通率，縮短靜脈竇再通的時間。尿激酶50～150 萬U/d，靜脈點滴，2～4 次/d，3～7 d，具體用藥時間根據(jù)患者臨床癥狀改善情況、影像學(xué)證實靜脈竇是否基本通暢來確定。

推薦意見：①目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行系統(tǒng)性靜脈溶栓，小規(guī)模病例系列研究支持靜脈竇接觸性溶栓治療。②對于部分經(jīng)過充分抗凝治療但病情仍進(jìn)展的CVST 患者，排除其他引起惡化的情況，可考慮靜脈竇接觸性溶栓治療，系統(tǒng)性靜脈溶栓需要更嚴(yán)格的病例挑選（尤其是針對那些無顱內(nèi)出血或大面積出血性梗死有腦疝風(fēng)險的患者）。

6.2.2.4 動脈溶栓 深靜脈或小靜脈血栓，以及靜脈竇溶栓不能接觸到的血栓采用動脈溶栓。經(jīng)動脈途經(jīng)的溶栓方法可將溶栓藥物順行送達(dá)靜脈端，可有效溶解皮質(zhì)及深靜脈的血栓，在主引流靜脈不通暢的情況下，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立、開放側(cè)支靜脈回流途徑。具體尿激酶用量：經(jīng)頸動脈穿刺，10 萬U/d，1 次/d，5～7 d，10～25 min 緩慢注射，交替穿刺頸動脈。經(jīng)股動脈入路，溶栓總量以50 萬U為宜。

6.2.2.5 其他治療 ①機械開通：目前國內(nèi)外有用導(dǎo)絲、球囊、保護傘及支架型取栓裝置等方法機械碎栓和中間指引導(dǎo)管或抽栓裝置抽栓。各醫(yī)療單位可根據(jù)患者病情、個人經(jīng)驗及單位條件謹(jǐn)慎選擇。②支架成形術(shù)：對于正規(guī)治療＞6 個月、慢性血栓、局部狹窄、癥狀無改善，遠(yuǎn)、近端壓力差＞10 mmHg 的患者，可考慮支架成形術(shù)。

推薦意見：①目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行動脈溶栓治療。②機械碎栓技術(shù)和支架成形術(shù)有病例報道和小規(guī)模病例系列研究所支持。當(dāng)患者使用抗凝治療后仍發(fā)生臨床惡化，或患者由于靜脈梗死發(fā)生占位效應(yīng)，或患者因腦出血引起顱內(nèi)壓增高，而常規(guī)的內(nèi)科治療方法效果不佳，則考慮使用上述介入治療措施。

6.3 外科治療 外科治療在CVST 治療中的應(yīng)用有限，主要有開顱上矢狀竇切開取栓術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)，目前臨床上常用的是去骨瓣減壓術(shù)，多用于急性顱內(nèi)壓增高或顱內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明顯，中線移位超過1 cm，即將發(fā)生腦疝者。未發(fā)現(xiàn)相關(guān)隨機對照試驗，但有一些病例系列研究、2 項系統(tǒng)評價和1 項非隨機對照研究對減壓手術(shù)與未行手術(shù)進(jìn)行了比較。減壓手術(shù)組（去骨瓣減壓術(shù)或血腫清除術(shù)）患者的平均病死率為18.5%，死亡或殘疾發(fā)生率為32.2%，嚴(yán)重生活依賴發(fā)生率為3.4%，完全恢復(fù)率為30.7%。而未手術(shù)組重殘及死亡率可達(dá)80%。因此，對于伴有即將發(fā)生腦疝的腦實質(zhì)病變的急性CVST 患者，推薦使用減壓手術(shù)以預(yù)防死亡。