邢一鳴，張 平，3*，周薇娜，4，張玉超，3，郭松松，3，江宏兵，3*

1江蘇省口腔疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 210029；2江蘇省口腔轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)工程研究中心，江蘇 南京 210029；3南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，4顳下頜關(guān)節(jié)科，江蘇 南京 210029

顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位是顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂?。╰emporomandibular joint internal derangement，TMJID）中最常見(jiàn)的一種形式，其發(fā)病率為28%～88%，好發(fā)年齡20～40歲，女性多見(jiàn)，臨床癥狀表現(xiàn)為張口受限、張口型異常、關(guān)節(jié)絞鎖、關(guān)節(jié)區(qū)運(yùn)動(dòng)性疼痛及彈響雜音等［1］。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于關(guān)節(jié)盤前移位的治療，主要針對(duì)移位的關(guān)節(jié)盤是否進(jìn)行復(fù)位一直存在爭(zhēng)議［2］。研究表明，關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位可造成頜面部疼痛和功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可造成關(guān)節(jié)盤變形、髁突高度下降，甚至導(dǎo)致面部畸形，在年輕患者中表現(xiàn)尤為突出［3］。關(guān)節(jié)沖洗、理療、咬合板等保守治療對(duì)部分顳下頜關(guān)節(jié)盤前移患者有良好療效［4］，但是對(duì)于病程遷延、癥狀嚴(yán)重，特別是疼痛和開(kāi)口受限、嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的患者，外科手術(shù)治療是必要和有效的［5］。

在開(kāi)放性手術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)盤這一領(lǐng)域，經(jīng)典的手術(shù)復(fù)位方法是錨固術(shù)，即通過(guò)錨固釘將復(fù)位的關(guān)節(jié)盤予以固定，該方法獲得了良好的臨床療效，短期內(nèi)成功率高達(dá)95%以上［6］，內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)顳下頜關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)對(duì)于移位關(guān)節(jié)盤復(fù)位更具優(yōu)勢(shì)［7］，其創(chuàng)傷小，復(fù)位效果好，可促進(jìn)髁突骨再生，尤其適合青少年患者［8］。然而，該技術(shù)操作視野小、對(duì)人員技術(shù)和設(shè)備要求較高。小切口顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)盤復(fù)位縫合術(shù)是近年提出的一種改良術(shù)式，該術(shù)式采用開(kāi)放手術(shù)，大大降低手術(shù)難度，避免髁突上鉆入錨固釘，進(jìn)一步減小對(duì)髁突生長(zhǎng)發(fā)育的影響［9］。然而，該術(shù)式的臨床治療效果未見(jiàn)報(bào)道，本研究將對(duì)耳屏前小切口入路顳下頜關(guān)節(jié)盤復(fù)位縫合術(shù)的臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括影像學(xué)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)盤復(fù)位效果、患者開(kāi)口度及疼痛改善情況等，為臨床進(jìn)一步應(yīng)用該技術(shù)提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選擇2020 年4—12 月因不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，MRI 檢查診斷為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照Wilkes 分期標(biāo)準(zhǔn)［10］為Ⅲ～Ⅴ期；②患者有手術(shù)需要，希望復(fù)位關(guān)節(jié)盤，改善張口受限或緩解疼痛；③影像學(xué)資料及隨訪資料完整。本研究納入48 例，54 側(cè)關(guān)節(jié)，其中男8 例，女40 例；平均年齡35 歲，術(shù)后隨訪3～12 個(gè)月。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（南醫(yī)口院倫審-PJ2020-108-001），所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

參考文獻(xiàn)［11］采用改良耳前入路（圖1A），切開(kāi)皮膚、皮下組織至顳淺筋膜淺層（圖1B），顳淺動(dòng)靜脈前方切開(kāi)至顳深筋膜淺層（圖1C），在顴弓下方沿顳中靜脈向前作鈍性分離，保護(hù)顳中靜脈和面神經(jīng)顳支，顯露關(guān)節(jié)囊（圖1D）。在關(guān)節(jié)上腔及關(guān)節(jié)盤前附著注射腎上腺素鹽水，由內(nèi)而外切開(kāi)關(guān)節(jié)盤前附著，松解前附著，復(fù)位關(guān)節(jié)盤（圖1E），縫合線從關(guān)節(jié)盤和盤后區(qū)交界內(nèi)、外1/3 穿出（圖1F），外耳道前壁切開(kāi)至軟骨下，將縫合線引出（圖1G），觀察縫線拉緊狀態(tài)下關(guān)節(jié)盤是否處于過(guò)矯正狀態(tài)（圖1H），縫合線打5～6 個(gè)結(jié)，剪線后確保關(guān)節(jié)盤處于過(guò)矯正狀態(tài)（圖1I），放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口（圖1J），嚴(yán)密縫合皮膚（圖1K），術(shù)后1 周拆線（圖1L），術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查耳前瘢痕不明顯（圖1M）。

圖1 小切口復(fù)位縫合術(shù)手術(shù)過(guò)程

1.2.2 臨床檢查及評(píng)價(jià)

疼痛采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)，所有患者均由同一醫(yī)師指導(dǎo)下在100 mm 標(biāo)尺上評(píng)價(jià)疼痛程度，0 為無(wú)痛、100 為疼痛無(wú)法忍受。開(kāi)口度測(cè)量也在同一醫(yī)師指導(dǎo)下，囑患者大張口，用測(cè)量尺記錄上下頜中切牙近中切角間距。自我評(píng)價(jià)為0～100分，由患者按照術(shù)后主觀感受自行評(píng)價(jià)。

1.2.3 MRI檢查及評(píng)價(jià)

術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行MRI檢查評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)盤位置（圖2），MRI評(píng)價(jià)時(shí)以髁突頂點(diǎn)為12點(diǎn)鐘方向，術(shù)后關(guān)節(jié)盤后帶后緣在12點(diǎn)之后則評(píng)定為已復(fù)位，較為理想關(guān)節(jié)盤后帶后緣位置是位于12 點(diǎn)至2 點(diǎn)之間。對(duì)于同一個(gè)患者，在斜矢狀位髁突內(nèi)外徑的長(zhǎng)軸上選用外、中、內(nèi)3 個(gè)不同的層面進(jìn)行，評(píng)價(jià)術(shù)后關(guān)節(jié)盤前后向復(fù)位情況，在冠狀位髁突前后徑方向上選用前、中、后3 個(gè)不同層面，評(píng)價(jià)術(shù)后關(guān)節(jié)盤內(nèi)外向復(fù)位情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［12］制定如下：斜矢狀位和冠狀位每個(gè)層面復(fù)位標(biāo)記為“1”，未復(fù)位標(biāo)記為“0”。若斜矢狀面3 個(gè)層面完全復(fù)位療效定為“優(yōu)”；2個(gè)層面完全復(fù)位療效定為“良”；僅1個(gè)層面或完全未復(fù)位療效定為“差”。將“優(yōu)”和“良”定為有效。讀片評(píng)價(jià)由2位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行，對(duì)于兩者間存在差異的病例交由第3位醫(yī)師進(jìn)行讀片，并以此結(jié)果作為最后評(píng)價(jià)結(jié)果。

圖2 MRI影像評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)盤位置

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，統(tǒng)計(jì)分析采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)）。分類資料采用例數(shù)和百分比表示，描述為n（%）。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例一般資料

本研究納入48 例54 側(cè)關(guān)節(jié)，其中男8 例，女40例，男女比例1∶5；左側(cè)26 例，右側(cè)28 例；平均年齡35歲，詳見(jiàn)表1。

表1 所有病例Wilkes分期的性別比例、患側(cè)分布和年齡分布 （n＝54）

2.2 臨床效果評(píng)價(jià)

所有患者術(shù)前平均開(kāi)口度為（19.46±3.91）mm，術(shù)后平均開(kāi)口度明顯改善，增大為（32.57±5.21）mm。VAS 值術(shù)前大張口及進(jìn)食時(shí)分別為25（25，75）分和25（0，100）分，術(shù)后疼痛明顯緩解，降低為25（0，50）分和0（0，25）分；關(guān)節(jié)功能自我評(píng)價(jià)術(shù)前為（56.86±22.56）分，術(shù)后提高為（81.50±11.71）分；患者術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月開(kāi)口度、疼痛值及關(guān)節(jié)功能自我評(píng)價(jià)均顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月開(kāi)口度、疼痛值、自我評(píng)價(jià)的比較

2.3 MRI評(píng)價(jià)結(jié)果

術(shù)后關(guān)節(jié)盤復(fù)位影像學(xué)評(píng)價(jià)為優(yōu)共計(jì)39 側(cè)，良10 側(cè)，差5 側(cè)，關(guān)節(jié)盤復(fù)位有效率為90.74%（49/54）。復(fù)位為差的患者關(guān)節(jié)盤相對(duì)于術(shù)前明顯后移，但是關(guān)節(jié)盤后帶后緣仍位于12 點(diǎn)之前，患者術(shù)后疼痛、開(kāi)口度、自我感覺(jué)等評(píng)價(jià)均較術(shù)前明顯改善，故繼續(xù)隨訪，暫未作進(jìn)一步處理。

3 討論

TMJID 是臨床上最常見(jiàn)的顳下頜關(guān)節(jié)疾病，關(guān)節(jié)盤前移是其常見(jiàn)類型。目前其發(fā)病原因及機(jī)制尚不清楚，治療方式長(zhǎng)期以來(lái)也一直存在爭(zhēng)議［13］。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者一直致力于關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)的研究，早在1887 年，Annandale 首先描述顳下頜關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)，但直到1978年Wilkes應(yīng)用造影檢查證實(shí)顳下頜關(guān)節(jié)盤的解剖形態(tài)和功能后，人們才逐步接受了關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)這一術(shù)式。

目前常用的關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)式有關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位縫合術(shù)［14］和開(kāi)放性關(guān)節(jié)盤復(fù)位錨固術(shù)［15］，但考慮到關(guān)節(jié)鏡技術(shù)操作視野小、技術(shù)和設(shè)備要求高；錨固術(shù)需要在髁突上插入錨固釘，對(duì)于部分患者（髁突吸收、骨質(zhì)疏松等）適應(yīng)證受限，何冬梅等［11］提出通過(guò)耳前小切口對(duì)前移關(guān)節(jié)盤復(fù)位縫合的改良術(shù)式。本研究所有病例均參照此手術(shù)方法，該方法可以有效復(fù)位和固定關(guān)節(jié)盤，避免錨固釘對(duì)髁突的影響。術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)盤位置經(jīng)MRI影像證實(shí)保持穩(wěn)定，未見(jiàn)復(fù)發(fā)前移，從影像學(xué)的角度證明該術(shù)式關(guān)節(jié)盤復(fù)位的有效性。本研究中的影像學(xué)上復(fù)位差的病例術(shù)前Wilkes 分期為Ⅳ或Ⅴ級(jí)，術(shù)前MRI顯示關(guān)節(jié)盤長(zhǎng)度明顯縮短并遠(yuǎn)離髁突，術(shù)后MRI顯示關(guān)節(jié)盤較術(shù)前已向后復(fù)位，但仍位于髁突頂點(diǎn)之前，術(shù)后患者疼痛和自我感覺(jué)明顯提高，因此未做進(jìn)一步處理，繼續(xù)隨訪觀察。因此，對(duì)于關(guān)節(jié)盤長(zhǎng)度明顯縮短并遠(yuǎn)離髁突的患者，術(shù)中關(guān)節(jié)盤前附著需要充分松解，并且將縮短的關(guān)節(jié)盤盡可能放置在髁突頂點(diǎn)之后。

臨床常見(jiàn)顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移的患者主訴主要為疼痛和/或張口受限，二者與關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移關(guān)系密切。研究表明，關(guān)節(jié)盤前移患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，髁突骨質(zhì)破壞造成病理性摩擦，同時(shí)伴隨組織分解，前列腺素E2 和白介素-1 等疼痛相關(guān)因子明顯增多是引起疼痛的主要原因［16］。另外一項(xiàng)研究表明，部分患者翼外肌的牽拉會(huì)導(dǎo)致和加重關(guān)節(jié)盤前移程度，從而導(dǎo)致張口受限和下頜運(yùn)動(dòng)障礙［17］。本研究手術(shù)包含對(duì)關(guān)節(jié)盤前附著的松解和下方翼外肌的分離，在保護(hù)咬肌動(dòng)脈和神經(jīng)的同時(shí)，使關(guān)節(jié)盤無(wú)阻力滑動(dòng)復(fù)位。術(shù)后3 個(gè)月的MRI影像顯示關(guān)節(jié)盤位置穩(wěn)定，臨床檢查疼痛值與開(kāi)口受限癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)功能的自我評(píng)分顯著提高。

關(guān)節(jié)盤穿孔是TMJID 晚期的常見(jiàn)并發(fā)癥，在臨床及影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)部分不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位伴發(fā)關(guān)節(jié)盤穿孔，有學(xué)者認(rèn)為伴發(fā)嚴(yán)重變形、大穿孔的關(guān)節(jié)盤前移病例應(yīng)考慮關(guān)節(jié)盤修整術(shù)或切除術(shù)而非關(guān)節(jié)盤復(fù)位固定術(shù)［18］，我們的治療經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前MRI影像顯示盤后區(qū)穿孔，如關(guān)節(jié)盤長(zhǎng)度＞1/2髁突前后徑，手術(shù)時(shí)應(yīng)徹底進(jìn)行盤前松解，關(guān)節(jié)盤無(wú)張力復(fù)位后進(jìn)行盤后區(qū)穿孔縫合，最后進(jìn)行關(guān)節(jié)盤固定；如果術(shù)前MRI影像顯示盤中帶穿孔或關(guān)節(jié)盤長(zhǎng)度＜1/2 髁突前后徑，手術(shù)時(shí)會(huì)采取關(guān)節(jié)盤摘除顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)關(guān)節(jié)盤。本研究納入的所有病例術(shù)前MRI 評(píng)估符合關(guān)節(jié)盤復(fù)位手術(shù)治療指征，對(duì)于盤中帶穿孔或關(guān)節(jié)盤長(zhǎng)度不足的病例不在本研究討論范圍內(nèi)，后期需要對(duì)此類病例進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)的總結(jié)分析。

本研究表明耳屏前小切口顳下頜關(guān)節(jié)盤復(fù)位縫合術(shù)是一種治療不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的有效術(shù)式，該術(shù)式可以有效復(fù)位關(guān)節(jié)盤，術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)盤穩(wěn)定，患者張口受限及疼痛癥狀得到明顯改善。然而，由于本研究納入病例數(shù)和隨訪時(shí)間尚有不足，后期需增加樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步觀察該術(shù)式的治療效果。