陳逗逗，李田田，劉坤鈺，付 煜，鄭旭琴，王知笑*

1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，2核醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029

促甲狀腺素受體抗體（thyrotropin receptor antibody，TRAb）在毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves’disease，GD）發(fā)病中起關(guān)鍵作用，對確診GD、提示病情緩解情況、預(yù)后有重要意義［1-2］。近幾十年來，實(shí)驗(yàn)室不斷改進(jìn)實(shí)驗(yàn)方法以開發(fā)高效、安全，同時具有更高的靈敏度、特異度的TRAb 檢測方法。目前臨床上可通過放射受體分析法（radioreceptor assay，RRA）和全自動電化學(xué)發(fā)光法（automated electrochemiluminescence immunoassay，ECLIA）測定TRAb，其中放射受體分析法在臨床上應(yīng)用最廣泛。TRAb 的測量值有益于臨床醫(yī)生調(diào)整患者抗甲狀腺藥物劑量和確定停藥的時間點(diǎn)［3］，但病程中關(guān)注抗體變化時發(fā)現(xiàn)，患者時常提供不同醫(yī)院測得的TRAb值，也有同一醫(yī)院不同科室采用不同的方法檢測TRAb值，目前沒有數(shù)據(jù)表明，兩種診斷方法在甲狀腺功能亢進(jìn)患者病程中可以互換使用。本研究旨在評估RRA和ECLIA分析法測定TRAb的一致性和相關(guān)性，并進(jìn)行定量比較，計(jì)算兩種檢測方法得出的TRAb 測量值是否存在相關(guān)關(guān)系，為臨床診治過程提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象

2018年9—11月之間南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診檢測TRAb 的患者122 例，男25例，女97例，平均年齡40.6歲，年齡范圍11～63歲。

1.2 方法

將獲取的空腹血清樣本一分為二，分別采用RRA和ECLIA法對樣本進(jìn)行TRAb檢測。ECLIA法采用羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)cobas e602及配套試劑盒；RRA法采用法國促甲狀腺激素（TSH）受體自身抗體放免分析藥盒（北京北方生物技術(shù)研究所有限公司）。兩種檢測方法均由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)人員嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行。所有TRAb 的含量均以U/L 表示。按本院免疫實(shí)驗(yàn)室和核醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室提供的截?cái)嘀礣RAb ＞1.5 U/L 判斷為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0 和MedCalc 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。ECLIA和RRA的陽性臨界值為1.5 U/L，定性結(jié)果通過Kappa檢驗(yàn)對兩種方法進(jìn)行一致性評估，如數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，采用Spearman 相關(guān)性分析進(jìn)行直線相關(guān)性分析。使用Passing-Bablok 量化兩種檢測方法測量結(jié)果之間的關(guān)系，使用Bland-Altman 評估兩種TRAb方法測量的差異在整個測量范圍上的分布情況。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢測方法的一致性和相關(guān)性比較分析

對122例門診患者TRAb檢測結(jié)果進(jìn)行陰性、陽性結(jié)果分類（表1），兩種檢測方法均為陽性73例，均為陰性40例，RRA法陽性78例，陽性率63.9%，陰性44 例；ECLIA 法陽性77 例，陽性率63.0%，陰性45例，RRA 法陽性率和ECLIA 法無明顯差異，一致性分類Kappa值為0.841，對85份檢測極限范圍內(nèi)（0.3～40.0 U/L）的TRAb測量值進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，所得相關(guān)系數(shù)值r=0.902（P＜0.01），提示ECLIA 法測定的TRAb和RRA法之間存在很強(qiáng)的線性關(guān)系。

表1 兩種方法測量TRAb的結(jié)果 （n）

2.2 兩種檢測方法的定量比較分析

為了量化RRA法和ECLIA法在TRAb測量值之間的絕對差異和比例差異，對兩種方法所測TRAb水平進(jìn)行Passing-Bablok 回歸分析（圖1），所得方程式y(tǒng)=-0.9+1.8x（截距的95%CI：-1.90～-0.05，斜率的95%CI：1.6～2.2），兩種方法之間存在固定偏差和比例偏差。

圖1 RRA 和ECLIA 測量TRAb 結(jié)果的Passing-Bablok 回歸分析

2.3 兩種檢測方法測量值的絕對差異分析

ECLIA和RRA測定TRAb含量的差異，通過Bland-Altman進(jìn)行了描述（圖2），兩種測量結(jié)果的平均差為4.4 U/L，總體平均差的95%CI為3.0～5.7 U/L，不包含0（P＜0.001）。兩種測定方法之間的絕對差值在測定范圍內(nèi)隨TRAb 測量值的增加而增加，兩種方法測量結(jié)果不等價(jià)。

圖2 RRA和ECLIA測量TRAb的Bland-Altman圖

3 討論

GD 是一種以甲狀腺毒癥為特征的自身抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病，TRAb 與TSH 受體富含亮氨酸的結(jié)構(gòu)域特異結(jié)合，刺激TSHR 導(dǎo)致信號級聯(lián)反應(yīng)，促使甲狀腺細(xì)胞合成和分泌甲狀腺激素［4］。TSH 和TRAb 在同一TSH 受體區(qū)域結(jié)合，是使用競爭方法定量測量TRAb 的前提，也是迄今為止開發(fā)所有TRAb 分析方法的基礎(chǔ)。第一代TRAb 使用豬TSH 液相放射受體分析法測定TRAb 含量，特異度較高但靈敏度低，隨后TRAb 的檢測方法在近幾十年中不斷改進(jìn)發(fā)展。第二代通過固相放射受體分析法檢測125I 標(biāo)記的TSH 與受體結(jié)合的抑制活性來測定血清中免疫球蛋白與TSH 受體的結(jié)合［5-6］。第三代使用刺激性抗TSH 受體人單克隆抗體的抗原結(jié)合片段（M22），血清TRAb 抑制M22 與TSH 受體的結(jié)合，TRAb 通過抑制M22 結(jié)合的能力進(jìn)行檢測［7-8］。TRAb對GD的診斷具有高度特異度，可用來鑒別其他甲狀腺疾病。既往有多篇文獻(xiàn)比較了第二代和第三代檢測TRAb 的方法在GD 診斷中的準(zhǔn)確性和靈敏度。第二代放射受體分析法檢測TRAb對GD 診斷的靈敏度和特異度可分別達(dá)97.4%和97.1%，第三代全自動電化學(xué)發(fā)光靈敏度和特異度均可達(dá)99%［9-10］。兩種檢測方法區(qū)分GD 和其他甲狀腺疾病的能力無明顯差異，均可作為診斷GD 的指標(biāo)［9，11］，但很少有研究報(bào)告兩代檢測方法測量絕對值之間是否存在差異關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)在ECLIA 和RRA 兩種TRAb 檢測方法定性比較中，Kappa 值為0.84，提示兩種檢測方法存在較好的一致性。但在定量分析比較中，ECLIA 和RRA 的TRAb 測量值之間存在比例差異，Passing-Bablok 回歸公式為：ECLIA=-0.9+1.8×RRA，在高TRAb 滴度時，ECLIA 的測量值高于RRA。在兩種方法測量的平均水平下，ECLIA 和RRA 檢測到的TRAb 含量差異在Bland-Altman 中進(jìn)行了描述，兩種方法測定值之間的絕對差異均隨TRAb 水平的升高而增加，具有較高TRAb 濃度的樣本在ECLIA 分析中具有較高估計(jì)值。

TRAb的測量值會影響臨床醫(yī)生治療的選擇［12］。我國臨床醫(yī)生一般首選藥物治療GD，藥物控制期間TRAb 未見明顯下降或反而持續(xù)升高，醫(yī)師會建議患者行放射性碘治療或者甲狀腺切除。TRAb滴度在治療過程中逐漸下降［3］，最終70%～80%患者12～18 個月后TRAb 恢復(fù)正常。選擇藥物治療患者停藥后約50%出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)，放射性碘治療者約15%，甲狀腺切除術(shù)后約10%，TRAb 可隨甲狀腺功能亢進(jìn)的復(fù)發(fā)再次升高［13-14］。長期服用抗甲狀腺藥物的甲狀腺功能亢進(jìn)患者，病程中如果交替使用兩種不同的測定方法檢測TRAb 會干擾臨床醫(yī)師對患者病情的評估從而影響治療方案。若患者既往TRAb 值是通過RRA 測定，復(fù)診時更換為ECLIA 法測定，此時TRAb 值會高于RRA 法，尤其是在高滴度TRAb 時，這種結(jié)果會促使臨床醫(yī)師增加抗甲狀腺藥物劑量或維持時間，而高劑量的抗甲狀腺藥物發(fā)生肝損、粒細(xì)胞減少和過敏的風(fēng)險(xiǎn)升高；這種結(jié)果甚至可能導(dǎo)致患者接受放射性碘或手術(shù)治療，造成永久性甲狀腺功能減退。反之，患者既往通過ECLIA 法測定TRAb 值，在復(fù)診時若更換為RRA 法測定，此時TRAb 值低于RRA 法所測結(jié)果，這種結(jié)果可能加快藥物減量速度，最終導(dǎo)致GD 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高。因此，不建議臨床醫(yī)師在甲狀腺功能亢進(jìn)患者病程中互換使用兩種測定方法檢測TRAb，發(fā)生互換時，需評估兩種方法的差異值并結(jié)合患者癥狀、甲狀腺功能共同判斷病情。此外，RRA 是非自動化的，耗時長且有核污染，而ECLIA 測定速度快、成本低又易于操作，適合廣泛用于甲狀腺功能亢進(jìn)患者的篩查和病程中病情的評估。本研究定量分析了TRAb 兩種診斷方法之間的關(guān)系，由于研究規(guī)模較小，所得差異結(jié)果是否可推廣至不同中心的實(shí)驗(yàn)室還仍需更多數(shù)據(jù)來驗(yàn)證。