孫 柔，周慧芳

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科，上海市眼眶病與眼腫瘤學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200011

甲狀腺相關(guān)眼?。╰hyroid-associated ophthalmopathy，TAO）發(fā)病率居成年人眼眶疾病首位，患病率為0.1%～0.3%，年發(fā)病率為女性16.0 人/10 萬(wàn)、男性2.9 人/10萬(wàn)［1-3］。TAO 是一種自身免疫性疾病，累及眼瞼、眼外肌、眶內(nèi)脂肪，以及淚腺等；可引起眼球突出、軟組織腫脹、眼瞼退縮、視力下降、復(fù)視、斜視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致角膜潰瘍穿孔、壓迫性視神經(jīng)病變（dysthyroid optic neuropathy，DON），甚至失明［4-6］。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度可分為輕度、中重度以及極重度。中重度活性期患者經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療進(jìn)入穩(wěn)定期后，常需要行眼眶減壓術(shù)以改善癥狀及外觀，而約5%的極重度活動(dòng)期TAO患者為挽救視功能也需要行眼眶減壓術(shù)［7］。

眼眶減壓術(shù)分為脂肪減壓和骨壁減壓［8-10］。骨壁減壓分為一壁、兩壁以及三壁減壓，手術(shù)入路可選擇經(jīng)皮、經(jīng)結(jié)膜、經(jīng)鼻等［11］。眼眶外側(cè)壁由于其解剖位置的關(guān)系，目前多采用經(jīng)皮或經(jīng)結(jié)膜的外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)；而內(nèi)壁和下壁毗鄰副鼻竇，可采用結(jié)膜入路或鼻入路［12］。

結(jié)膜入路手術(shù)切口隱蔽，操作直觀，但存在以下問(wèn)題：①手術(shù)時(shí)眶內(nèi)操作空間狹小。②對(duì)于TAO 患者，特別是已經(jīng)發(fā)生DON 的極重度患者，本身已存在眶壓升高，手術(shù)時(shí)由于需要使用腦壓板壓迫眶內(nèi)組織，暴露手術(shù)區(qū)域，會(huì)使得眶壓進(jìn)一步增高。③由于可暴露的空間小，直視下深部組織暴露困難，助手無(wú)法看到手術(shù)區(qū)域。而鼻入路利用副鼻竇的自然腔道，避免手術(shù)瘢痕的同時(shí)增加了手術(shù)空間，避免了對(duì)眶內(nèi)組織的壓迫，并且在內(nèi)鏡下可清晰顯示深部的結(jié)構(gòu)，尤其是眶尖部結(jié)構(gòu)，手術(shù)助手可實(shí)時(shí)觀看手術(shù)進(jìn)程。然而，鼻入路會(huì)帶來(lái)鼻竇炎、鼻淚道損傷等并發(fā)癥，且醫(yī)師需要熟悉手術(shù)路線和器械，掌握內(nèi)鏡操作，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。因此，結(jié)膜入路和鼻入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究提供2種術(shù)式比較的高級(jí)別證據(jù)。本文就內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)的應(yīng)用、有效性及安全性進(jìn)行綜述。

1 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)的應(yīng)用

內(nèi)鏡在20 世紀(jì)80 年代中期開(kāi)始應(yīng)用于鼻竇手術(shù)，改善了傳統(tǒng)經(jīng)鼻入路手術(shù)無(wú)法直視術(shù)野、并發(fā)癥發(fā)生率高的問(wèn)題。Kennedy 等［13］首先將內(nèi)鏡應(yīng)用于TAO 患者的眼眶減壓術(shù)，該研究納入8 例患者（15 眼），均行眼眶內(nèi)下壁減壓。1991 年，Michel 等［14］對(duì)6 例TAO 患者施行了內(nèi)鏡輔助下眼眶內(nèi)下壁減壓術(shù)。這2 項(xiàng)研究結(jié)果均表明內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)可有效減小眼球突出度，使得這一手術(shù)方法得到關(guān)注并逐漸發(fā)展［15］。

內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)會(huì)帶來(lái)與鼻入路相關(guān)的并發(fā)癥，如鼻竇炎、鼻淚道損傷，以及眶內(nèi)感染等［16］。Antisdel 等［17］的研究表明，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)后的鼻竇并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%。Mueller 團(tuán)隊(duì)［18］使用鼻竇炎特異性生活質(zhì)量量表評(píng)估了50 位行內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后該量表評(píng)分增高，但1年后得到顯著改善。

由于內(nèi)鏡可延伸手術(shù)視野，鼻入路可避免手術(shù)瘢痕、增加手術(shù)空間，使得內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)得到了應(yīng)用與推廣。

2 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)的有效性及安全性

內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)為內(nèi)壁及下壁的減壓。外側(cè)壁的減壓因其解剖位置特點(diǎn)，無(wú)法經(jīng)鼻入路完成，一般為外側(cè)入路。目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的為根據(jù)術(shù)前突眼度來(lái)制定梯度減壓的手術(shù)方案，是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)做出的手術(shù)策略［19］。一般而言，眼球突出需要的回退量<3 mm 的患者進(jìn)行一壁減壓術(shù)，≥3 且<5 mm 的進(jìn)行二壁手術(shù)，≥5 mm 的進(jìn)行三壁手術(shù)。單純下壁減壓易造成眼位的下移，增加復(fù)視的發(fā)生率，相關(guān)的研究較少，因此本文就內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁、內(nèi)外壁、內(nèi)下壁、三壁減壓進(jìn)行介紹。

2.1 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁減壓

內(nèi)壁減壓范圍為前至淚后嵴、后至視神經(jīng)管開(kāi)口、上至額篩縫、下至內(nèi)下隅角（strut 結(jié)構(gòu)，即眼眶內(nèi)壁和下壁之間的骨性支柱）。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁減壓術(shù)步驟為：行標(biāo)準(zhǔn)的篩竇全切除術(shù)后，暴露眼眶內(nèi)側(cè)壁至眶尖，將眶內(nèi)側(cè)壁（即篩骨紙樣板）從眶周剝離，從后向前放射狀切開(kāi)骨膜，使眶內(nèi)脂肪疝入篩竇。

Eloy等［20］探討了內(nèi)鏡下單純內(nèi)側(cè)壁減壓手術(shù)的有效性，平均眼球突出度回退量為3.17 mm，平均視力由0.80提高到0.95，但50.0%的患者出現(xiàn)新發(fā)復(fù)視。Juniat 團(tuán)隊(duì)［21］的研究表明內(nèi)壁減壓可使眼球突出度回退3.50 mm。Lv 等［22］以DON 患者為研究對(duì)象，術(shù)后95.8%的患者視力得到了改善。Wu 等［23］對(duì)108 例（206 只患眼）不伴復(fù)視的Ⅰ型TAO（脂肪增殖為主）患者進(jìn)行了內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁減壓聯(lián)合脂肪減壓術(shù)，經(jīng)過(guò)1 年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：眼球突出度下降（8.20±1.80）mm，且98.1%的患者雙眼眼球突出度差值小于2.00 mm，對(duì)稱性好；23.1%（25例）的患者出現(xiàn)了術(shù)后新發(fā)復(fù)視。單純行內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁減壓時(shí)眼球突出度回退量較少，而后兩者研究中的眼球突出度回退量明顯增加，這是因?yàn)樵谌コ劭魞?nèi)壁的同時(shí)去除了球后脂肪，且Wu等［23］的研究中納入了以脂肪增殖為主而非肌肉增粗為主的Ⅰ型TAO 患者，因此眼球回退量較高。同時(shí)，去除眼眶脂肪后使得球后空間變大，軟組織重新分布，新發(fā)復(fù)視率因此較低。

2.2 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)外壁減壓

內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁減壓術(shù)可以使眼球有效回退，改善DON 患者的視力，但僅內(nèi)壁減壓易造成眼球內(nèi)斜，會(huì)導(dǎo)致新發(fā)復(fù)視率較高，故臨床應(yīng)用較少。眼眶內(nèi)外壁平衡減壓可以減少眼球內(nèi)斜的發(fā)生，同時(shí)增加眼球回退量。因此，臨床上較多采用內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁減壓術(shù)的同時(shí)行外側(cè)入路眼眶外側(cè)壁減壓術(shù)，術(shù)式為：外側(cè)入路通過(guò)上瞼切口經(jīng)皮或結(jié)膜進(jìn)入眼眶，暴露外側(cè)壁后切開(kāi)骨膜，去除骨壁開(kāi)放眶周，使脂肪及增粗的眼外肌疝出外側(cè)壁。

Hernández-García 等［24］的研究采用內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁減壓聯(lián)合外側(cè)入路眼眶外側(cè)壁減壓術(shù)，術(shù)后TAO 患者眼球突出減少3.50 mm，15.0%出現(xiàn)術(shù)后新發(fā)復(fù)視，在這些患者中主要觀察到的其他并發(fā)癥為術(shù)后出血及腦脊液鼻漏。Unal［25］的研究中，患者的眼球突出回退4.80 mm，22.2%患者出現(xiàn)新發(fā)復(fù)視。

由此可見(jiàn)，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁減壓聯(lián)合外側(cè)入路眼眶外側(cè)壁減壓較單內(nèi)壁減壓的眼球回退量高，且明顯降低新發(fā)復(fù)視（見(jiàn)表1）。

表1 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁及內(nèi)外壁減壓術(shù)比較Tab 1 Comparison of endoscopic transnasal medial orbital decompression and balanced orbital decompression（endoscopic transnasal medial and transcutaneous lateral orbital decompression）

2.3 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)下壁減壓

眶下壁減壓范圍呈三角形，自眶下緣后1 cm 起向后延伸，外后方邊界為眶下裂，內(nèi)側(cè)邊界為strut 結(jié)構(gòu)。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶下壁減壓術(shù)有2種手術(shù)路徑：一種為前篩竇入路，在行前篩竇切除術(shù)后，暴露上頜竇口，為后續(xù)的減壓提供良好的入路，保證眶內(nèi)容物脫出后可進(jìn)入上頜竇，在此基礎(chǔ)上可繼續(xù)行內(nèi)側(cè)壁減壓；另一種是柯陸（Caldwell-Luc）入路，經(jīng)唇齦切口鑿開(kāi)尖牙窩處的上頜竇前壁以到達(dá)眼眶下壁。雖然該入路操作簡(jiǎn)單，視野開(kāi)闊，但無(wú)法從此入路行眼眶內(nèi)壁減壓。

strut 結(jié)構(gòu)為眼眶內(nèi)壁和下壁之間的骨性支柱。內(nèi)下壁減壓時(shí)需保留strut 結(jié)構(gòu)這一觀點(diǎn)最早由Goldberg 等［26］提出，Wright等［27］報(bào)道該法可以在充分減壓的同時(shí)減少術(shù)后復(fù)視的產(chǎn)生。研究［28］發(fā)現(xiàn)大多數(shù)外科醫(yī)生很少移除strut 結(jié)構(gòu)，因?yàn)槿コ私Y(jié)構(gòu)可能會(huì)使復(fù)視惡化且存在使眼球移位的風(fēng)險(xiǎn)。

在去除strut 結(jié)構(gòu)的研究中，Lal 等［29］對(duì)12 例（24 眼）患者在內(nèi)鏡輔助下行經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)下壁減壓術(shù)的結(jié)果進(jìn)行了分析，平均眼球突出回退3.70 mm，但術(shù)后100%出現(xiàn)暫時(shí)性的復(fù)視。Baradaranfar 等［30］對(duì)激素治療無(wú)效的TAO 患者行內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)下壁減壓，眼球突出回退4.10 mm，術(shù)后71.4%的患者出現(xiàn)復(fù)視。在保留strut 結(jié)構(gòu)的研究中，Malik 等［31］對(duì)15 例TAO 患者進(jìn)行研究，術(shù)后眼球突出回退3.70 mm，術(shù)后26.7%的患者出現(xiàn)新發(fā)復(fù)視，以及其他并發(fā)癥如上頜竇炎、腦脊液鼻漏等。

2.4 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶三壁減壓

對(duì)于眼球突出較大或是極重度TAO 的患者，需要充分的減壓以求最大程度的眼球回退量或挽救視功能，行眼眶三壁減壓是必要的。同樣，眼眶內(nèi)下壁可以通過(guò)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路手術(shù)進(jìn)行減壓，而外側(cè)壁需要經(jīng)外側(cè)入路進(jìn)行。

時(shí)文杰等［32］對(duì)TAO 患者行內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)下壁減壓聯(lián)合外側(cè)入路外側(cè)壁減壓，術(shù)后眼球突出從（22.08±1.08）mm 退回至（15.67±1.44）mm，50.0%患者出現(xiàn)暫時(shí)性復(fù)視，患者術(shù)后的瞼裂高度縮小、眼球容積增大，以及眼壓降低與術(shù)前相比均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Cansiz 等［33］的研究中內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)下壁減壓及外側(cè)入路外側(cè)壁減壓術(shù)后眼球突出減少7.75 mm，患者新發(fā)復(fù)視率僅14.3%。

綜上，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)下壁減壓術(shù)可有效減少眼球突出，但單純內(nèi)下壁減壓會(huì)造成眼球的內(nèi)下移位，患者新發(fā)復(fù)視率較高。三壁減壓提供了最大的減壓量，術(shù)后患者新發(fā)復(fù)視率低。此外，內(nèi)下壁減壓時(shí)保留strut結(jié)構(gòu)可降低新發(fā)復(fù)視率（見(jiàn)表2）。

表2 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)下壁及三壁減壓術(shù)比較Tab 2 Comparison of endoscopic transnasal medial and inferior wall orbital decompression and three-wall orbital decompression（endoscopic transnasal medial and inferior plus transcutaneous lateral orbital decompression）

3 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)的新技術(shù)

3.1 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)

在內(nèi)鏡輔助眼眶減壓術(shù)中，盡管手術(shù)視野得到可視化，但內(nèi)鏡圖像存在局部放大之后周邊畸變，一定程度上增加了醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。隨著數(shù)字化眼眶外科技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)這一手術(shù)輔助設(shè)備得以應(yīng)用。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)可以將人體與影像學(xué)資料準(zhǔn)確匹配，手術(shù)區(qū)域能在CT圖像上精準(zhǔn)定位。

Grusha等［34］分析了有導(dǎo)航輔助和無(wú)導(dǎo)航輔助經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)外壁減壓手術(shù)治療TAO 的相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示有導(dǎo)航輔助在眼眶減壓術(shù)中有一定的優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)DON的患者效果較好。Zah-Bi 等［35］納入了17 例（23 眼）DON患者接受計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下的內(nèi)鏡眼眶減壓術(shù)，術(shù)后眼球突出降低18.3%，眼壓降低13.7%，視野改善82.6%，69.5%的患者視力得到改善。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥為3 例，分別為一過(guò)性鼻炎以及2 例一過(guò)性復(fù)視。Sowerby等［36］的研究也證明計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)可改善DON 患者的視力，且并發(fā)癥較少（見(jiàn)表3）。

表3 內(nèi)鏡導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下眼眶減壓術(shù)Tab3 Studies of endoscope-navigation-assisted orbital decompression

3.2 內(nèi)鏡導(dǎo)航系統(tǒng)

范先群團(tuán)隊(duì)［37-38］研發(fā)了內(nèi)鏡導(dǎo)航技術(shù)，突破內(nèi)鏡和導(dǎo)航系統(tǒng)的通信瓶頸。該系統(tǒng)可在三維正交坐標(biāo)系中精確定位內(nèi)鏡圖像，應(yīng)用于眼眶手術(shù)中可以提高手術(shù)精度，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有效減少眼球突出，且有較高的安全性。

3.3 機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)

在眼眶這一狹小的空間中施行內(nèi)鏡輔助下眼眶減壓術(shù)，除了需要豐富的經(jīng)驗(yàn)以外，也依賴于穩(wěn)定而持久的外科操作。機(jī)械臂的使用可減少外科醫(yī)師的手部顫動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定保持在同一位置，同時(shí)解放手術(shù)醫(yī)師的另一只手，使雙手操作成為可能。機(jī)器人輔助系統(tǒng)已在內(nèi)眼手術(shù)中得以應(yīng)用，如角膜移植手術(shù)、眼內(nèi)靜脈注射、視網(wǎng)膜前膜剝離等，而眼眶手術(shù)領(lǐng)域尚缺乏成熟的機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)。Mattheis等［39］首次將機(jī)械臂構(gòu)成的機(jī)器人內(nèi)鏡引導(dǎo)系統(tǒng)用于TAO患者的眼眶平衡減壓手術(shù)中，8例患者均未出現(xiàn)不良事件及術(shù)后并發(fā)癥。

4 結(jié)語(yǔ)

內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路可作為眼眶內(nèi)壁及下壁減壓術(shù)的選擇，在避免手術(shù)瘢痕的同時(shí)清晰顯示了手術(shù)區(qū)域，提高了手術(shù)的精確性和安全性。但手術(shù)醫(yī)師需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)時(shí)間來(lái)掌握手術(shù)路徑及內(nèi)鏡的使用。此外，在手術(shù)時(shí)可能由于內(nèi)鏡影像存在畸變，造成解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清或距離估算錯(cuò)誤，增加手術(shù)難度。實(shí)施眼眶減壓術(shù)時(shí)，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路手術(shù)可有效減少眼球突出。與鼻入路相關(guān)的并發(fā)癥主要為復(fù)視、鼻竇炎、鼻出血、腦脊液鼻漏等，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低且能夠被改善。在手術(shù)方案選擇上，眼眶內(nèi)下壁減壓較單純內(nèi)壁減壓在眼球突出度回退量方面無(wú)明顯增加，且易導(dǎo)致眼球移位和復(fù)視的發(fā)生，因此可減少下壁減壓，僅在需要更多的眼球回退量時(shí)采用。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁、內(nèi)下壁減壓聯(lián)合外側(cè)入路眼眶外側(cè)壁減壓可減少?gòu)?fù)視發(fā)生率，其中三壁減壓可以得到最大的眼球回退量。此外，保留strut 結(jié)構(gòu)可能是減少?gòu)?fù)視發(fā)生率的關(guān)鍵。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)和內(nèi)鏡導(dǎo)航系統(tǒng)可為內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)提供更精確的引導(dǎo)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)有望在眼眶手術(shù)中得到應(yīng)用，更好地提高手術(shù)的精確度和安全性。