李 睿，曾 端，和 申，沈一峰，李華芳，2，3

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心精神科，上海 200030；2.上海市精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海 200030；3.上海市重性精神病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200030

精神分裂癥是一種常見的高度異質(zhì)性重性精神疾病，病程長，常遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會功能，其病因及發(fā)病機(jī)制至今未明。HRAS原癌基因（HRASproto-oncogene，HRAS）是RAS基因家族三大原癌基因之一，位于人類11號染色體短臂上（11p15.1～p15.3）。該基因編碼的RAS 蛋白，又稱為P21 蛋白，位于細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)，具有鳥苷三磷酸酶（guanosine triphosphatase，GTPase）活性，與GTP 和GDP 有很強(qiáng)的親和性；其控制的下游通路包括絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase， MAPK） 、 磷 脂 酰 肌 醇 3 激 酶（phosphatidylinositol 3-kinase， PI3K） 以及磷脂酶C（phospholipases C，PLC）通路等，而已有研究提示這些通路與精神分裂癥密切相關(guān)［1-4］。HRAS在精神疾病中的研究也較多，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)該基因與酒精依賴［5］、認(rèn)知功能［6］和自閉癥［7］有關(guān)。有關(guān)精神分裂癥的基因單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）研究［8-10］已有不少，然而尚無研究報道中國漢族人群中HRAS基因與精神分裂癥及非典型抗精神病藥物療效的相關(guān)性。本研究旨在探討HRAS基因rs11246176 位點(diǎn)多態(tài)性與精神分裂癥及非典型抗精神病藥物療效的相關(guān)性。

在課堂上，教師可以利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)設(shè)置包括導(dǎo)游講解技巧和流程、處理突發(fā)事件、滿足游客需求等任務(wù)的情景模擬，通過技能分解，幫助學(xué)生全方位感知自己的操作技能，提高課堂教學(xué)與實(shí)踐實(shí)訓(xùn)的相似度，讓學(xué)生在課堂上完成導(dǎo)游實(shí)戰(zhàn)模擬，培養(yǎng)智慧型導(dǎo)游服務(wù)人才，大大縮減了學(xué)生就業(yè)后的適應(yīng)時間，提高學(xué)生對于社會崗位的適應(yīng)能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010年11月至2019年12月入組非典型抗精神病藥物治療精神分裂癥長期結(jié)局的真實(shí)世界的多中心臨床研究（the Multi-center Real World Clinical Study of Long-term Outcomes for Schizophrenia by Atypical Antipsychotic Treatment，SALT-C）［11］的460 例精神分裂癥患者作為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（第4 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，4th edition，DSM-Ⅳ）中精神分裂癥診斷。②性別不限，漢族，年齡大于18 周歲。③患者陽性與陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）總分≥60分，處于急性期。④患者正在或?qū)⒁梅堑湫涂咕癫∷幬?，包括喹硫平、奧氮平、利培酮、阿立哌唑、齊拉西酮、帕利哌酮、氨磺必利和氯氮平，入組時至少2周服用非典型抗精神病藥物種類不變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者同時參與其他臨床研究。②有其他精神疾病。③患者不適合進(jìn)行本研究的情況，例如同時患有腫瘤、肝功能不全或處于妊娠及哺乳期等。

共納入386名健康對照者作為對照組，排除精神病史及精神疾病家族史，無物質(zhì)濫用史及嚴(yán)重軀體疾病。

本研究由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準(zhǔn)（批件號為2010-35），并獲得所有受試者或其監(jiān)護(hù)人簽署的同意書。

根據(jù)PANSS減分率將455例患者劃分為有效組132例和無效組323 例。有效組與無效組年齡、性別、PANSS基線評分、發(fā)病年齡、病程、用藥劑量及基線用藥情況方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05，表1）。有效組97 例基線用藥患者用藥時長9（4～33）年，無效組217 例基線用藥患者用藥時長16（6～33）年，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.108）。

1.2 方法

《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》中國專欄的報道并非只有諷刺或消極類，也有一些報道對中國的經(jīng)濟(jì)狀況或現(xiàn)象持肯定態(tài)度。2016年6月11日的中國專欄中，其中有一篇報道了關(guān)于溫州經(jīng)濟(jì)的現(xiàn)狀。該報道中包含三則概念隱喻——“對抗金融危機(jī)是戰(zhàn)爭”、“銀行是人”和“經(jīng)濟(jì)發(fā)展是旅程”。在“對抗金融危機(jī)是戰(zhàn)爭”概念隱喻中，金融危機(jī)對應(yīng)于敵人，對抗金融危機(jī)對應(yīng)于戰(zhàn)爭（例14）。在“銀行是人”概念隱喻中，銀行逐漸從金融危機(jī)的陰影中走出來對應(yīng)于人逐漸恢復(fù)健康（例15）。在“經(jīng)濟(jì)發(fā)展是旅程”概念隱喻中，用于承擔(dān)風(fēng)險對應(yīng)于勇敢面對旅途中的危險（例16）。

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，A 等位基因攜帶者（AA+AG）在入組26 周后的減分率顯著高于GG 基因型攜帶者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.010，表4）。

采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料符合正態(tài)分布和方差齊性時用±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較；不符合正態(tài)分布和方差齊性時，用M（Q1，Q3）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。定性資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用非條件Logistic 回歸進(jìn)行不同遺傳模式下位點(diǎn)多態(tài)性與發(fā)病風(fēng)險的相關(guān)性分析。采用重復(fù)測量方差分析對不同基因型患者在基線、入組13 周和入組26 周時的PANSS 總分及PANSS 減分率進(jìn)行評估，年齡和性別作為協(xié)變量。P<0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)）表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

460 例患者中男性220 例，女性240 例，平均年齡（48.40±18.16）歲，發(fā)病年齡（26.45±10.43）歲，平均病程（23.79±15.93） 年，入組時PANSS 總分為（75.30±12.79）分，患者服用的非典型抗精神病藥物轉(zhuǎn)換為奧氮平的平均劑量為（14.89±23.76）mg/d。健康對照組中男性292 例，女性94 例，平均年齡（26.39±5.65）歲。2 組性別、年齡差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P=0.001）。患者中有5 例基因分型失敗，對照組中3 名基因分型失敗，因此將455 例患者和383 名健康對照者納入后續(xù)研究。重復(fù)測量10%的樣品進(jìn)行質(zhì)量控制，結(jié)果100%一致。

1.2.1 臨床療效評定 納入的460 例精神分裂癥患者均接受非典型抗精神病藥物治療，根據(jù)世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法合作中心提出的限定日劑量（defined daily dose，DDD）進(jìn)行了等效劑量轉(zhuǎn)換，統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為奧氮平的劑量［12］。藥物療效的評估采用PANSS，在入組時（基線）、入組13 周和入組26 周各評估1 次。評定療效的指標(biāo)為PANSS 減分率，其計算公式及界定值均參照相關(guān)文獻(xiàn)［13-14］，PANSS減分率=（基線得分-終點(diǎn)得分）/（基線得分-30）×100%，將PANSS 減分率≥50%定義為有效，PANSS減分率<50%定義為無效。

為研究沿海鋼管板樁碼頭受力特性，本文以福建泉州某鋼管樁碼頭為實(shí)例對象，通過建立二維、三維數(shù)學(xué)模型，對碼頭受力特性進(jìn)行詳細(xì)分析，并對比兩種計算方法的精度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

運(yùn)用SHEsis 軟件進(jìn)行哈迪-溫伯格平衡（Hardy-Weinberg equilibrium，HWE）檢驗(yàn)以及組間等位基因和基因型分布頻率差異檢驗(yàn)，運(yùn)用SNPStats 在線分析軟件評估4 種遺傳模式（加性、顯性、共顯性、隱性）下rs11246176 不同基因型與精神分裂癥的關(guān)聯(lián)。使用QUANTO1.2.4 計算樣本的統(tǒng)計效能，假設(shè)患病率為1%［16］，OR值為1.3［17］，最小等位基因頻率為0.123［18］，則樣本的統(tǒng)計效能為96.26%。

表1的課程設(shè)計主要依據(jù)多元識讀教學(xué)法的理論框架、教學(xué)模式和獨(dú)立學(xué)院多元識讀的教學(xué)模型。該教材每單元需分配12學(xué)時來完成，本塊對涉及的閱讀文本進(jìn)行了詳細(xì)的課程設(shè)計。該表格總共分為5個步驟，并分為6個模塊進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，分別為任務(wù)描述，訓(xùn)練技能，設(shè)計重點(diǎn)，模態(tài)選擇，教學(xué)模式和完成形式。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征的組間比較

1.2.3 表達(dá)數(shù)量性狀基因座分析 采用基因表達(dá)數(shù)據(jù)庫BrainCloud （http：//braincloud.jhmi.edu/）［15］對HRASrs11246176 位點(diǎn)進(jìn)行表達(dá)數(shù)量性狀基因座（expression quantitative trait loci，eQTL）分析，探討不同基因型在大腦中的表達(dá)。BrainCloud 數(shù)據(jù)集由人腦基因組學(xué)聯(lián)盟BrainSeq 建立，是使用Illumina Human 49K Oligo 芯片生成的。HRAS基因rs11246176 位點(diǎn)包含268 例正常高加索人和非裔美國人背外側(cè)前額葉皮層（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）的樣本。

其一，PBL教學(xué)模式在調(diào)動高職院校學(xué)生英語口語訓(xùn)練動力與興趣方面的作用；其二，PBL教學(xué)模式在提高學(xué)生英語口語表達(dá)能力上的作用與具體表現(xiàn)；其三，PBL教學(xué)模式在提高學(xué)生綜合素質(zhì)方面的作用。

表1 有效組和無效組間臨床特征比較Tab 1 Comparison of clinical features between the responder group and non-responder group

2.2 病例組與對照組rs11246176多態(tài)性檢測結(jié)果

rs11246176 位點(diǎn)分型結(jié)果顯示其符合HWE （P>0.05）。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)病例組與對照組的等位基因及基因型頻率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05，表2）。病例組和對照組的基因型經(jīng)非條件Logistic 回歸分析，對性別、年齡進(jìn)行校正后發(fā)現(xiàn)在4 種遺傳模式下，rs11246176 位點(diǎn)多態(tài)性與精神分裂癥發(fā)病風(fēng)險無顯著關(guān)聯(lián)（均P>0.05，表3）。

表2 rs11246176位點(diǎn)等位基因及基因型頻率在不同組別間的比較Tab 2 Comparison of allele and genotype frequencies between the case group and control group

表3 不同遺傳模式下rs11246176位點(diǎn)基因型與發(fā)病風(fēng)險的相關(guān)性分析Tab 3 Correlation analysis between rs11246176 genotype and incidence risk in different genetic models

2.3 有效組與無效組rs11246176多態(tài)性檢測結(jié)果

有效組中A 等位基因頻率顯著高于無效組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.943，P＝0.010，表2）。有效組中AA和AG 基因型頻率顯著高于無效組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6.332，P＝0.040，表2）。

2.4 不同基因型患者非典型抗精神病藥物治療效果比較

1.2.2 SNP 基因分型 采用DNA 提取試劑盒［天根生化科技（北京）有限公司］提取患者外周血基因組DNA。采用TaqMan檢測試劑盒（美國Thermo Fisher Scientific公司）對HRAS基因rs11246176 位點(diǎn)進(jìn)行分型。使用標(biāo)準(zhǔn)PCR 進(jìn)行擴(kuò)增，PCR 總反應(yīng)體系為5 μL，包括2.50 μL master mix、2.25 μL DNA 模板和0.25 μL TaqMan 探針。反應(yīng)條件：95 ℃10 min；95 ℃15 s，60 ℃1 min，50 個循環(huán)。在ABI PRISM?7900 熒光定量PCR 儀（美國Thermo Fisher Scientific公司）上讀取結(jié)果。

表4 rs11246176不同基因型PANSS總分及減分率的比較（±s）Tab 4 Comparison of PANSS total scores and reduction rates of total scores among different genotypes of rs11246176（±s）

Note: ①Comparison of reduction rates of total scores between AA+AG genotype and GG genotype. ②Comparison of reduction rates of total scores between AA genotype and AG+GG genotype.

PANSS total score/score Time ①②PAA+AG/GG PAA/AG+GG Baseline 13 weeks 26 weeks AA 73.08±10.00 57.46±13.75 55.15±15.56 AG 76.47±11.71 58.38±15.48 61.63±17.93 GG 75.08±13.28 55.15±15.56 64.23±17.11 Reduction rate of total score/%AA-37.01±23.94 42.09±33.87 AG-35.39±40.17 30.99±33.65 GG-31.06±41.33 22.70±34.84 0.672 0.077 0.293 0.010

2.5 eQTL分析

eQTL 分析發(fā)現(xiàn)HRAS基因rs11246176 位點(diǎn)在268 例高加索人和非裔美國人的DLPFC 不同基因型的表達(dá)水平之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；rs11246176 AA 型HRASmRNA 表達(dá)水平最高，其次為AG 型，GG 型表達(dá)水平最低（P=0.000，圖1）。

圖1 基于BrainCloud數(shù)據(jù)庫的HRAS基因rs11246176多態(tài)性的eQTL分析Fig 1 eQTL analysis of rs1246176 in HRAS gene based on the BrainCloud database

3 討論

本研究報道了HRAS基因rs11246176 位點(diǎn)多態(tài)性的基因型和等位基因頻率在中國漢族正常人群和精神分裂癥人群中的分布，以及該位點(diǎn)多態(tài)性與非典型抗精神病藥物療效的關(guān)系。本研究未發(fā)現(xiàn)rs11246176 等位基因和基因型頻率在病例組與對照組之間存在差異，但發(fā)現(xiàn)了非典型抗精神病藥物治療有效組的A 等位基因頻率顯著高于無效組，有效組中AA 和AG 基因型頻率也顯著高于無效組。在治療的第26 周末，各基因型間PANSS 總分減分率比較結(jié)果顯示，A 等位基因攜帶者的PANSS 減分率顯著高于GG 基因型。因此，本研究推測rs11246176 位點(diǎn)可能與非典型抗精神病藥物的療效有關(guān)，A等位基因攜帶者的非典型抗精神病藥物療效較好。

HRAS基因編碼的蛋白具有GTPase 活性，是生長分化過程中重要信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的分子開關(guān)。早在1996 年Comings等［7］就報道了HRAS基因的缺陷可能影響G蛋白參與的第二信使信號途徑，且與自閉癥及強(qiáng)迫癥這類行為障礙的精神疾病有關(guān)［19］。雖然我們的研究未發(fā)現(xiàn)HRASrs11246176 多態(tài)性在精神分裂癥患者和健康對照間的差異，但發(fā)現(xiàn)在有效組和無效組間基因型和等位基因頻率分布存在顯著差異。有學(xué)者推測細(xì)胞凋亡與精神分裂癥的病理生理過程有關(guān)［20］，有研究［21-22］發(fā)現(xiàn)HRAS基因能夠通過PI3K 激活絲氨酸/蘇氨酸激酶（PKB/Akt）或激活核因子κB（NF-κB）來保護(hù)細(xì)胞免于凋亡。我們通過eQTL 分析發(fā)現(xiàn)A 等位基因攜帶者的HRASmRNA 表達(dá)水平顯著高于GG 基因型，因此我們推測攜帶A 等位基因的個體可能通過上調(diào)HRASmRNA的表達(dá)導(dǎo)致原癌基因持續(xù)表達(dá)，細(xì)胞凋亡減少［23］，從而緩解精神分裂癥病理生理過程中的細(xì)胞凋亡增加現(xiàn)象；已有研究［24］發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者額葉皮質(zhì)細(xì)胞凋亡增加，且非典型抗精神病藥物可以通過改變凋亡反應(yīng)發(fā)揮治療作用。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究只探索了HRAS基因的rs11246176 位點(diǎn)，沒有研究其他位點(diǎn)，結(jié)論具有一定的局限性；其次，未將非典型抗精神病藥物進(jìn)行分類，可能導(dǎo)致混雜偏倚；再者，本研究是真實(shí)世界研究，故研究入組時并未嚴(yán)格限制患者既往的用藥情況，在一定程度上影響結(jié)果的確定性。但經(jīng)分析，有效組和無效組在基線時用藥和未用藥的比例，以及已用藥患者的用藥時長差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，雖然患者服藥對結(jié)果有一定影響，但我們可以認(rèn)為rs11246176 位點(diǎn)可能與非典型抗精神病藥物的療效有關(guān)。

綜上所述，HRAS基因rs11246176 多態(tài)性位點(diǎn)可能不是中國漢族人群精神分裂癥的發(fā)病相關(guān)位點(diǎn)，但可能與非典型抗精神病藥物療效有關(guān)。