金敏杰，柳纓，陳慧

急性左心心力衰竭是導(dǎo)致患者心源性休克及心搏驟停的主要原因，患者住院病死率高達3%～13%，嚴重威脅其生命安全[1]。既往有研究發(fā)現(xiàn)，高齡、高N-末端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）及血糖水平是急性左心心力衰竭患者不良預(yù)后的潛在危險因素[2-3]。然而，以上危險因素尚未結(jié)合形成風(fēng)險預(yù)測的評分系統(tǒng)以至于無法準確、有效于運用臨床。Nomogram 模型是一種新型評估預(yù)后工具，其主要通過統(tǒng)計一個事件發(fā)生概率的單一估計數(shù)值來簡化預(yù)測模型，為單個患者提供個性化預(yù)后評估以協(xié)助臨床決策[4]。本研究探究急性左心心力衰竭患者不良預(yù)后的潛在危險因素，構(gòu)建一個能夠準確預(yù)測急性左心心力衰竭不良預(yù)后風(fēng)險的Nomogram 模型，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科2019 年1 月至2021年5 月期間收治的因缺血性心肌病導(dǎo)致的急性左心心力衰竭患者。納入標準：（1）符合急性左心心力衰竭的診斷標準[5]；（2）年齡＞18 歲；（3）不存在先天性心臟病或瓣膜疾病；（4）患者及其家屬均同意參加，并簽署知情同意書。排除標準：（1）既往存在酗酒或吸毒史；（2）合并惡性腫瘤；（3）既往存在原發(fā)性痛風(fēng)、甲狀腺功能亢進或減退癥；（4）患有血液系統(tǒng)疾病；（5）既往存在慢性炎癥疾病或者自身免疫性疾??；（6）肝腎功能嚴重受損；（7）既往存在腦血管意外病史或精神病史；（8）臨床資料不完整或失訪。最終納入232 例。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集（1）一般資料和基礎(chǔ)疾病：包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、發(fā)病至入院時間、冠狀動脈疾?。–AD）家族史、吸煙、飲酒、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病及高脂血癥）、呼吸頻率、心率、平均動脈壓（MAP）、Killip 心功能分級及急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）；（2）心臟超聲指標：左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心房內(nèi)徑及左心室舒張末內(nèi)徑；（3）實驗室檢查指標：肌鈣蛋白I、血鈉、血鉀、NT-pro BNP、血紅蛋白（Hb）、紅細胞（RBC）、白細胞（WBC）、血小板（PLT）、白蛋白（ALB）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）、空腹血糖（FBG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、肌酐（Cr）及尿素氮（BUN）。（4）再灌注治療及藥物使用情況：利尿劑、受體阻滯劑、他汀類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

1.2.2 不良預(yù)后 主要心血管不良事件（MACE）定義為院內(nèi)死亡、嚴重心律失常、心源性猝死及因心力衰竭復(fù)發(fā)再入院。根據(jù)患者治療出院1 個月后是否發(fā)生MACE分為無MACE組和MACE組。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件及R 語言軟件進行處理。計數(shù)資料比較采用檢驗；正態(tài)分布計量資料用均值±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)計量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。篩選有意義的連續(xù)變量進行ROC 曲線分析以獲取最佳截斷值；多因素Logistic回歸分析模型中獲取獨立危險因素。在R 3.5.2 版軟件中，采用“rms”、“Hmisc”、“survival”等包繪制Nomogram 模型；MedCalc 23.0 軟件繪制ROC曲線，計算曲線下面積（AUC）；采用“rmda”等包進行決策曲線分析，評估Nomogram模型臨床凈收益。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非MACE 組與MACE 組臨床資料比較 發(fā)生MACE 62 例，占26.72%。MACE組患者年齡、糖尿病患者占比、心率、Killip 心功能＞II級患者占比、APACHE Ⅱ評分、血鉀、NT-pro BNP、CRP、NLR 及HDL-C 均高于非MACE 組，LVEF 及LDL-C 低于非MACE 組（均P＜0.05），見表1。

表1 非MACE 組和MACE 組的臨床資料比較

2.2 ROC 曲線分析 擇取兩組臨床資料中有差異的變量進行ROC曲線分析。結(jié)果顯示：年齡、心率、APACHEⅡ評分、血鉀、NT-pro BNP、CRP、NLR、HDL-C、LDL-C 以及LVEF 的AUC 分別為0.701、0.779、0.674、0.802、0.892、0.880、0.781、0.683、0.630、0.796，見表2。

表2 ROC 曲線分析結(jié)果

2.3 影響急性左心心力衰竭患者不良預(yù)后的多因素分析 年齡≥69歲、Killip心功能分級＞II級、NT-pro BNP≥8 200 ng/L、CRP≥18.60 mg/L、NLR≥3.05 及LVEF＜40%是急性左心心力衰竭患者發(fā)生不良預(yù)后的獨立危險因素（均P＜0.05），見表3。

表3 影響急性左心心力衰竭患者不良預(yù)后高風(fēng)險的多因素Logistic 回歸分析

2.4 構(gòu)建預(yù)測急性左心心力衰竭患者不良預(yù)后高風(fēng)險的Nomogram模型 將年齡、Killip 心功能分級、NT-pro BNP、CRP、NLR 及LVEF 等相關(guān)指標作為構(gòu)建Nomogram 模型的預(yù)測因子，見彩圖5。

圖5 預(yù)測急性左心心力衰竭患者不良預(yù)后高風(fēng)險的Nomogram 模型

2.5 Nomogram模型校準曲線及臨床凈收益分析 Nomogram模型校準曲線的C-index為0.763（95%CI：0.689～0.841），見彩圖6。決策曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)風(fēng)險閾值＞0.18 時，此Nomogram 模型可提供顯著附加的臨床凈收益，并且Nomogram模型的臨床凈收益顯著高于單個指標預(yù)測結(jié)果，見彩圖7。

圖6 Nomogram模型預(yù)測能力的校準曲線

圖7 決策曲線

3 討論

本研究有62 例患者（26.72%）在出院1 個月后發(fā)生MACE，略低于曾繁芳等[6]報道結(jié)果，這可能是因為本研究所選取的患者并非全是急診收治入院，并且病情或基礎(chǔ)疾病較輕。

本研究多因素分析顯示，年齡≥69歲、Killip 心功能分級＞II 級、NT-pro BNP≥8 200 ng/L、CRP≥18.60 mg/L、NLR≥3.05 及LVEF＜40%是急性左心心力衰竭患者發(fā)生不良預(yù)后的獨立危險因素。老年人群由于身體機能退化，其全身血管阻力相對較大，去甲腎上腺素濃度相對較高，腎小球濾過率相對較低，容易導(dǎo)致心臟泵血功能降低、心血管系統(tǒng)負荷加重、重要器官灌注不足，增加不良預(yù)后的風(fēng)險[7]。NT-pro BNP 被廣泛應(yīng)用于心力衰竭的診斷和預(yù)后評估，其能直接反映心肌受損嚴重程度[8]。CRP 是心血管疾病的預(yù)后指標，其不僅可反映機體炎性活動程度，還可進入心肌細胞，刺激其補體系統(tǒng)，加速心肌細胞的損傷與凋亡，誘發(fā)心功能不全等嚴重并發(fā)癥[9]。NLR 反映機體內(nèi)中性粒細胞和淋巴細胞之間的平衡，中性粒細胞可分泌促炎細胞因子，引起心肌細胞壞死；淋巴細胞不僅與心肌再灌注損傷密切相關(guān)，還參與損傷心肌組織修復(fù)和心臟重構(gòu)的過程[10]。LVEF 是反映左心室功能的重要指標，LVEF 下降是左心室功能減退及左心室心肌重塑的重要標志，而左心室重構(gòu)將顯著提高心力衰竭及不良預(yù)后發(fā)生率；而且LVEF 水平與心肌細胞的數(shù)量和收縮能力有關(guān)，其越低表明有收縮功能的心肌細胞越少，心臟收縮功能越差，患者預(yù)后越差[11]。

本研究顯示，基于以上獨立危險因素構(gòu)建出的Nomogram模型具有良好的預(yù)測能力，并且對急性左心心力衰竭患者不良預(yù)后的早期識別和及時干預(yù)有著積極的臨床意義。然而，本研究仍存在著一定的局限性，（1）本樣本量較小，且未進行任何外部數(shù)據(jù)集驗證；（2）影響急性左心心力衰竭患者不良預(yù)后的潛在風(fēng)險因素較多，此Nomogram 模型無法做到包括所有可能的風(fēng)險因素。