張超逸，邵國豐

目前肺癌的首選治療方式仍是根治性手術(shù)切除[1]，相較于傳統(tǒng)的后外側(cè)大切口開胸術(shù)式，電視胸腔鏡下肺腫瘤切除術(shù)以其切口小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)而被廣泛采用[2]。根據(jù)目前中國胸外科圍術(shù)期管理專家共識(shí)[3]，肺癌術(shù)后疼痛管理推薦使用多模式鎮(zhèn)痛。本研究擬探討胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛效果的影響因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1—12 月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院完成的胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理確診為肺癌，且排除轉(zhuǎn)移性肺癌；（2）腫瘤無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)前未接受新輔助化療、放療及靶向藥物治療等；（4）無明顯臟器功能障礙，且術(shù)前肺功能檢查提示患者可耐受胸部手術(shù)；（5）無感覺障礙、無長(zhǎng)期慢性疼痛病史等可致術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)不準(zhǔn)確因素；（6）術(shù)式為肺葉或肺段切除加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同期行雙側(cè)肺手術(shù)者；（2）術(shù)式為胸腔鏡下肺楔形切除或全肺切除，胸腔鏡中轉(zhuǎn)開放的肺癌患者；（3）打開胸腔后，胸腔內(nèi)部粘連廣泛致密、肺裂發(fā)育差，花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間分離粘連及肺組織撕裂患者；（4）胸廓嚴(yán)重畸形或術(shù)前有較多基礎(chǔ)疾病的患者。最終納入患者72 例，其中男33 例，女39 例；年齡25～74 歲，平均（57.9±10.4）歲；手術(shù)時(shí)間120～255min，平均（167.56±28.70）min。本研究獲得寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者行麻醉誘導(dǎo)后，均行肺葉或肺段切除加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。切口選擇：根據(jù)腫瘤位置及大小在患者的腋前側(cè)第4、5 或6 肋間的位置做一長(zhǎng)度4～6 cm 的切口作為主操作孔，在7 或8 肋間做一長(zhǎng)度約1.5 cm的切口作為觀察孔；完整切除肺段或肺葉后清掃淋巴結(jié)，根據(jù)切除的肺組織及術(shù)中出血程度選擇留置1～2根引流管[4]。術(shù)后均予多模式鎮(zhèn)痛，方案如下：常規(guī)給予氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20041508）150～800 mg 或地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080329）5～140mg，或兩種藥物聯(lián)用。

術(shù)后拔除胸腔引流管指征：咳嗽時(shí)無漏氣，胸腔引流量24 h內(nèi)＜300 ml 且引流液非血性，復(fù)查胸片提示余肺復(fù)張良好，聽診患側(cè)呼吸音清晰[5]。術(shù)后24 及72h對(duì)患者行視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）[6]，且根據(jù)VAS 評(píng)分調(diào)整止疼藥物劑量。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)術(shù)后24 及72 h VAS 評(píng)分分為無疼痛組（VAS 評(píng)分為0分）及疼痛組（VAS評(píng)分＞0 分），比較兩組術(shù)前切口長(zhǎng)度、切除部位、引流管數(shù)目及術(shù)后帶管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后肺功能變化 72例患者手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)可，均順利出院，病理均證實(shí)為肺癌。術(shù)后復(fù)查肺功能評(píng)估預(yù)后，結(jié)果提示不同肺葉或肺段切除術(shù)后肺功能可代償，不影響患者預(yù)后的生活質(zhì)量。

2.2 影響因素分析 術(shù)后24 h 疼痛與切口長(zhǎng)度有關(guān)（P＜0.05），見表1。術(shù)后72 h 疼痛與切口長(zhǎng)度、引流管數(shù)量及術(shù)后帶管時(shí)間有關(guān)（均P＜0.05），見表2。

表1 術(shù)后24 h 疼痛影響因素分析

表2 術(shù)后72 h 疼痛影響因素分析

2.3 相關(guān)性分析 術(shù)后24h 疼痛程度和切口長(zhǎng)度及術(shù)后帶管時(shí)間呈正相關(guān)（r=0.34、0.42，均P＜0.05）；術(shù)后72h 疼痛程度和切口長(zhǎng)度、引流管數(shù)量及術(shù)后帶管時(shí)間呈正相關(guān)（r=0.36、0.32、0.62，均P＜0.05）。

3 討論

手術(shù)切除腫瘤仍然是肺癌治療中的重要方式，相較于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，胸腔鏡下肺癌切除術(shù)具有術(shù)中失血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后切口美觀及切口麻痹少的特點(diǎn)[7]。即便如此，手術(shù)創(chuàng)傷帶來的急性期切口疼痛仍然是術(shù)后管理的重點(diǎn)。術(shù)后明顯的疼痛會(huì)造成患者下床活動(dòng)的意愿下降，不能且不愿意配合進(jìn)行有效的咳嗽排痰，大大增加了術(shù)后肺不張、肺部感染及深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[8]，致使術(shù)后帶管時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)，影響患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h 疼痛與切口長(zhǎng)度有關(guān)（P＜0.05），術(shù)后72 h 疼痛與切口長(zhǎng)度、引流管數(shù)量及術(shù)后帶管時(shí)間有關(guān)（均P＜0.05），這與既往的臨床經(jīng)驗(yàn)相悖[9]。但考慮到肋間神經(jīng)走行位于上一肋骨下緣，術(shù)者操作時(shí)器械倚靠的往往為下一肋的上緣，這樣減少了對(duì)肋間神經(jīng)的擠壓，同時(shí)如今術(shù)中常規(guī)應(yīng)用切口保護(hù)套，故而手術(shù)時(shí)間與術(shù)后切口疼痛無關(guān)也就得到了解釋。術(shù)后72h 的疼痛與切口長(zhǎng)度、引流管數(shù)目、術(shù)后帶管時(shí)間有關(guān)，與術(shù)后早期疼痛相比，影響因素增加了引流管數(shù)目及術(shù)后帶管時(shí)間。目前為了保持引流通暢及引氣的需要，對(duì)于上肺葉切除的患者，選擇置入2根胸引管，這對(duì)于術(shù)后患者的疼痛管理是不利的[10]。針對(duì)這一現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為可以選擇管徑更細(xì)、更柔軟的胸腔引流管作為引氣管使用。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h 疼痛程度和切口長(zhǎng)度及術(shù)后帶管時(shí)間呈正相關(guān)（r=0.34、0.42，均P＜0.05）；術(shù)后72 h疼痛程度和切口長(zhǎng)度、引流管數(shù)量及術(shù)后帶管時(shí)間呈正相關(guān)（r=0.36、0.32、0.62，均P＜0.05）。為了解決肺癌術(shù)后的疼痛管理問題，在術(shù)中切口長(zhǎng)度的選擇上，在滿足操作間隙及標(biāo)本取出空間的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能的縮小，同時(shí)可以選擇靠前的切口[11]；盡可能減少引流管數(shù)目，若條件不允許，更細(xì)及更柔軟的引流管也可以是一種減少疼痛的方式；盡可能的縮短帶管時(shí)間。

綜上所述，肺癌術(shù)后疼痛管理需綜合考慮切口長(zhǎng)度、引流管數(shù)量及留置時(shí)間等多方面因素，以此達(dá)到最佳的疼痛管理效果。