邱子津 文奕舒 廖為翔 羅恩艷 王卓君 張嗣蘭 陳德清

（1.重慶醫(yī)藥高等專科學校臨床醫(yī)學系，重慶 401331；2.重慶市中醫(yī)院周圍血管科，重慶 400016；3.重慶市中醫(yī)院老年醫(yī)學科，重慶 400016）

糖尿病足是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一，屬臨床難治性病癥。該病癥治療難度大，截肢致殘率高。研究表明，85%的糖尿病患者截肢起因于足潰瘍，其下肢截肢的危險性是非糖尿病患者的40 倍[1]。過去全世界每30 min 會有人因地雷失去下肢，而現(xiàn)在每20 s 會因糖尿病丟失下肢[2]。糖尿病足潰瘍全球發(fā)病率為5%～10%，中國的發(fā)病率為4.1%，是糖尿病最常見的住院原因[3]。糖尿病足患者生活質量下降，病死率增加，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。

糖尿病足屬于中醫(yī)“脫疽”“脫癰”等范疇。《靈樞·癰疽》曰：“癰疽……發(fā)于足指，名脫癰，其狀赤黑，死不治，不赤黑，不死，治之不衰，急斬之，不則死矣?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分姓f：“高粱之變，足生大丁”[4]。中醫(yī)藥臨床防治糖尿病足有一定的優(yōu)勢?！包S馬酊”（原名“黃馬酒”）是臨床常用的中醫(yī)名方良藥，在臨床上應用多年?！包S馬酊”主要由馬錢子和黃連組成，具有清熱解毒、燥濕瀉火、消腫止痛等功效，與糖尿病足主要病機之一“火毒蘊結”十分契合。本研究以黃馬酊治療糖尿病足潰瘍臨床療效為觀察重點，進行隨機對照試驗，取得較好的臨床療效，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 將重慶市中醫(yī)院2015 年8 月—2020 年8 月收治的糖尿病足潰瘍（Wagner 分級2～3 級），屬于“濕熱毒蘊，筋腐肉爛證”的住院患者120 例（男62例，女58 例），年齡在18～75 歲，采用隨機對照方式分為觀察組60 例（男31 例，女29 例）和對照組60 例（男31 例，女29 例）。其中對照組有3 人失訪，共57人完成臨床研究。觀察組有2 人中途退出，共58 人完成臨床研究。

1.2 納入標準（1）年齡在18～75 歲且具有獨立行為能力的患者，性別不限。（2）未使用免疫抑制劑或使用免疫抑制劑劑量近期保持不變者。（3）符合2 型糖尿病及糖尿病足診斷標準（Wagner 分級2-3 級）[5]。（4）無嚴重心、肝、腎功能不全者，愿意接受中西醫(yī)結合治療的患者。（5）患者同意參加本試驗，并已簽署知情同意書。（6）中醫(yī)證候：根據(jù)奚九一《糖尿病中醫(yī)防治指南糖尿病足》糖尿病足中醫(yī)辨證分型，屬于“濕熱毒蘊，筋腐肉爛證”[6]。

1.3 排除標準（1）本研究開始前4 周內參加過其他臨床試驗。（2）哺乳期或妊娠期婦女。（3）糖尿病酮癥酸中毒，非酮癥高滲昏迷患者。（4）惡性腫瘤導致的潰瘍。（5）合并有嚴重心、腦、肝、腎、內分泌或造血系統(tǒng)疾病及精神疾病者（如不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作、心功能不全Ⅲ級以上、急性心肌梗死，慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期，肺源性心臟病，肝硬化，糖尿病腎病Ⅳ期以上），經(jīng)積極內科治療病情仍不穩(wěn)定者。（6）醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗認為不適合入選的病人，如癱瘓病人。（7）對多類藥物有過敏史或近期有過敏的患者。

1.4 治療方法 基礎治療：基礎治療是傷口愈合的前提和基礎。2組患者入組后均給予降血糖、改善微循環(huán)治療，達到理想的血糖、血壓、血脂及血液流變學的處理；按中華醫(yī)學會內分泌學分會2013 年《中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識》合理控制血糖，使患者血糖達到控制目標[7]。并根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌學培養(yǎng)及藥敏結果選擇相應的抗生素進行抗感染治療。營養(yǎng)不良者必要時給予血漿、白蛋白等支持治療。根據(jù)實際情況對潰瘍創(chuàng)面進行清創(chuàng)，去除壞死組織。觀察組：在基礎治療的基礎上，使用黃馬酊（重慶市中醫(yī)院院內制劑，批準文號：渝藥制字 Z20130001）消毒后外敷黃馬酊紗布，每日1次。對照組：在基礎治療的基礎上，使用碘伏消毒后，生理鹽水清洗，常規(guī)紗布外敷固定，每日1 次。每周測量2組患者的潰瘍面積，至第4 周末。

1.5 觀察指標及評價標準 2組患者分別檢測并計算下述指標：（1）潰瘍愈合率[8，9]：潰瘍面積采用數(shù)碼相機攝影，使用圖形軟件計算。潰瘍愈合率定義為治療后潰瘍愈合面積占原始潰瘍面積的百分比，即潰瘍愈合率=（原始潰瘍面積-治療后潰瘍面積）／原始潰瘍面積×100%。（2）細菌轉陰率：治療前及治療后留取傷口組織做細菌培養(yǎng)[10]。用無菌線剪對清創(chuàng)后的肉芽組織進行采樣，采樣后立即將活檢樣品裝入無菌容器。在容器瓶上標出培養(yǎng)標本的相關信息：日期、時間、潰瘍部位、標本來源、培養(yǎng)原因、相關癥狀等，在2 小時內將標本送至細菌培養(yǎng)室。根據(jù)結果變化計算細菌轉陰率，細菌轉陰率=（治療前細菌培養(yǎng)陽性例數(shù)-治療后細菌培養(yǎng)陽性例數(shù)）/初次細菌培養(yǎng)陽性例數(shù)×100%。（3）炎癥積分（見表1）。（4）臨床療效評定標準[11]：痊愈：受試區(qū)創(chuàng)面100%愈合，局部癥狀消失。顯效：創(chuàng)面愈合率≥70%且＜100%。局部癥狀明顯好轉，創(chuàng)面明顯縮小，基底部見較多新生肉芽組織爬行。有效：70%＞創(chuàng)面愈合率＞30%，局部癥狀好轉，創(chuàng)面部分縮小，壞死組織減少，膿性分泌物消失，可有少許新生肉芽組織形成。無效：創(chuàng)面愈合率≤30%，創(chuàng)面無明顯改變，甚至創(chuàng)面擴大或加重?？傆行?（痊愈+顯效+有效）／各組總例數(shù)×100。

表1 炎癥積分

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 對所收集的數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率（%）表示，計量資料以（）表示，采用配對樣本t 檢驗，兩獨立樣本的計量資料比較采用獨立樣本t 檢驗，構成比比較采用х2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水平α 取雙尾0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組糖尿病足潰瘍患者一般資料比較 2組患者在性別、例數(shù)、年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、治療前潰瘍面積、患肢肱踝動脈指數(shù)、潰瘍分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 2組糖尿病足潰瘍患者一般資料比較

2.2 2組糖尿病足潰瘍患者潰瘍愈合率比較 治療后2組潰瘍面積逐漸縮小，至第4 周觀察組、對照組剩余平均潰瘍面積分別為（1.14±0.13）cm2、（3.74±0.16）cm2。與對照組相比，觀察組潰瘍愈合率顯著升高（P＜0.05）。結果見表3。

表3 2組糖尿病足潰瘍患者潰瘍愈合率比較

2.3 2組糖尿病足潰瘍患者轉陰率與炎癥積分比較 治療2 周后2組細菌轉陰率逐漸增加，與對照組相比，觀察組細菌轉陰率顯著升高（P＜0.05）。治療前2組炎癥積分分別為（7.56±1.02）、（7.48±1.09），2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療2 周后，觀察組炎癥積分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組糖尿病足潰瘍患者細菌轉陰率與炎癥積分比較

2.4 2組糖尿病足潰瘍患者臨床療效比較 治療后，觀察組治療總有效率94.8%（55/58）顯著高于對照組68.4%（39/57），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組糖尿病足潰瘍患者臨床療效比較

3 討論

糖尿病足潰瘍難以愈合的幾個主要因素包括：肢體遠端組織缺血灌注不良、組織壞死、創(chuàng)面反復感染、抗生素耐藥、組織細菌負荷等。研究表明，超過50%的糖尿病足患者因潰瘍處理不及時而導致糖尿病足感染[12]。糖尿病足感染合并下肢血管病變缺血是截肢的獨立危險因素[13]。由于傷口細菌很難被清除，感染不易控制，易滋生耐藥菌，加大了糖尿病足治療難度。

“氣陰兩虛、血脈瘀滯、火毒蘊結”是糖尿病足發(fā)生發(fā)展的重要病機，其中“火毒蘊結”在起病階段和病程中或為主證或為兼證，臨床常見，可能與糖尿病傷口缺血，創(chuàng)面免疫力低下、高血糖、易反復感染有關。黃馬酊是重慶市名老中醫(yī)彭厚榮中醫(yī)師借鑒重慶市骨科醫(yī)家張樂天在馬錢子炮制、用藥方面的經(jīng)驗而研制的中醫(yī)名方良藥。黃馬酊由黃連、馬錢子等中藥用白酒泡制而成，具有疏通經(jīng)絡、活血止痛、解毒消腫、消瘀散結之功效。黃連[14]味苦性寒，主要有清熱、瀉火、解毒、燥濕的作用，黃連含黃連素，黃連素在乙醇中析出小檗堿，為廣譜氨基糖甙類藥物，對于革蘭氏陰性菌如大腸桿菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌以及厭氧菌等均有抑菌或殺菌作用，其小檗堿中的小檗胺，也具有松弛肌肉的作用[14]。馬錢子[14]有大毒，但外用無礙，一般認為馬錢子的主要成分是士的寧、馬錢子堿等。馬錢子溶于酒精后析出成分為士的寧，具有抗炎作用，亦具有肌肉松弛作用。

本研究顯示，治療后觀察組細菌轉陰率較對照組顯著升高，炎癥積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示黃馬酊具有一定有抑菌和（或）殺菌、抗炎作用，臨床上用于減輕傷口紅腫熱痛等炎癥癥狀具有較好效果。本研究用黃馬酊治療糖尿病足潰瘍，4 周治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明黃馬酊能較好地促進糖尿病足潰瘍修復，體現(xiàn)出該治療方案較好的臨床應用價值。

但需要注意的是本研究選用病例，其患肢肱踝動脈指數(shù)（ABI）尚可，平均潰瘍面積不大，黃馬酊愈合率及無效案例等數(shù)據(jù)仍未完全滿意。糖尿病足潰瘍，除了火毒蘊結，往往伴有血脈瘀滯等多致病因素。黃馬酊清熱解毒作用明顯，但酒精對肉芽生長具有一定延緩作用，治療后期使用“黃馬酊”直接接觸傷口肉芽的方法值得進一步改進，而聯(lián)用“煨膿長肉、活血化瘀”等中藥膏是進一步提高臨床療效的解決方案之一，值得進一步深入研究。