樂大峰，張瑤琳，李聲鳳，葛琪容，劉琳豐, 盧玉惺

(1.資陽市第一人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科，四川 資陽 641300；2.都江堰市醫(yī)療中心 腎病內(nèi)科，四川 都江堰 611830; 3.資陽市第一人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，四川 資陽 641300)

自體動靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)是美國腎臟基金會(NKF)等國際指南委員會推薦應(yīng)用于維持性血液透析的首選血管通路，建立并維持良好的血管通路是保證透析效果和病人生存期的關(guān)鍵[1-3]。理想的血管通路不僅能為血液透析患者提供充足的血流量、保障透析治療的充分性，還應(yīng)能適應(yīng)長期透析治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。目前，前臂橈動脈、頭靜脈吻合內(nèi)瘺是應(yīng)用最為廣泛的AVF通路，是血液透析患者首選的長期透析通路形式[6-7]。有研究指出，AVF術(shù)中血管縫合方式對手術(shù)成功率有重要影響，血管通路的理想效果是能保證為血液透析提供相對足夠的血流量，進(jìn)而利于透析治療，同時又能延長使用時間，降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險[8]。因此，如何保證良好血管通路，優(yōu)化AVF術(shù)的造痿方法，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高血液透析質(zhì)量，是臨床醫(yī)師丞待解決的問題。本文探討AVF術(shù)中連續(xù)縫合法、連續(xù)縫合法及連續(xù)-間斷縫合法3種血管縫合方式在血液透析患者造痿中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年5月—2019年5月在腎內(nèi)科行AVF術(shù)的血液透析患者318例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次前壁動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)；(2)術(shù)前Allen’s試驗結(jié)果顯示陰性，經(jīng)術(shù)前血管彩超檢查確診為自體橈動脈頭靜脈內(nèi)瘺狹窄，橈動脈、頭靜脈血流充盈良好，符合手術(shù)指征者；(3)規(guī)律血液透析時間在6個月以上者；(4)心功能正常者；(5)預(yù)計生存期在1年以上者，(6)意識清楚、能配合本研究手術(shù)治療和隨訪觀察者；(7)知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)橈動脈、頭靜脈完全閉塞者;(2)血液透析穿刺不順利者;(3)手臂水腫嚴(yán)重者;(4)血管有血栓、狹窄、閉塞及解剖變異者;(5)血糖未控制在正常水平者;(6)合并其他重要臟器器質(zhì)性病變者;(7)臨床資料不完整及治療依從性不良者。318例AVF患者依照收治時間依次排序，由Excel軟件中Rand between函數(shù)產(chǎn)生318個隨機(jī)數(shù)字表，以1∶1∶1比例分為A組、B組、C組，每組106例。3組血液透析患者基線資料分布特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組血液透析患者患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 患者采取平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，確定前臂橈側(cè)腕掌紋上、橈動脈與頭靜脈之間，作3～4 cm的縱形切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪，暴露橈神經(jīng)淺支并保護(hù)；分離背側(cè)頭靜脈、再分離橈動脈，分離長度在3～4 cm便于與橈動脈良好吻合，并將其他小分支和頭靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，頭靜脈近端選用5 mL肝素生理鹽水進(jìn)行沖洗擴(kuò)張，將游離頭靜脈斷端的血管外膜剝離干凈，并修剪頭靜脈斷面變?yōu)樾泵妫瑢飫用}進(jìn)行端側(cè)吻合：A組采用連續(xù)縫合法，選用7-0損傷血管吻合線以兩點固定法進(jìn)行連續(xù)全層外翻縫合；B組采用間斷縫合法，取7-0損傷血管吻合線以兩點固定法進(jìn)行間斷全層縫合；C組采用連續(xù)-間斷縫合法，取7-0損傷血管吻合線以兩點固定法，對底層血管采用連續(xù)全層外翻縫合，對上層血管采用間斷全層縫合。

1.2.2術(shù)后處理 于術(shù)后2周切口拆線，術(shù)后8～12周后即可進(jìn)行血液透析。術(shù)后2～3 d換藥時，切勿將傷口分泌物滲出而造成濕紗布污染變硬而壓迫吻合口；術(shù)后注意抬高手臂，進(jìn)行握手鍛煉、或借助血管膠帶間斷加壓法以促進(jìn)吻合口擴(kuò)張，選用局部理療以促進(jìn)傷口愈合和血管血流暢通。血液透析時，首次應(yīng)用此血管路徑應(yīng)先選15G或16G穿刺針穿刺，血流量應(yīng)控制在180～200 mL/min；透析3～5次后，再選用16G或17G穿刺針穿刺，依據(jù)患者血液透析耐受性提高血流量至250～300 mL/min，血液透析2個月后調(diào)整血流量至300 mL/min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1瘺管通暢率 記錄3組患者術(shù)后24 h、6個月及1年時的瘺管通暢率。瘺管通暢率標(biāo)準(zhǔn)為血流暢通、能明顯聽到血管震顫音。

1.3.2瘺管超聲測量指標(biāo) 采用邁瑞彩色多普勒超聲儀測定內(nèi)瘺狹窄血管內(nèi)徑、狹窄部位峰值流速(Vmax)、擴(kuò)張期最大流速(EDV)、收縮期最大流速(PSV)及動脈橫截面。計算橫斷面積和肱動脈阻力指數(shù)(RI)，S=π×(D/2)2，RI=(PSV-EDV)/PSV，以上測量均由同一專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作。觀察3組血液透析患者術(shù)后1個月、6個月及1年時血管內(nèi)徑、橫斷面積、Vmax及RI值。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥 記錄3組血液透析患者術(shù)后1年時的并發(fā)癥，如出血、血栓、內(nèi)瘺處靜脈高壓及頭V末端擴(kuò)張等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 瘺管暢通率

3組血液透析患者術(shù)后24 h、6個月及1年時的瘺管暢通率比較，B、C組的瘺管暢通率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B、C組間比較差異無統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組血液透析患者術(shù)后24 h、6個月及1年時的瘺管暢通率比較

2.2 血管內(nèi)徑及橫斷面積

隨著時間延長，A組狹窄血管內(nèi)徑及橫斷面積術(shù)后各時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而B、C兩組均呈逐漸升高趨勢，B、C組內(nèi)不同時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，B、C組患者在術(shù)后1個月、6個月及1年時的內(nèi)瘺狹窄血管的血管內(nèi)徑、橫斷面積均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B、C組間比較差異無統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組血液透析患者術(shù)后1個月、6個月及1年時內(nèi)瘺狹窄血管的血管內(nèi)徑及橫斷面積比較

2.3 內(nèi)瘺血管狹窄部位Vmax、肱動脈RI

3組患者在術(shù)后1個月、6個月及1年時，內(nèi)瘺血管狹窄部位Vmax值隨著時間延長呈升高趨勢，肱動脈RI呈降低趨勢，不同時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，B、C組患者在術(shù)后1個月、6個月及1年時的內(nèi)瘺血管狹窄部位Vmax、肱動脈RI均低于A組(P<0.05)，而C組均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組血液透析患者術(shù)后1個月、6個月及1年的內(nèi)瘺血管狹窄部位Vmax、肱動脈RI比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

3組血液透析患者術(shù)后在出血、血栓、內(nèi)瘺處靜脈高壓及頭V末端擴(kuò)張等并發(fā)癥指標(biāo)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組血液透析患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

血管縫合方式可作為影響VFA術(shù)成功的重要因素之一。傳統(tǒng)血管縫合方式的應(yīng)用主要以連續(xù)縫合法和間斷縫合法為主，其中連續(xù)縫合法是一種安全、高效的血管縫合方式，不僅能縮短手術(shù)時間，降低漏血及術(shù)中補(bǔ)針風(fēng)險，但由于連續(xù)縫合所產(chǎn)生拉鎖作用和縫線縫合密度均對血管壁的彈性組織造成一定損害，極易出現(xiàn)吻合口狹窄，降低透析泵血流量[9-13]。而間斷縫合法能避免連續(xù)縫合法的弊端，吻合過程中即能對橈動脈、頭靜脈連接保持連續(xù)的牽拉力和均勻的縫合密度，又能保證吻合口直徑在5～7 mm，提高透析泵血流量，但手術(shù)操作時間過長，吻合口線結(jié)多及漏血補(bǔ)針風(fēng)險大，且長期透析治療會造成瘺管口徑過大，導(dǎo)致回心血量過多，容易出現(xiàn)心臟負(fù)荷加重等并發(fā)癥[14]。臨床手術(shù)實踐操作發(fā)現(xiàn)，縫合血管過程中底層血管出現(xiàn)漏血后，由于漏血暴露不夠充分，可增加后續(xù)補(bǔ)針難度，影響內(nèi)瘺效果和透析質(zhì)量。而連續(xù)-間斷縫合血管方式可對底層血管采用連續(xù)縫合法以降低漏血及術(shù)中補(bǔ)針風(fēng)險，在對上層血管采用間斷縫合法以保證吻合口直徑滿足透析血流量要求，不僅操作簡便快捷，而且極大提高了VFA術(shù)一次性吻合成功率，保證近期瘺管暢通性[15]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VFA術(shù)中選擇連續(xù)-間斷法縫合血管的106例血液透析患者(C組)，其術(shù)后24 h、6個月及1年的瘺管暢通率略高于選擇間斷縫合血管的另106例同病病例(B組)，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但明顯高于選擇連續(xù)縫合血管的另106例同病病例，與歐陽彬等[8]報道結(jié)果一致。其次，吻合口直徑和內(nèi)瘺血流量可對心輸出量和心臟指數(shù)造成直接影響，呈直線正相關(guān)關(guān)系，可提高合并心臟疾病患者誘發(fā)心力衰竭的風(fēng)險指數(shù)[16-20]。本文中C組術(shù)后1個月、6個月及1年的內(nèi)瘺血管狹窄部位內(nèi)瘺狹窄血管內(nèi)徑、橫斷面積均明顯大于A組，與B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而內(nèi)瘺血管狹窄部位處Vmax明顯慢于A組，但快于B組，肱動脈RI明顯小于A組，但大于B組，說明VFA術(shù)中選擇連續(xù)-間斷法縫合血管在保證吻合口直徑，滿足一定透析泵血流量的基礎(chǔ)上，促進(jìn)內(nèi)瘺血管狹窄部位血流速率，減少內(nèi)瘺血管血流阻力，其效果僅次于間斷縫合法，同時又能避免因或內(nèi)瘺管直徑過大、或血流速率過快、或橈動脈阻力過小等因素所造成的回心血量過多或不足，降低心臟相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。最后，對比3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，C組術(shù)后總并發(fā)癥率(7.55%)雖微高于A、B組(5.66%、6.60%)，但3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示VFA術(shù)中選擇連續(xù)-間斷法縫合血管并未增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。連續(xù)縫合血管由于可造成血管壁損傷，加上過度糾正貧血可引發(fā)血液黏稠度上升，內(nèi)瘺處靜脈高壓，極易引發(fā)內(nèi)瘺血栓；而間斷縫合血管方式由于血流張力過大，橈動脈、頭靜脈對位不良，可產(chǎn)生頭V末端擴(kuò)張、出血等問題[7,11-12]。但本研究采用連續(xù)-間斷法縫合血管并未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥率，提示該血管縫合方式安全、可靠。

綜上所述，AVF術(shù)應(yīng)用間斷縫合法及連續(xù)-間斷縫合法均能有效提高瘺管暢通率，促進(jìn)內(nèi)瘺血管狹窄部位血流速率，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，但本研究尚存不足之處，仍需對維持性血液透析的內(nèi)瘺通暢率及透析泵血流量進(jìn)行長期、大樣本量的隨訪觀察。