王霞, 沈愛武, 劉海云, 徐珊

(南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 如皋 226500)

急性胰腺炎是指機體因多種因素而導(dǎo)致胰酶激活，繼而致使胰腺組織自身消化、水腫或壞死，并以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要表征的疾病，臨床主要表現(xiàn)為急性腹痛、脂肪酶升高，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度分為輕癥、中癥和重癥急性胰腺炎[1]。大多數(shù)的急性胰腺炎患者為輕癥和中癥且預(yù)后較好，而重癥患者常預(yù)后不良，并易導(dǎo)致患者出現(xiàn)器官衰竭、膿腫和假性囊腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的病死率[2]，故盡早對患者病情嚴(yán)重程度進行評估，可有助于患者疾病的治療，獲得良好的預(yù)后效果。多排螺旋CT(MDCT)是檢測急性胰腺炎常用的影像學(xué)手段，可顯示胰腺壞死部位、嚴(yán)重程度、炎癥蔓延范圍、胰腺外臟器的改變以及并發(fā)癥的發(fā)生[3]。近年來，有學(xué)者對急性胰腺炎總結(jié)出多種影像學(xué)評分系統(tǒng)，如CT 嚴(yán)重指數(shù)(CT severity index，CTSI)、修正CT嚴(yán)重指數(shù)(modified CT severity index，MCTSI)和胰腺外炎癥CT(extrappancreatic inflammation，EPIC)評分等，證實急性重癥胰腺炎CT評分對評估患者預(yù)后和病情進展上具備極高的研究價值[4]。研究發(fā)現(xiàn)，血清 C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein , CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)和D-二聚體(D-dimer assay,D-D)指標(biāo)對急性胰腺炎的病情嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，具有較高的臨床診斷價值[5]。然而，MCTSI、EPIC和CTSI評分與重癥急性胰腺炎患者血清中CRP、PCT、IL-6、D-D、胰蛋白酶激活肽(trypsin activating peptide,TAP)和血管生成張素2(angiotensin 2,Ang-2)水平的關(guān)系，以及3種不同CT評分在預(yù)測重癥急性胰腺炎患者預(yù)后中的價值報道較少。因此，本文針對重癥急性胰腺炎患者3種不同CT評分在重癥急性胰腺炎患者預(yù)后中的價值及與血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析，為臨床早期判斷患者預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—2021年4月收治的重癥急性胰腺炎患者240例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性胰腺炎診治指南》[6]中重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)年齡≥18歲者;(3)發(fā)病5 d內(nèi)在醫(yī)院進行CT檢查者;(4)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全者;(2)無法進行CT檢查者;(3)存在慢性胰腺炎者;(4)存在免疫性疾病者;(5)存在惡性腫瘤者。對入組重癥急性胰腺炎患者 從入院治療起1個月內(nèi)進行隨訪，記錄患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)及死亡情況，發(fā)生這兩種情況均定義為預(yù)后不良[7]。根據(jù)患者預(yù)后分為預(yù)后不良組(n=80)和預(yù)后良好組(n=160)。

1.2 研究方法

1.2.1重癥急性胰腺炎患者CT檢查 應(yīng)用64排多層螺旋CT對入院2 d患者給予腹部CT檢查，于平掃后給予患者增強掃描，增強方法：靜脈注射非離型型碘造影劑，注射總量為80～100 mL，速率在2.5～3.5 mL/s，參數(shù)為層厚5～7 mm，床速12 mm/s，螺距1.2～1.5動脈期延遲30～35 s，門脈期延遲60～70 s；兩次掃描均在一次屏氣中完成。觀察所用的窗寬窗位可根據(jù)層面和組織強化程度進行調(diào)整，以要求可清晰顯示胰腺組織、胰周脂肪、筋膜以及韌帶等結(jié)構(gòu)。

1.2.23種不同CT評分方法 將1.2.1中重癥急性胰腺炎患者CT結(jié)果，分別應(yīng)用MCTSI、EPIC和CTSI評分進行判定。CTSI評分分為3級，Ⅰ級0～3分、Ⅱ級4～6分、Ⅲ級7～10分，其主要包括胰腺炎癥(0～4分)和胰腺壞死程度(0～6分)[8]；MCTSI評分分為3級，Ⅰ級0～2分、Ⅱ級4～6分、Ⅲ級8～10分，其主要判定指標(biāo)為胰腺炎癥情況(0～4分)、胰腺壞死程度(0～4分)和胰腺外并發(fā)癥(2分)[9]；EPIC評分分為3級，Ⅰ級0～3分、Ⅱ級4～5分、Ⅲ級6～7分，其主要評估胸腔積液(0～2分)、腹腔積液(0～2分)、腹膜后炎癥(0～2分)和腸系膜有無腫脹(0～1分)；3種評分均為分值越高，患者病情越嚴(yán)重[10]。所有患者CT結(jié)果均由兩位具有3年以上工作經(jīng)驗的高年資放射科診斷醫(yī)師進行雙盲審片，若結(jié)果出現(xiàn)分歧，則由更高年資的醫(yī)師進行判定。

1.2.3血清學(xué)指標(biāo)的檢測 收集兩組患者入院時清晨空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min，取上清液，置于-80 ℃冰箱保存。應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測定上述患者CRP、PCT、IL-6、D-D、TAP及Ang-2水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入組重癥急性胰腺炎患者共240例，其中重癥急性胰腺炎預(yù)后不良組80例、預(yù)后良好組160例，兩組患者年齡、性別及并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者一般資料

2.2 三種CT評分在兩組患者中的比較

重癥急性胰腺炎預(yù)后不良組患者MCTSI、EPIC和CTSI評分均明顯高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組重癥急性胰腺炎患者的3種CT評分結(jié)果比較分)

2.3 血清學(xué)指標(biāo)

重癥急性胰腺炎預(yù)后不良組患者血清CRP、PCT、IL-6、D-D、TAP及Ang-2水平均明顯高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組重癥急性胰腺炎患者血清學(xué)指標(biāo)比較

2.4 三種CT評分與患者血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CTSI評分、MCTIS評分和EPIC評分分別與重癥急性胰腺炎患者血清中CRP、PCT、IL-6、D-D、TAP和Ang-2水平均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 重癥急性胰腺炎患者3種CT評分與血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.5 三種不同CT評分預(yù)測重癥急性胰腺炎預(yù)后的ROC曲線

ROC曲線分析結(jié)果顯示，EPIC評分、MCTIS評分和CTSI評分在單獨預(yù)測重癥急性胰腺炎不良預(yù)后時具有較高的靈敏度和特異性，而3種不同CT評分聯(lián)合應(yīng)用對預(yù)測重癥急性胰腺炎不良預(yù)后的ROC曲線下面積(AUC)的靈敏度和特異性均高于各單獨CT評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 3種CT評分對重癥胰腺炎不良預(yù)后的ROC曲線分析

3 討論

重癥急性胰腺炎具有起病急、病情發(fā)展迅猛的特點，據(jù)相關(guān)研究結(jié)果表示急性重癥胰腺炎患者病死率可在20%～30%，而死亡的原因大部分是因為早期的全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征，而晚期一般是因為胰腺感染而引起的大出血或膿毒癥休克而導(dǎo)致的[11]。而目前在臨床上尚未闡述急性胰腺炎的發(fā)生機制，現(xiàn)研究表示急性胰腺炎的發(fā)生可能是因為患者存膽道梗阻、大量飲酒、胰管和胰腺內(nèi)小動脈栓塞，而導(dǎo)致的胰腺外傷[12]。也有研究結(jié)果表示可能與遺傳因素、代謝綜合征等疾病的發(fā)生有關(guān)[13]。而隨著對急性胰腺炎的研究深入，大量的研究結(jié)果表示不同嚴(yán)重程度的急性胰腺炎可表現(xiàn)CRP、PCT等血清學(xué)指標(biāo)的變化。而影像學(xué)手段的應(yīng)用也致使國內(nèi)外學(xué)者提出了不同的CT評分標(biāo)準(zhǔn)。而本研究則是探討CT評分與急性重癥胰腺炎患者血清學(xué)指標(biāo)和預(yù)后情況的相關(guān)性。

本研究結(jié)果表示預(yù)后不良組CRP、PCT、IL-6、D-D、TAP和Ang-2均顯著高于預(yù)后良好組。李小鋒等[14]研究結(jié)果表示血清PCT、CRP、IL-6水平與AP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān),可作為早期病情評估、預(yù)后預(yù)測的參考指標(biāo)。姚青林等[15]研究結(jié)果表示 CRP及D-Dimer對AP具有較重要的臨床診斷意義，能夠區(qū)分AP病程嚴(yán)重程度,并對其是否會出現(xiàn)器官衰竭、胰腺壞死等事件具有一定預(yù)測價值。胡春玲等[16]研究結(jié)果表示急性胰腺炎患者血清Ang-2、sFlt-1水平升高，二者水平變化可反映患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。胡剛等[17]研究結(jié)果表示TAP在早期可用于診斷胰腺炎，尤其對診斷重癥急性胰腺炎具有重要的價值，同時TAP還可用于評價重癥急性胰腺炎患者的預(yù)后。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果存在一致性，均證實了CRP、PCT、IL-6、D-D、TAP和Ang-2在預(yù)后情況上存在差異，其主要是因為目前大量的研究結(jié)果認(rèn)為急性胰腺炎是因為多因素、多環(huán)節(jié)而引發(fā)的全身性炎癥綜合征，而CRP是機體遭受感染或組織損傷的急性蛋白，在人體正常請況下，血清中CRP的含量極低，但是當(dāng)急性胰腺炎發(fā)生時，可致使機體存在炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致大量炎性機制的生成，損傷器官組織，刺激肝臟生成急性時相反應(yīng)蛋白，其中以CRP的反應(yīng)更為明顯，同時也也有其他研究結(jié)果表示CRP在入院3 d未下降預(yù)示著病情惡化[18]。PCT則是降鈣素前體蛋白，在正常請況下人體中含量較低，但是在感染等病理狀態(tài)下，多個器官可釋放大量的PCT，并隨病情嚴(yán)重程度增高，而在急性胰腺炎上，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PCT可增強干擾素-γ和脂多糖介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，故推測其可能參加改基本的炎癥級聯(lián)反應(yīng)，并隨病情加重和預(yù)后不良而升高[19]。IL-6則是重要的炎性介質(zhì)，有研究表示IL-6在病理條件下可誘導(dǎo)肝臟細(xì)胞合成急性時相反應(yīng)蛋白[20]。D-D是纖維蛋白溶解及合成的重要敏感因子，可檢測機體凝血和纖維蛋白溶解功能。急性胰腺炎的發(fā)生可導(dǎo)致胰管內(nèi)胰酶釋放，致使胰腺組織防御系統(tǒng)被破壞，繼而導(dǎo)致胰腺組織和內(nèi)皮細(xì)胞損害，導(dǎo)致凝血-抗凝系統(tǒng)的激活，從而致使微血管內(nèi)形成血栓，引發(fā)繼發(fā)性纖維蛋白溶解，從而致使D-D的升高[21]。Ang-2則是內(nèi)皮生長因子家族的成員，其主要是拮抗Ang-1，可抑制Ang-1促進血管結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定功能，導(dǎo)致血管退化和通透性增強，并誘導(dǎo)炎癥因子的釋放，從而引發(fā)炎癥反應(yīng)[22]。TAP的升高主要是因為胰蛋白酶的活化有關(guān)，其主要表現(xiàn)為胰酶消化自身胰腺組織。而胰蛋白酶的活化可導(dǎo)致胰蛋白酶原氨基末端TAP的脫落，而脫落的TAP可快速透過胰腺組織而進入血液循環(huán)，從而導(dǎo)致TAPO的升高[23]。

其次本研究結(jié)果表示預(yù)后不良組MCTSI評分、EPIC評分和CTSI評分均顯著高于預(yù)后良好組，MCTSI評分、EPIC評分和CTSI評分均與患者預(yù)后不良可能性和CRP、PCT、IL-6、D-D、TAP和Ang-2呈正相關(guān)性。方芳等[24]研究結(jié)果表示針對急性胰腺炎患者,參照MCTSI以及D-二聚體檢測值進行聯(lián)合評估，可了解患者預(yù)后情況。王健等[25]研究結(jié)果表示 MCTSI和CTSI在預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度方面的整體一致性均較好，但MCTSI對重癥急性胰腺炎和預(yù)后預(yù)測的敏感度和準(zhǔn)確度更高。王軼駿等[26]研究結(jié)果表示中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎療效顯著,能夠改善胰腺血循環(huán)，減少滲液和胰酶釋放，促進胃腸功能恢復(fù)，提高救治成功率。CT檢查、EPIC及CT壞死分級對重癥急性胰腺炎患者的療效及預(yù)后評估具有重要價值。在相關(guān)性上，高婷等[27]研究結(jié)果表示AP患者血清IL-6水平與其病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，其預(yù)測AP患者發(fā)生POF的敏感性及特異性高,可作為早期評估患者病情的有力指標(biāo)。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果存在一致性，均證實了急性重癥胰腺炎患者MCTSI評分、EPIC評分和CTSI評分均與患者預(yù)后不良可能性和CRP、PCT、IL-6、D-D、TAP和Ang-2呈正相關(guān)性。其主要的原因可能是因為急性重癥胰腺炎的發(fā)病與胰蛋白酶的異常活化有關(guān)，其消化了胰腺組織，導(dǎo)致了炎性介質(zhì)瀑布的發(fā)生，而導(dǎo)致了上述血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的升高，而MCTSI評分、EPIC評分和CTSI評分均是對急性重癥胰腺炎患者胰腺炎癥、胰腺壞死程度以及炎癥征象進行評估，故也導(dǎo)致了MCTSI評分、EPIC評分和CTSI評分與CRP、PCT、IL-6、D-D、Ang-2呈高度或顯著性正相關(guān)性，而TAP呈輕度至中度相關(guān)性，可能是因為該物質(zhì)的升高取決與胰蛋白酶的活化程度，而非炎癥程度；而三種評分在預(yù)測預(yù)后的價值上存在差異，可能是因為評分標(biāo)準(zhǔn)之間的差異，個體差異而導(dǎo)致的結(jié)果。

綜上所述，重癥急性胰腺炎患者EPIC、MCTIS和CTSI評分與血清學(xué)指標(biāo)及預(yù)后不良呈正相關(guān)性，且EPIC預(yù)測患者預(yù)后不良的靈敏度和特異度均高于其他指標(biāo)，上述三種評分聯(lián)合預(yù)測預(yù)后不良的價值更高。