張 羽，劉許慧，滕 劍，王 睿，彭 飛，傅迎霞，王建華，張宗軍，黃德健

（南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院①放射科，②甲乳外科，江蘇 南京 210028）

甲狀腺相關眼?。╰hyroid associated ophthalmopathy，TAO）是一種自身免疫性疾病，常累及眼部［1］。糖皮質(zhì)激素是治療TAO 最常用的方法，是治療早期活動期TAO 的一線治療方案［2］。臨床活動度評分（clinical activity score，CAS）是目前臨床常用的評估TAO 活動性及治療效果的標準，但不能對眼眶各指標進行精確量化［3］。MRI 軟組織分辨力高，可清晰顯示眼眶結(jié)構，是診斷眼眶疾病的重要影像學手段［4］。有研究顯示，MRI 對眼外肌受累的檢出率明顯高于CAS 評分，且判斷活動期的敏感度、特異度和準確率更高［5-7］。因此，本研究通過MRI 測量活動期TAO 患者激素治療前后眼眶內(nèi)容物相關定量參數(shù)，并與CAS 評分指標進行比較，探討MRI 定量測量在TAO糖皮質(zhì)激素治療療效評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月至2019 年12 月我院首次診斷為活動期TAO 并行糖皮質(zhì)激素治療的患者37 例，其中男14 例，女23 例；年齡29～76 歲，平均（53.24±11.64）歲。37 例均為雙眼患病，CAS≥3 分，平均（3.70±0.94）分。排除既往接受過糖皮質(zhì)激素治療、其他免疫治療、局部放療或手術治療、伴活動性結(jié)核、病毒性肝炎活動期、消化道潰瘍等不能耐受激素治療的患者。根據(jù)患者主要癥狀、體征改善情況及CAS 變化分為有效組23 例和無效組14 例（表1）。

表1 2 組患者一般情況

1.2 CAS 評分標準 ①自發(fā)性的眼球后疼痛感；②眼球運動時伴疼痛；③眼瞼充血；④眼瞼水腫；⑤球結(jié)膜充血；⑥球結(jié)膜水腫；⑦眼阜水腫。有以上1 種表現(xiàn)得1 分，CAS≥3 分為TAO 活動期。

1.3 治療方法與療效評價 給予甲基強的松龍每周1 次，共12 周，前6 次劑量為500 mg/次，后6 次250 mg/次，總劑量4.5 g。療效評價［8］：有效，眼球突出度下降1～2 mm，CAS 下降；無效，眼球突出度及CAS無變化或進展。

1.4 儀器與方法 37 例均在治療前與治療后3～6 個月行常規(guī)眼眶3.0 T MRI 檢查。采用GE MR750 3.0 T MRI 掃描儀及8 通道頭線圈。掃描序列包括眼眶軸位、冠狀位、斜矢狀位脂肪抑制T2WI 序列，軸位T1WI 序列。軸位掃描定位線平行于聽眥線，冠狀位掃描垂直于硬腭，斜矢狀位掃描平行于視神經(jīng)長軸。軸位脂肪抑制T2WI，TR/TE 4 037 ms/85 ms，層厚3 mm，層距1 mm，矩陣288×224；冠狀位脂肪抑制T2WI，TR/TE 5 592 ms/85 ms，層厚3 mm，層距1 mm，矩陣384×224；軸位T1WI，TR/TE 486/Min Full，層厚3 mm，層距1 mm，矩陣320×192。

1.5 測量參數(shù) 由2 位放射科醫(yī)師獨立測量治療前后雙側(cè)眼眶內(nèi)容物的各參數(shù)值：①眼球突出度，在軸位脂肪抑制T2WI 圖像上，選擇眼球及視神經(jīng)顯示最大層面，測量角膜頂點至兩側(cè)顴弓最前緣連線的垂直距離。②眼球內(nèi)側(cè)脂肪厚度，在軸位T1WI 圖像上，選擇眼球及視神經(jīng)顯示最大層面，測量眼球內(nèi)側(cè)壁至眶內(nèi)側(cè)壁的最大脂肪厚度。③眼外肌最大截面積，在冠狀位脂肪抑制T2WI 圖像上，取距離眼球后壁約10 mm 的層面（約球后第3 層），測量各眼外?。▋?nèi)、下、外、上）的最大截面積。④眼外肌與顳肌的信號強度比（SIR眼外肌/顳?。?，在冠狀位脂肪抑制T2WI 圖像上，采用ROI 法分別測量T2WI 信號最高的眼外肌及同側(cè)顳肌的信號強度，計算SIR眼外肌/顳肌，ROI 大?。?.0±0.2）mm2［9-10］。所有測量值均取2 位醫(yī)師的平均值，同時將左右眼測量結(jié)果取平均值統(tǒng)計。

1.6 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，非參數(shù)Wilcoxon 檢驗用于治療前后各指標對比。應用Spearman 秩相關分析探討治療前后各參數(shù)的差值與CAS 評分差值的相關性，以P＜0.001 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后眼眶MRI 各參數(shù)、CAS 比較（表2，3）有效組治療前后SIR眼外肌/顳肌、CAS 差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），眼球突出度、眼球內(nèi)側(cè)脂肪厚度、眼外肌最大截面積（內(nèi)、下、外、上）比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.001）。無效組治療前后眼眶MRI 各參數(shù)及CAS 差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.001）。

表2 有效組（23 例）治療前后眼眶MRI 各測量指標、CAS 評分比較（）

表2 有效組（23 例）治療前后眼眶MRI 各測量指標、CAS 評分比較（）

注：SIR眼外肌/顳肌，眼外肌最高信號強度與同側(cè)顳肌的信號強度比值。CAS，臨床活動度評分。

表3 無效組（14 例）治療前后眼眶MRI 各測量指標、CAS 評分比較（）

表3 無效組（14 例）治療前后眼眶MRI 各測量指標、CAS 評分比較（）

2.2 治療前后MRI 測量參數(shù)變化與CAS 變化相關性 Spearman 相關性分析表明，有效組治療前后SIR眼外肌/顳肌差值與CAS 差值呈顯著相關性（r=0.801，P＜0.001）（圖1），眼球突出度、眼球內(nèi)側(cè)脂肪厚度、眼外肌最大截面積（內(nèi)、下、外、上）治療前后差值與CAS 差值均無相關性（均P＞0.001）。無效組治療前后各參數(shù)差值與CAS 差值均無相關性（均P＞0.001）。

圖1 有效組治療前后眼外肌與顳肌的信號強度比（SIR眼外肌/顳?。┎钪蹬c臨床活動度評分（CAS）差值顯著相關（r=0.801）圖2 SIR眼外肌/顳肌治療前后變化的ROC 曲線（AUC=0.898，P＜0.001）

2.3 治療前后SIR眼外肌/顳肌變化判斷療效的ROC 曲線 ROC 曲線表明，SIR眼外肌/顳肌治療前后變化對療效的判斷具有一定參考價值（AUC=0.898，P＜0.001）（圖2），約登指數(shù)最大值是0.739，對應治療前后的差值是-0.521，可作為判斷療效的臨界值。

典型活動期TAO 治療前后MRI 圖像見圖3。

圖3 女，36 歲，活動期甲狀腺相關眼?。═AO），治療前CAS 為5 分，糖皮質(zhì)激素治療3 個月后復查，CAS 降至3 分 圖3a ～3c 分別為治療前軸位T1WI、T2WI、冠狀位T2WI 圖像，示左眼球突出度為21.18 mm，右側(cè)為21.93 mm，眼外肌增粗，信號增高，左眼外肌（內(nèi)、下、外、上）最大截面積分別是85、54、90、74 mm2，右眼（內(nèi)、下、外、上）分別是113、75、96、119 mm2，左右側(cè)SIR眼外肌/顳肌分別為3.67、4.93圖3d ～3f 分別為治療后軸位T1WI、T2WI、冠狀位T2WI 圖像，示左側(cè)眼球突出度19.92 mm，右側(cè)20.71 mm，眼外肌變細，信號降低，左眼外?。▋?nèi)、下、外、上）最大截面積分別是60、52、71、65 mm2，右眼（內(nèi)、下、外、上）分別是96、78、73、91 mm2，左右側(cè)SIR眼外肌/顳肌分別為2.05、2.76

3 討論

TAO 是最常見的眼眶疾病，多發(fā)于成年人，發(fā)病機制較復雜，目前其精確的發(fā)病機制尚無定論［11］。臨床表現(xiàn)主要有眼球突出、眼瞼遲落或退縮、眼內(nèi)異物感、眼球運動障礙、復視、斜視、畏光、流淚等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［12］。TAO 根據(jù)病情的嚴重程度可分為活動期和非活動期2 種，非活動性患者藥物治療效果不佳，而活動性患者給予糖皮質(zhì)激素治療可明顯縮短活動期，改善臨床癥狀［13］。

目前，臨床上常采用CAS 評估TAO 的分期和療效，由于主觀因素較大，缺乏精確的眼眶量化指標，不能客觀反映球后組織的確切受累情況。研究顯示，MRI 判斷活動期的敏感度、特異度、準確率比CAS更高，已成為評估TAO 的重要影像學手段［14］。以往研究均集中在判斷TAO 的活動性上，而對治療效果的評價較少。本研究有效組治療前后眼球突出度、眼球內(nèi)側(cè)脂肪厚度、眼外肌最大截面積（內(nèi)、下、外、上）、SIR眼外肌/顳肌、CAS 平均值均有下降，其中SIR眼外肌/顳肌、CAS 評分治療前后差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。有研究發(fā)現(xiàn)，TAO 患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療后眼外肌信號值顯著降低，水腫程度明顯減輕［15-16］，本研究結(jié)果與之相似。在TAO 發(fā)展過程中，成纖維細胞被認為是眶內(nèi)結(jié)構體積增大的主要效應細胞，在急性活動期，成纖維細胞被激活產(chǎn)生大量具有高度親水性的糖胺聚糖，從而引起眼外肌和眼眶結(jié)締組織水腫明顯，但眼眶內(nèi)脂肪增殖并不明顯，因此在活動期采用糖皮質(zhì)激素抗炎消腫治療能夠達到較滿意的效果［17-18］。本研究中MRI 示治療后眼球突出度較治療前好轉(zhuǎn)，多條眼肌肌腹較治療前變細，多條眼肌T2WI 信號較治療前降低。

有研究發(fā)現(xiàn)，眼外肌T2WI 信號強度與CAS 成正比［19］。也有文獻報道，活動期眼眶組織MRI 表現(xiàn)為脂肪抑制T2WI 信號明顯增高，而非活動期脂肪抑制T2WI 信號無明顯增高，提示脂肪抑制T2WI 信號的變化可作為TAO 活動性的一個參考指標［20］。本研究發(fā)現(xiàn)，有效組SIR眼外肌/顳肌治療前后變化與CAS 顯著相關（r=0.801，P＜0.001），與以上研究結(jié)果一致。糖皮質(zhì)激素治療后可明顯改善局部炎癥活動，降低眼肌信號，說明SIR眼外肌/顳肌可有效評價糖皮質(zhì)激素治療TAO 前后的效果。受限于樣本量，有效組其他MRI 測量參數(shù)及無效組各參數(shù)治療前后變化與CAS評分相關性有待進一步研究。本研究通過ROC 曲線分析得出SIR眼外肌/顳肌治療前后差值對療效判斷具有一定參考價值（AUC=0.898，P＜0.001），約登指數(shù)最大值是0.739，對應治療前后的差值是-0.521，可作為判斷療效的臨界值，但以往文獻未提及，有待擴大樣本量驗證。研究發(fā)現(xiàn)，眼外肌/腦白質(zhì)通過測量眼外肌的T2弛豫時間絕對/相對值、信號強度絕對/相對值等進行比較，認為腦白質(zhì)作為標準化T2弛豫時間及信號強度的參數(shù)比顳肌更加可靠且實用［21］，有待進一步研究。

綜上所述，MRI 定量測量可發(fā)現(xiàn)有效組治療前后SIR眼外肌/顳肌有顯著差異，且此差異與CAS 顯著相關，可很好地評估活動期TAO 激素治療的有效性，為臨床療效評價提供依據(jù)。