楊來華，符 昕，肖 彬，祖大報，徐佳萍

（江蘇省丹陽市中醫(yī)院①影像科，②肛腸科，江蘇 丹陽 212300）

肛瘺指肛管至直腸周圍皮膚發(fā)生異常的肉芽腫性管道，由內(nèi)、外口及瘺管3 個部分組成，內(nèi)口常為1 個且多位于肛竇，外口常在肛周皮膚上，可為多個［1］。肛瘺的發(fā)病率約0.01%，復(fù)發(fā)率25%～30%［2］，其發(fā)生可能與肛腺和/或隱窩感染等有關(guān)［3］，復(fù)發(fā)常因繼發(fā)瘺管在手術(shù)時未被發(fā)現(xiàn)并及時清除所致。肛瘺的治療以手術(shù)為主，而MRI 檢查結(jié)果直接影響手術(shù)方式的選擇和復(fù)發(fā)率［2］。中醫(yī)學(xué)辨證施治可減輕肛瘺患者癥狀、增強(qiáng)體質(zhì)，控制疾病發(fā)展、促進(jìn)愈合［4］。目前，關(guān)于肛瘺高分辨率MRI 特征與中醫(yī)辨證分型間的相關(guān)性研究少有報道。本研究通過高分辨率MRI 脂肪抑制T2WI 對不同中醫(yī)辨證分型的肛瘺進(jìn)行研究，分析肛瘺不同中醫(yī)辨證分型與ADC 值間的相關(guān)性，以及高分辨率MRI 脂肪抑制T2WI 對瘺管及內(nèi)口檢測的敏感度，以期為中醫(yī)辨證分型提出定量的參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2021 年3 月我院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的61 例肛瘺患者的臨床和影像學(xué)資料，均行高分辨率MRI 掃描。其中男54 例，女7 例；平均年齡（40.52±11.63）歲，男性平均（40.57±11.43）歲，女性平均（40.14±14.09）歲。主要表現(xiàn)為肛門區(qū)域不適、瘙癢、疼痛，肛周瘺口、皮膚紅腫，以及瘺口流膿、流水等。61 例中，12 例伴炎性腸病，7 例伴糖尿病，2 例直腸癌伴肛瘺。排除幽閉恐懼癥、安裝心臟起搏器術(shù)后、妊娠期患者，以及運(yùn)動或偽影致圖像不能滿足診斷要求的患者。

1.2 中醫(yī)辨證分型 參考《中醫(yī)外科學(xué)》第10 版［5］，肛瘺中醫(yī)辨證分型包括：①濕熱下注型，肛周瘺口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，有索條狀物通向肛內(nèi)，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)；②正虛邪戀型，肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，外口皮色暗淡，多有索狀物通向肛內(nèi)，舌淡、苔薄，脈濡；③陰液虧虛型，瘺管外口凹陷、皮色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)，舌紅少津、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)無力。

1.3 儀器與方法 采用Siemens 1.5 T 超導(dǎo)型MRI掃描儀，盆腔相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位，掃描前未行腸道準(zhǔn)備和插管。掃描序列：T1WI，TR 400 ms，TE 17 ms，層厚3 mm，層距0.3，矩陣256×256；T2WI，TR 3 100 ms，TE 125 ms，層厚3 mm，層距0～0.6 mm，矩陣256×256；脂肪抑制T2WI，TR 4 380 ms，TE 115 ms，層厚3 mm，層距0～0.6 mm，矩陣256×256；DWI，TR 6 500 ms，TE 108 ms，層厚3 mm，層距0～0.6 mm，視野250 mm×250 mm～300 mm×300 mm，b 值分別為50、500 和800 s/mm2。

1.4 圖像分析 由2 名從事消化道影像診斷的醫(yī)師（至少包括1 名副高或以上職稱）對圖像進(jìn)行盲法分析，主要包括：內(nèi)口位置、有無膿腫、瘺管數(shù)量及其與括約肌的關(guān)系等，同時測量主瘺管的ADC 值。①瘺管：呈條狀異常信號影，T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號。②膿腫：坐骨直腸、坐骨肛管、括約肌間脂肪間隙內(nèi)的圓形/類圓形異常信號影，T1WI 呈低信號，T2WI呈高信號，DWI 呈高信號，ADC 呈低信號。③瘺管內(nèi)口的定位：按截石位會陰部解剖的“肛管時鐘表”和仰臥位盆腔MRI 解剖進(jìn)行定位，即前中線會陰部位12 點(diǎn)鐘方向，而肛后裂為相應(yīng)的6 點(diǎn)鐘方向，右側(cè)和左外側(cè)相應(yīng)的為9 點(diǎn)鐘和3 點(diǎn)鐘方向［6-7］。④瘺管ADC 值的測量：將ROI 放置在最大可疑區(qū)并記錄最低ADC 值［8］，ROI 平均面積為12 mm2（6～25 mm2）。⑤瘺管分級采用St.James 大學(xué)醫(yī)院分級系統(tǒng)［9］：Ⅰ級，單純的括約肌間線性瘺管；Ⅱ級，括約肌間復(fù)雜瘺管；Ⅲ級，單純經(jīng)括約肌瘺管；Ⅳ級，經(jīng)括約肌的復(fù)雜瘺管；Ⅴ級，肛提肌上和經(jīng)肛提肌的瘺管；括約肌外瘺管。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以表示，3 組之間的比較采用方差分析，2 組間比較采用LSD 法，指標(biāo)間的相關(guān)性采用Pearson 分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

61 例中，濕熱下注型41 例，正虛邪戀型18 例，陰液虧虛型2 例。61 例共74 條瘺管和65 個內(nèi)口。濕熱下注型41 例共47 條瘺管，其中6 例有2 條瘺管，分支瘺管占12.77%（6/47）；正虛邪戀型18 例共25 條瘺管，其中3 例有2 條瘺管和2 例有3 條瘺管，分支瘺管占28.00%（7/25）。3 例濕熱下注型和1 例正虛邪戀型分別有2 個內(nèi)口，65 個內(nèi)口中35 個位于6 點(diǎn)鐘方向。15 例濕熱下注型伴膿腫，5 例正虛邪戀型伴膿腫。高分辨率MRI 脂肪抑制T2WI 對瘺管和內(nèi)口的診斷敏感度分別為86.49%（64/74）和87.69%（57/65），對濕熱下注型（圖1）、正虛邪戀型（圖2）和陰液虧虛型瘺管的診斷敏感度分別為89.36%（42/47）、84.00%（21/25）、50.00%（1/2），對內(nèi)口的診斷敏感度分別為90.91%（40/44）、84.21%（16/19）和50.00%（1/2），對膿腫的診斷敏感度為100.00%（20/20）。

圖1 男，46 歲，濕熱下注型肛瘺（Ⅰ級）圖1a 內(nèi)口位于6 點(diǎn)鐘方向（白箭）圖1b 瘺管位于括約肌間（白箭）圖1c ADC 值為0.986×103 mm2/s（白箭）圖2 男，36 歲，正虛邪戀型肛瘺（Ⅲ級）圖2a 瘺管位于6 點(diǎn)鐘方向（白箭）圖2b 瘺管經(jīng)外括約肌（細(xì)白箭），在脂肪抑制T2WI 上鄰近肛提肌信號稍增高（粗白箭）圖2c ADC 值為1.367×103 mm2/s（白箭）

肛瘺St.James 大學(xué)醫(yī)院分級與中醫(yī)辨證分型之間的關(guān)系見表1。不同中醫(yī)辨證分型肛瘺瘺管ADC 值見表2。濕熱下注型與正虛邪戀型、陰液虧虛型瘺管的平均ADC 值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。肛瘺的中醫(yī)辨證分型與瘺管的ADC值有相關(guān)性（P＜0.01）。根據(jù)ROC 曲線得出區(qū)分濕熱下注型與正虛邪戀型、濕熱下注型與陰液虧虛型肛瘺瘺管ADC 值的最佳閾值分別為1.139×10-3mm2/s與1.542×10-3mm2/s。

表1 肛瘺St.James 大學(xué)醫(yī)院分級與中醫(yī)辨證分型之間的關(guān)系 例

表2 不同中醫(yī)辨證分型肛瘺瘺管ADC 值比較

3 討論

肛瘺多見于30～50 歲，男性發(fā)病率大于女性［10-11］。本組61 例，平均年齡（40.52±11.63）歲，男女比例約7.71∶1，與文獻(xiàn)報道相似。夏佳毅等［12］研究認(rèn)為肛瘺多見于男性可能與睪丸酮分泌過多導(dǎo)致肛腺急劇增殖、分泌旺盛及成年男性較女性肛門腺發(fā)達(dá)有關(guān)。

肛瘺病因、病機(jī)為肛癰潰后、虛癆久咳、外感六淫、內(nèi)傷七情、肛周氣血運(yùn)行不足等［13］，以宏觀辨證為主。MRI 是診斷肛瘺的“金標(biāo)準(zhǔn)”［14］，不僅能顯示瘺管內(nèi)口、走行，還可利用DWI 對瘺管進(jìn)行微觀定量分析，為中醫(yī)辨證分型提供依據(jù)。本研究顯示，肛瘺的中醫(yī)辨證分型與瘺管ADC 值具有相關(guān)性；濕熱下注型與正虛邪戀型、陰液虧虛型瘺管平均ADC 值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。不同中醫(yī)辨證分型肛瘺瘺管ADC 值的差異可能與炎癥所處不同階段有關(guān)，濕熱下注型ADC 值低可能由于炎癥處于活動期、細(xì)胞數(shù)量增加，導(dǎo)致細(xì)胞外間隙狹窄和水分子彌散受限［8］。正虛邪戀型和陰液虧虛型瘺管ADC 值間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與陰液虧虛型例數(shù)過少致統(tǒng)計結(jié)果科學(xué)性欠佳有關(guān)。因此，不同中醫(yī)辨證分型肛瘺瘺管ADC 值的測量及ADC 最佳閾值的計算，有助于為肛瘺的中醫(yī)辨證分型提供量化指標(biāo)，并為治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

目前，關(guān)于采用MRI 對肛瘺瘺管走行和內(nèi)口進(jìn)行定位研究已有較多報道［7-8］。本研究中高分辨率MRI脂肪抑制T2WI 對瘺管和內(nèi)口的診斷敏感度分別為86.49%（64/74）和87.69%（57/65），與韋永春等［15］報道相近，較高的敏感度可能與脂肪抑制序列對液體較敏感及MRI 可多方位、多參數(shù)成像有關(guān)［16］。脂肪抑制T2WI 對濕熱下注型瘺管和內(nèi)口的診斷敏感度高于正虛邪戀型和陰液虧虛型，可能與肛瘺處于炎癥的急性期導(dǎo)致炎性滲出液增加有關(guān)。本研究中正虛邪戀型（28.00%，7/25）繼發(fā)分支瘺管的比例高于濕熱下注型（12.77%，6/47），按照中醫(yī)“久病入絡(luò)、久病多虛”的理論［12］，氣虛則血行無力，故血流減慢、不暢，導(dǎo)致炎癥消退減慢、易復(fù)發(fā)，繼而可能導(dǎo)致分支瘺管及膿腫的形成。65 個內(nèi)口中35 個位于6 點(diǎn)鐘方向，可能與肛腺相對集中于后側(cè)及肛管的本身解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，排便時6 點(diǎn)鐘方向區(qū)域受力最大、易引起腺口充血、水腫致分秘液排出不暢，引發(fā)感染。本組濕熱下注型、正虛邪戀型及陰液虧虛型中均以Ⅰ級肛瘺最常見，與韋小梅等［17］報道一致，其中陰液虧虛型Ⅰ級肛瘺占比最高（100.00%，2/2），可能與樣本量小及樣本選擇差異有關(guān)。經(jīng)括約肌肛瘺無論濕熱下注型還是正虛邪戀型患者均以Ⅳ級瘺管多見，可能與瘺管穿過外括約肌后缺乏有效解剖結(jié)構(gòu)的阻擋易在坐骨肛管或坐骨直腸脂肪間隙內(nèi)形成分支瘺管或局部聚集形成膿腫有關(guān)。

膿腫在肛瘺中常見，本組濕熱下注型中15 例（36.59%）伴發(fā)膿腫，正虛邪戀型5 例（27.78%）伴發(fā)膿腫，與銀浩強(qiáng)等［4］研究結(jié)果一致。另外，本組12 例炎性腸病中6 例、7 例糖尿病中4 例均伴發(fā)膿腫，可能與炎性腸病病程反復(fù)、遷延不愈及糖尿病患者易繼發(fā)感染、不易控制有關(guān)。高分辨率MRI 脂肪抑制T2WI 對膿腫診斷的敏感度達(dá)100.00%（20/20），與筆者前期的研究結(jié)果［7］一致。

總之，肛瘺的高分辨率MRI 檢查是肛瘺中醫(yī)辨證分型宏觀研究的重要依據(jù)。本研究結(jié)果提示高分辨率MRI 脂肪抑制T2WI 對瘺管及內(nèi)口具有較高的敏感度，濕熱下注型與正虛邪戀型肛瘺瘺管平均ADC 值間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，肛瘺的高分辨率MRI 特征與其中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性研究，可為肛瘺的中醫(yī)辨證分型提供更多的參考依據(jù)，并為臨床治療方案的選擇提供量化指標(biāo)。