張育苗 任轉(zhuǎn)勤 田宏哲 魏菁苗 王 艷 李 蕓

寶雞市中心醫(yī)院醫(yī)學影像科(陜西 寶雞 721000)

膽石性腸梗阻主要是由于膽囊結(jié)石的壓迫、炎癥以及組織壞死而導致的膽囊與十二指腸形成的內(nèi)瘺，膽石進入腸管形成腸梗阻，癥狀無特異性，與多種疾病癥狀相似，通常是以腸梗阻癥狀就診，故易誤診或延遲就診[1-2]。膽石性腸梗阻占機械性腸梗阻的1%～4%[3]，是一種罕見且存有高危險、復雜的膽石病，其發(fā)病率和死亡率較高[4]，該病的診斷主要依賴于影像學檢查，隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展，對該病診斷的準確性和及時性均有提高。由于膽囊腸瘺并膽石性腸梗阻罕發(fā)，故對于其報道比較少，本研究收集近5年收治的23例患者的臨床及影像資料進行分析，旨在提高對該病的進一步認識，以期為膽石性腸梗阻患者早診斷并及時精準治療、改善預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月至2021年1月在本院接受膽石性腸梗阻治療的31例患者影像及臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)納排標準選取23例作為研究對象。本資料包括：男10例[年齡57～81歲，平均年齡(69.70±6.11)歲]，女13例[年齡38～82歲，平均年齡(60.69±14.23)歲]；患者自發(fā)病到就診的時間通常為2～30d，平均就診時間(7.09±6.07)d，就診后確診時間約0～10d，平均確診時間(1.26±2.76)d。

納入標準：手術(shù)證實為膽石性腸梗阻患者；臨床及影像資料完整的患者；簽署知情同意書者。排除標準：不能配合且因自身運動偽影造成圖像無法觀察者；患者資料不全者；患者有惡心、嘔吐，持續(xù)性腹脹、腹痛，少量或無肛門排氣等臨床癥狀。所有影像資料由2名經(jīng)驗豐富的腹組副高以上診斷醫(yī)師對圖像進行仔細分析診斷，記錄各自測量及診斷結(jié)果，對于診斷意見不一致的，由兩名診斷醫(yī)師討論決定最終診斷。

1.2 方法采用Lightspeed 64排螺旋CT掃描儀進行患者影像資料采集，行常規(guī)全腹部掃描，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流300mA，掃描層厚5mm，層間距為0，掃描后將原始圖像傳至AW4.6工作站中的MIP軟件包進行多平面重建、多角度觀察，重建層厚為1.25mm，重建層間距為0。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析；計量資料用()進行統(tǒng)計描述，運用t檢驗進行統(tǒng)計分析；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman分析；檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影像特征分析在23例患者中有22例術(shù)中行膽囊切除術(shù)、小腸切開取石術(shù)、腸瘺口修補術(shù)，其中13例實施的是腹腔內(nèi)窺鏡手術(shù)，1例除行以上三項手術(shù)外，還進行了膽囊周圍擴大術(shù)、胃造口術(shù)，這是因該例患者的肝下緣與網(wǎng)膜、十二指腸、結(jié)腸互相粘連嚴重，膽囊底部與十二指腸球部粘連緊密。手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽囊體部與十二指腸球部瘺3例(13.0%)，膽囊底部與十二指腸球部瘺19例(82.6%)，膽囊底部與胃瘺1例(4.4%)，而CT直接觀察到膽囊十二指腸瘺4例，即可直接顯示膽囊與十二指腸間的瘺口，見圖1，CT對瘺口的觀察雖然不及手術(shù)有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，見表1，但可以通過間接征象如肝內(nèi)膽管或膽總管積氣來判斷膽囊瘺口的存在，見圖2～圖3。CT發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)異位結(jié)石影，呈卵圓形、類圓形，邊界清晰，密度多不均勻，部分呈“同心圓征”，見圖4～6，膽石位于空腸2例(8.7%)，位于回腸20例(86.9%)，位于十二指腸降段1例(4.4%)，同時位于膽囊與腸管內(nèi)2例(8.7%)。

圖1 膽囊十二指腸瘺口直接顯示(長箭頭)。圖2 膽總管及左右肝管明顯擴張、積氣(長箭頭)，腸管擴張、積氣(箭頭)。圖3 肝內(nèi)膽管擴張、積氣(長箭頭)。圖4～6 膽石位于空腸、回腸，膽石呈同心圓形；圖4：可見膽石水平腸管壁增厚、水腫，以上水平腸梗阻征像(箭頭)。

表1 CT與手術(shù)證實膽囊瘺口顯示對比結(jié)果[n(%)]

2.2 23例行CT掃描的膽石性腸梗阻患者膽石長徑為(4.18±1.09)cm，膽石短徑為 (3.15±0.58)cm，膽囊壁瘺口長度約(1.98±0.74)cm，住院時間為(15.04±8.10)d，膽囊壁瘺口長度與膽石長徑、短徑均呈正相關有統(tǒng)計學意義，膽囊壁瘺口長度與住院時間不存在直線相關(P＞0.05)，見表2。

表2 膽囊瘺口徑線與異位膽石長短徑線(cm)及住院時間(d)的比較結(jié)果

3 討 論

膽石性腸梗阻主要是由于膽囊十二指腸瘺引起，是較為罕見的一種機械性腸梗阻，以腸梗阻就診，其發(fā)病率和死亡率極高[3]，膽石性腸梗阻的診斷依賴于結(jié)石的梗阻位置，可以有急性、間歇性、慢性發(fā)作，通常會有惡心、嘔吐、上腹痛，臨床癥狀隱匿、潛伏期較長，容易誤診或延遲就診[4]。

膽囊十二指腸瘺發(fā)生原因可能是由于膽囊結(jié)石未及時處理，結(jié)石逐漸增大，部分結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管，引起膽囊管壁長期炎癥水腫、管腔狹窄，膽囊內(nèi)膽汁引流障礙，膽囊內(nèi)壓力不斷增加引起膽囊壁血液循環(huán)不暢，同時，膽囊結(jié)石對膽囊壁存在壓迫作用使膽囊血運進一步降低，從而引起膽囊炎、膽囊壞死及周圍炎，長期不治療使膽囊與鄰近十二指腸粘連、壞死，從而穿透入十二指腸形成內(nèi)瘺[5]。同時，該段十二指腸壁粘膜面較光滑，沒有或甚少環(huán)狀襞，是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位，為膽瘺的發(fā)生提供了條件。本研究結(jié)果顯示，有19例(82.6%)發(fā)生了膽囊底部與十二指腸球部內(nèi)瘺，這與膽囊及其周圍毗鄰結(jié)構(gòu)相關。有學者分析膽囊十二指腸瘺多發(fā)生在膽囊底部與十二指腸第一段之間，十二指腸第一段即十二指腸球部[6-7]。本研究中，23例患者中，1例(4.4%)患者術(shù)區(qū)由于炎癥導致嚴重粘連進行畢Ⅱ式胃腸吻合術(shù)，22例(95.6%)患者進行了囊切除術(shù)、小腸切開取石術(shù)、腸瘺口修補術(shù)，比毛岳峰等[8]的研究中18.8%患者進行了畢Ⅱ式胃腸吻合術(shù)的發(fā)生率低，本研究的13例患者進行了腹腔內(nèi)窺鏡手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、非侵入性的特點，該技術(shù)目前也被廣泛應用[9-11]。

本研究中的23例患者在術(shù)中均發(fā)現(xiàn)膽囊瘺口，CT檢查明確診斷了4例患者的膽囊十二指腸瘺口，其余患者的瘺口未顯示，CT對瘺口的顯示率約17.4%，CT對瘺口顯示較術(shù)中探查顯示率低，可能因為膽囊內(nèi)結(jié)石導致膽囊內(nèi)張力增高，膽囊壁變薄，當膽石自瘺口排出后，膽囊內(nèi)張力下降，膽囊壁回縮，瘺口隨之收縮、塌陷，甚至因炎癥顯示不清，從而不易顯示瘺口竇道影像[12]。CT對瘺口直接顯示率低，但可以通過其它影像征象對該病進行診斷，即典型的Rigler三聯(lián)征[13]：腸袢積氣、擴張、積液，腸道內(nèi)異位結(jié)石影，膽囊、膽道內(nèi)出現(xiàn)氣體。23例患者的CT影像檢查均存在這三種征象，可認為是膽囊十二指腸瘺伴膽石性腸梗阻的特征性表現(xiàn)，其中腸道內(nèi)呈同心圓形結(jié)石及膽道積氣為診斷該病的直接征象[14]。本研究發(fā)現(xiàn)膽石位于回腸遠段、空腸、十二指腸的發(fā)生率分別約86.9%、8.7%、4.4%，發(fā)現(xiàn)時結(jié)石已達回腸遠段者多，該結(jié)果可能與大多數(shù)患者的發(fā)病時間較長，癥狀不典型，常表現(xiàn)為“滾石性腸梗阻”的特征：腹痛→緩解→腹痛，即結(jié)石在腸管內(nèi)崁頓時出現(xiàn)腸梗阻進而腹痛，結(jié)石滾動時腹痛緩解，這是該病容易被延誤的主要原因之一[15]。

本研究對引起腸梗阻的膽石長徑、短徑和術(shù)后住院時間分別與膽囊十二指腸瘺口徑線大小進行了相關性分析，發(fā)現(xiàn)膽石長徑與短徑均與瘺口徑線大小呈正相關，住院時間與瘺口徑線大小呈不存在直線相關，且膽石長徑與瘺口徑線比短徑的相關性更大(r=0.715)，這與劉秀娟等[12]的報道膽囊腸瘺的發(fā)生僅與膽石短徑相關性大的結(jié)果有差異，以上結(jié)果有利于臨床通過對膽石徑線的分析做出對瘺口的綜合判斷[16]，即膽石的長徑、短徑越長，膽囊瘺口越大。本研究術(shù)后住院時間的長短與膽囊瘺口大小無相關性，分析認為對住院時間長短的影響除了該病本身外，與病變累及周圍結(jié)構(gòu)范圍、患者基礎情況等有關，病變累及周圍結(jié)構(gòu)范圍廣泛、身體虛弱的患者住院時間就會延長[11-17]。

綜上，膽囊腸瘺多發(fā)生在膽囊底部與十二指腸球部之間，膽囊結(jié)石通過瘺口到達腸管內(nèi)，多引起回腸遠段梗阻，結(jié)石的長徑、短徑同時決定著瘺口大小，手術(shù)累及范圍較前有縮小，這些都得益于臨床診療技術(shù)的提高和影像學快速發(fā)展。有報道MRI對膽囊十二指腸瘺口的直接顯示率高，但鑒于MR檢查時間長，對患者配合程度要求高，多排螺旋CT仍是該病的首選影像學檢查手段[18]。故對高度懷疑該病的患者，進行CT和MR聯(lián)合檢查有利于及時精準診斷和指導臨床治療。