于 敏 袁振國 肖連祥

1.開封市中心醫(yī)院影像科(河南 開封 475000)

2.山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所MR室(山東 濟(jì)南 250000)

臨床上鼻腔鼻竇原發(fā)惡性腫瘤較少見，以鱗狀細(xì)胞癌多見[1]，其他包括腺樣囊性癌、淋巴瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、黑色素瘤等。由于鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)特殊，病變位置隱蔽，早期癥狀缺乏特異性[2]，極易發(fā)生誤診，常常不會引起患者重視，晚期由于病變侵犯范圍較大，累及多個鼻竇、鼻腔、眼眶及顱底而難以判斷其原發(fā)部位。本文通過回顧性分析64例經(jīng)過病理確診的鼻腔鼻竇原發(fā)惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)，以加深對疾病的認(rèn)識和提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年2月至2020年6月期間我院收治的64例鼻腔鼻竇原發(fā)惡性腫瘤患者作為研究對象，其中男性38例，女性26例，年齡范圍26歲～75歲，平均年齡54歲，病程2個月至3年，平均病程7個月。臨床表現(xiàn)：鼻塞31例、鼻出血或涕中帶血26例、頭痛19例、流涕15例、突眼9例、嗅覺和聽力下降7例、面頰部腫脹5例等。所有病例均經(jīng)手術(shù)及病理確診，其中鱗狀細(xì)胞癌30例，腺樣囊性癌12例，淋巴瘤10例，嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤7例和黑色素瘤5例。

1.2 檢查方法CT掃描采用Toshiba Aquilion 64排螺旋CT檢測儀，掃描參數(shù)選擇220mA、120kV，層厚5mm，掃描范圍上界至額竇上方1cm，下界至下頜骨下緣。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射劑量1.5mL/kg的碘對比劑碘海醇進(jìn)行增強(qiáng)掃描，注射流率為3.5mL/s。MRI掃描采用東芝VANTAGE 1.5TMRI掃描儀，常規(guī)進(jìn)行橫斷位、冠狀位和矢狀位掃描。掃描前參數(shù)設(shè)置為：T1加權(quán)成像中TE 15ms、TR 450ms；T2加權(quán)成像中TE 100ms、TR 4500ms；層厚為5mm。向患者靜脈注射0.1mmol/kg劑量的釓噴酸葡胺進(jìn)行增強(qiáng)檢查，其注射流率為2.0mL/s，進(jìn)行橫斷位、冠狀位及矢狀位FS-T1WI掃描。

1.3 圖像分析由至少兩位副主任以上級別影像診斷醫(yī)師一同閱片，記錄腫瘤的位置、大小、形態(tài)與邊界、密度及信號特點(diǎn)、強(qiáng)化特征、鄰近軟組織結(jié)構(gòu)侵犯程度、骨質(zhì)破壞；結(jié)論有出入的地方，經(jīng)討論達(dá)成一致意見。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤位置腫瘤主體位于上頜竇26例，鼻腔23例，篩竇11例，額竇3例，蝶竇1例。

2.2 腫瘤大小最大者最大徑約9.0cm，最小者最大徑約2.3cm，平均最大徑為5.4cm。

2.3 腫瘤形態(tài)與邊界51例腫瘤形態(tài)不規(guī)則(其中9例可見顱底內(nèi)外溝通)，13例形態(tài)呈圓形或類圓形；54例與周圍組織結(jié)構(gòu)分界不清，呈浸潤性生長，10例邊界較清楚。

2.4 腫瘤密度及信號特點(diǎn)CT平掃53例腫瘤密度不均勻，其中47例可見囊變、壞死，5例可見出血，6例可見鈣化；11例密度尚均勻，呈等密度或稍高密度。MRI平掃中有53例T1WI呈不均質(zhì)等、低信號，8例病變內(nèi)可見高信號，T2WI呈稍高信號或高信號為主的混雜信號；另11例T1WI呈均勻等信號或稍低信號、T2WI呈均勻稍高信號。增強(qiáng)掃描后有53例呈不均勻強(qiáng)化，11例呈均勻強(qiáng)化，其中43例明顯強(qiáng)化，21例輕中度強(qiáng)化。

2.5 鄰近骨質(zhì)破壞、軟組織結(jié)構(gòu)侵犯49例病變周圍有明顯骨質(zhì)破壞及軟組織結(jié)構(gòu)受侵犯(23例侵犯眼眶、19例侵犯翼腭窩及顳下窩，10例侵犯頜面部，9例侵犯顱底，8例沿神經(jīng)侵犯，6例侵犯鼻咽)，7例病變周圍骨質(zhì)受壓吸收變薄，5例病變周圍骨質(zhì)增生硬化，3例病變周圍骨質(zhì)無明顯異常。

2.6 圖像分析典型病例分析結(jié)果見圖1～圖3。

圖1 鱗狀細(xì)胞癌患者，右側(cè)上頜竇內(nèi)不規(guī)則形腫塊，周圍軟組織結(jié)構(gòu)受侵。圖1A：CT橫斷位軟組織窗病變呈等密度；圖1B：CT骨窗顯示明顯骨質(zhì)破壞；圖1C：FS-T2WI顯示病變呈不均質(zhì)稍高信號；圖1D：FST1WI橫斷位增強(qiáng)掃描顯示病變呈明顯不均勻強(qiáng)化。圖2 腺樣囊性癌患者，鼻腔鼻竇內(nèi)不規(guī)則形軟組織腫塊，周圍部分骨質(zhì)破壞，累及前顱窩底。圖2A：T1WI矢狀位顯示病變呈等、低信號；圖2B：T2WI矢狀位顯示病變呈以高信號為主的混雜信號，其內(nèi)多發(fā)小囊狀更高信號及條狀低信號；圖2C：FS-T1WI矢狀位增強(qiáng)掃描顯示病變明顯強(qiáng)化、信號不均勻，其內(nèi)見多發(fā)小囊狀無強(qiáng)化區(qū)，表現(xiàn)為篩孔樣強(qiáng)化。圖3 嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者，鼻腔鼻竇及前顱窩內(nèi)不規(guī)則“啞鈴”形軟組織腫塊，細(xì)腰位于篩板水平，顱內(nèi)病變周圍及邊緣可見多發(fā)囊腫。圖3A：FST2WI冠狀位顯示病灶呈不均質(zhì)稍高信號及高信號；圖3B及3C：FS-T1WI冠狀位及矢狀位增強(qiáng)掃描顯示實(shí)性部分及囊壁呈明顯強(qiáng)化。

3 討 論

3.1 鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜鼻腔鼻竇原發(fā)惡性腫瘤臨床癥狀缺乏特異性[2]，惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)多樣化，本文通過回顧性分析手術(shù)和病歷資料已經(jīng)確診的鼻腔鼻竇惡性腫瘤，影像學(xué)檢查能清晰顯示腫瘤的位置、大小、形態(tài)與邊界、密度及信號特點(diǎn)、強(qiáng)化特征，并能準(zhǔn)確地評估病灶的范圍及周圍結(jié)構(gòu)受累情況，發(fā)現(xiàn)相對特異性征象，對腫瘤診斷具有重要的臨床價值。

3.2 鼻腔鼻竇原發(fā)惡性腫瘤臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)

鼻腔鼻竇原發(fā)惡性腫瘤臨床早期癥狀隱匿，常常不會引起患者重視，延誤治療時機(jī)，隨著病變的不斷進(jìn)展，因所在部位的不同而出現(xiàn)不同的癥狀，可表現(xiàn)為鼻塞、分泌物增多、鼻出血或涕中帶血、鼻衄、頭痛、嗅覺減退、聽力下降、面頰部腫脹、眼球突出等。

鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)在本研究中有30例，是最常見的鼻腔鼻竇原發(fā)惡性腫瘤[3]，好發(fā)年齡為50歲到70歲，男性多于女性，好發(fā)于上頜竇，其次為鼻腔及篩竇。本研究中28例鱗癌生長方式呈浸潤性，表現(xiàn)為不規(guī)則形軟組織腫塊，多數(shù)伴有壞死或囊變，周圍骨質(zhì)破壞較顯著，與文獻(xiàn)報道一致[4]。鄰近軟組織受侵，CT平掃表現(xiàn)為不均質(zhì)等、稍高密度，MRI平掃T1WI呈不均質(zhì)等、低信號，T2WI呈稍高信號或高信號為主的混雜信號，DWI顯示彌散不同程度受限，其中8例病變內(nèi)見斑點(diǎn)斑片狀鈣化或少量出血，增強(qiáng)掃描CT及MRI均表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化。另外2例病變表現(xiàn)為圓形或類圓形腫塊，密度及信號較均勻，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，鄰近軟組織及骨質(zhì)未見受侵。

腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)有12例，本研究中居于第二位，與文獻(xiàn)報道一致[5]。好發(fā)年齡為40歲～60歲，無明顯男女差異，好發(fā)部位為上頜竇，其次為鼻腔和篩竇，腫瘤生長比較緩慢。本研究12例ACC生長方式均呈浸潤性，表現(xiàn)為不規(guī)則形軟組織腫塊、邊界欠清，CT平掃表現(xiàn)為等、稍高密度，MRI平掃T1WI呈等、稍低信號，T2WI表現(xiàn)為以高信號或稍高信號為主的混雜信號，2例病變內(nèi)少量出血，增強(qiáng)掃描后病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化，4例病變內(nèi)可見多發(fā)小囊狀無強(qiáng)化區(qū)，表現(xiàn)為“篩孔狀”強(qiáng)化，與腫瘤細(xì)胞具有圓柱瘤樣微囊腔隙內(nèi)充填有黏液樣物質(zhì)有關(guān)，在診斷中起著重要作用，但是發(fā)生率并不高。ACC具有嗜神經(jīng)生長的特點(diǎn)[4,6]，但是并不具有特異性，CT表現(xiàn)為受累神經(jīng)孔道擴(kuò)大、邊緣硬化及骨質(zhì)破壞，MRI表現(xiàn)為受累神經(jīng)增粗和異常強(qiáng)化、周圍正常脂肪間隙消失，其中三叉神經(jīng)和面神經(jīng)是最常受累的神經(jīng)，本研究中有2例侵犯三叉神經(jīng)，1例侵犯面神經(jīng)。

淋巴瘤(lymphoma)有10例，本研究發(fā)病年齡為40歲到60歲，男性居多，多為非霍奇金淋巴瘤，分為3個亞型，其中NK/T細(xì)胞型多位于鼻腔，T細(xì)胞型多位于鼻中隔，B細(xì)胞型多位于上頜竇；在亞洲以NK/T細(xì)胞型淋巴瘤最常見[4]。病變多數(shù)為彌漫型，也可以表現(xiàn)為局限性。本研究中7例生長方式為彌漫型，表現(xiàn)為范圍廣泛、邊界不清、累及多個鼻竇及鼻腔、周圍骨質(zhì)均有破壞，但是破壞程度相對較輕微[7]，與腫瘤范圍不成比例，其中2例侵犯鼻翼鼻背和鄰近頜面部皮下軟組織，3例侵犯眼眶及顱內(nèi)，1例侵犯鼻咽。另外3例生長方式為局限性、無周圍軟組織浸潤及骨質(zhì)破壞。8例CT平掃表現(xiàn)為等密度，MRI掃描T1WI及T2WI呈等信號，DWI顯示彌散受限,增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化。2例病變內(nèi)見斑片狀囊變、壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化。

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤(olfactory neuroblastoma，ONB)有7例，有兩個發(fā)病年齡高峰，分別為10歲～20歲、50歲～60歲[8]，發(fā)病率基本相當(dāng)，其發(fā)病部位沿著嗅黏膜分布，常見部位為鼻腔、篩竇，屬于小圓細(xì)胞惡性腫瘤，容易侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，雖然為惡性腫瘤，但是大多數(shù)生長緩慢，血供豐富[9]。本研究中5例ONB生長方式為浸潤性，表現(xiàn)為不規(guī)則形軟組織腫塊、周圍骨質(zhì)破壞，4例侵犯前顱窩，3例侵犯眼眶，其中1例病變內(nèi)斑點(diǎn)斑片狀鈣化，另外2例為膨脹性生長、呈橢圓形，邊界尚清；實(shí)性部分CT平掃表現(xiàn)為等、稍高密度，MRI平掃T1WI呈低信號，T2WI表現(xiàn)為不均質(zhì)稍高信號，DWI顯示彌散受限，增強(qiáng)掃描病灶明顯不均勻強(qiáng)化。當(dāng)腫瘤侵犯顱內(nèi)時，呈“啞鈴”狀表現(xiàn)，細(xì)腰位于篩板水平，顱內(nèi)病變周圍或邊緣可見囊腫是其特征性表現(xiàn)[4,10]，囊壁呈明顯強(qiáng)化。

黑色素瘤(melanoma)有5例，好發(fā)年齡為60歲到70歲，無明顯性別差異，多為單側(cè)發(fā)病，發(fā)生于鼻腔幾率高于鼻竇，以鼻中隔前下部多見，發(fā)生于鼻竇者以上頜竇多見[11]。本病惡性程度高，淋巴引流及血流較豐富，易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究中5例表現(xiàn)為不規(guī)則形腫塊，周圍軟組織結(jié)構(gòu)受侵犯，骨質(zhì)破壞較輕微，未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，CT平掃為不均勻混雜密度，MRI平掃其中2例病變內(nèi)發(fā)現(xiàn)斑片狀T1WI高信號、T2WI低信號，另外3例未出現(xiàn)特異性信號，增強(qiáng)掃描呈中度不均勻強(qiáng)化，DWI表現(xiàn)彌散受限。黑色素瘤內(nèi)T1WI信號的高低主要與黑色素的含量、分布及易出血等因素有關(guān)[4,11]，黑色素含量高者表現(xiàn)為T1WI高信號、T2WI低信號，對于黑色素含量少或無黑色素者，T1WI信號不高，影像表現(xiàn)不典型，診斷存在困難。

總之，鼻腔鼻竇原發(fā)惡性腫瘤相對復(fù)雜，又缺乏特異性臨床癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)比較多樣化，對判斷腫瘤的組織來源方面和定性診斷存在一定困難，但是影像學(xué)檢查可以很好的顯示腫瘤本身密度及信號特點(diǎn)、強(qiáng)化特征、周圍有無骨質(zhì)破壞、鄰近軟組織結(jié)構(gòu)有無受侵犯等方面，認(rèn)真分析腫瘤相對特異性的征象，有助于提高腫瘤的定量和定性診斷，但是最終還需要病理結(jié)果來明確診斷。