孫 明

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，江蘇 266001）

胎盤植入（placenta accreta，PA）按胎盤組織侵入子宮內(nèi)膜、外膜或達(dá)漿膜層，分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透。剖宮產(chǎn)后的子宮疤痕造成局部肌層壁薄弱，胎盤絨毛容易侵入[1]，隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的增加，胎盤植入發(fā)生率增高。孕期吸煙、孕母年齡和高血壓等也是胎盤植入的危險(xiǎn)因素[2]。分娩時(shí)胎盤剝離困難，可導(dǎo)致致命性出血，因此在孕期及早識(shí)別胎盤植入很重要[3]。影像學(xué)有助于早期識(shí)別胎盤植入，超聲檢查便捷，是首選成像方式，但準(zhǔn)確性不高。隨著影像科醫(yī)師對(duì)胎盤植入特定磁共振（MRI）影像征象識(shí)別能力的提高，臨床上采用MRI診斷胎盤植入越來越廣泛。本研究收集我院2018年12月—2020年1月就診的疑似胎盤植入孕產(chǎn)婦84例的臨床資料，探討MRI對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 疑似胎盤植入孕產(chǎn)婦84例，年齡21～42歲，平均31.6歲；孕周27+3～41+1，平均37+3周；有剖宮產(chǎn)史55例，人流或藥流清宮術(shù)史70例，合并胎盤前置狀態(tài)61例；出現(xiàn)腹痛4例，無痛性產(chǎn)前出血26例。所有患者均行剖宮產(chǎn)，術(shù)前行雙側(cè)腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)封堵術(shù)，術(shù)中出血量150～7 000 mL。

1.2 MRI檢查 使用1.5 T掃描儀（GE Signa HDxt），采集以下序列:（1）矢狀位、軸位及冠位面BH Ax SSFSE T2WI，掃描參數(shù)為重復(fù)時(shí)間（TR）1 800 ms，回波時(shí)間（TE）68 ms，層厚6 mm，層間距2 mm，視野（FOV）400 mm×400 mm。（2）矢狀位FSE-T1WI，掃描參數(shù)為TR 460 ms，TE 8.6～25.9 ms，其他參數(shù)同上；（3）BH Ax 2D FIESTA矢狀位、軸位及冠狀位圖像，掃描參數(shù)為TR 3.4～6 000 ms，TE 1.5 ms，翻轉(zhuǎn)角65°，其他參數(shù)同上?？倰呙璩掷m(xù)時(shí)間約20 min，圖像傳入PASC系統(tǒng)，由2位MRI診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片，并達(dá)成一致意見。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman檢驗(yàn)進(jìn)行雙變量相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI對(duì)胎盤植入及各分型的診斷價(jià)值 以臨床或病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，84例中55例證實(shí)存在胎盤植入，其中粘連型21例，植入型27例，穿透型7例。與金標(biāo)準(zhǔn)比較，MRI診斷胎盤植入53例，其中胎盤粘連20例，胎盤植入28例，胎盤穿透5例。見表1。

表1 MRI對(duì)胎盤植入及各分型的診斷價(jià)值 %

2.2 MRI征象對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值 84例影像圖像中62例出現(xiàn)胎盤內(nèi)信號(hào)欠均勻，其中44例經(jīng)手術(shù)或病理確診為胎盤植入；52例出現(xiàn)胎盤內(nèi)T2WI低信號(hào)帶，其中38例確診為胎盤植入；45例出現(xiàn)胎盤內(nèi)增粗血管影，其中33例確診為胎盤植入；46例出現(xiàn)胎盤子宮肌層分界模糊，其中36例確診為胎盤植入。29例出現(xiàn)子宮局部膨隆，其中26例確診為胎盤植入；8例出現(xiàn)膀胱帳篷征，其中7例確診為胎盤植入。見表2。

表2 MRI征象對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值 %

2.3 胎盤內(nèi)T2WI低信號(hào)帶體積與胎盤植入深度的關(guān)系 胎盤內(nèi)T2WI低信號(hào)帶體積與胎盤植入深度呈正相關(guān)（r=0.654，P<0.05），隨著胎盤植入深度的增加，T2WI胎盤內(nèi)低信號(hào)帶體積增大。見表3。

表3 胎盤內(nèi)T2WI低信號(hào)帶體積與胎盤植入深度的關(guān)系

2.4 胎盤內(nèi)最大血管直徑與胎盤植入類型的關(guān)系 胎盤植入類型不同，胎盤內(nèi)出現(xiàn)直徑＞5 mm粗大血管占比不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.048，P=0.002），胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透者較無胎盤植入者更易出現(xiàn)直徑＞5 mm的血管。見表4。

表4 胎盤內(nèi)血管最大直徑與胎盤植入類型關(guān)系 例（%）

3 討 論

早期識(shí)別胎盤植入高?；颊邔?duì)分娩期間的管理很重要，有助于保障孕產(chǎn)婦的健康安全。本研究納入具有胎盤植入高危因素的孕產(chǎn)婦84例，手術(shù)或病理證實(shí)55例有不同程度的胎盤植入，其中粘連型21例，植入型27例，穿透型7例。與金標(biāo)準(zhǔn)比較，MRI診斷胎盤植入53例，其中胎盤粘連20例，胎盤植入28例，胎盤穿透5例。MRI診斷胎盤植入的靈敏度、特異度分別為87.3%和82.8%，T2加權(quán)成像上胎盤內(nèi)低信號(hào)帶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或線性排列的區(qū)域，從子宮-子宮肌層表面延伸至胎盤[4-5]。ALAMO等[6]發(fā)現(xiàn)T2加權(quán)成像上低信號(hào)強(qiáng)度帶是胎盤植入的最佳MRI表現(xiàn)。本研究84例孕產(chǎn)婦中52例出現(xiàn)胎盤內(nèi)T2WI低信號(hào)帶，其中38例確診為胎盤植入，其診斷胎盤植入的靈敏度及特異度分別為69.1%及51.7%。胎盤內(nèi)T2WI低信號(hào)帶體積與胎盤植入深度呈正相關(guān)（r=0.654，P<0.05），隨著胎盤植入深度的增加，T2WI胎盤內(nèi)低信號(hào)帶體積增大。因此，對(duì)低信號(hào)條帶體積的量化不僅能鑒別有無胎盤植入，而且能對(duì)胎盤植入深度提供參考，低信號(hào)條帶體積越大，發(fā)生胎盤植入可能性越高，植入程度越深。

部分學(xué)者認(rèn)為胎盤子宮頸部隆起征象是MRI預(yù)測胎盤植入的新發(fā)現(xiàn)[4]。本研究中29例出現(xiàn)子宮局部膨隆，其中26例確診為胎盤植入。胎盤穿透是胎盤植入最嚴(yán)重類型，發(fā)生率最低，占胎盤植入7%[7]。BAUGHMAN等[8]提出膀胱“帳篷”樣改變是MRI診斷穿透型胎盤植入的特異征象，但靈敏度不高。本研究中經(jīng)手術(shù)或病理確診7例為穿透型胎盤植入，其中6例出現(xiàn)膀胱“帳篷樣”改變，而MRI掃描84例中僅8例出現(xiàn)膀胱帳篷征，其中7例確診為胎盤植入，提示該征象診斷胎盤植入的特異度很高（96.6%），但靈敏度很低（12.7%）。

有研究發(fā)現(xiàn)，胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透者較無胎盤植入者更易出現(xiàn)直徑＞5 mm的血管[9]。本研究中45例出現(xiàn)胎盤內(nèi)增粗血管影，其中33例確診為胎盤植入，該征象診斷胎盤植入的靈敏度及特異度分別為60.0%和79.3%。增粗血管在T2加權(quán)圖像上表現(xiàn)為流空的血管影，而在FIESTA圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)。DERMAN等[10]認(rèn)為管徑至少＞6 mm定義為增粗迂曲血管，才對(duì)胎盤植入的診斷有較高的特異性。根據(jù)我科經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，將84例孕婦按胎盤內(nèi)血管直徑分為≤5 mm和＞5 mm兩組，結(jié)果顯示胎盤植入與胎盤內(nèi)血管直徑具有明顯相關(guān)性（P<0.05），表明胎盤內(nèi)增粗迂曲血管影對(duì)胎盤植入診斷有重要價(jià)值。