吳良琪，惠 曈

（1陜西省交通醫(yī)院普通外科，陜西西安 710068；2陜西省人民醫(yī)院肛腸外科）

混合痔是常見的肛腸疾病，男女均可發(fā)病，女性多發(fā)，主要與飲食、排便習(xí)慣、懷孕等因素有關(guān)。通常表現(xiàn)為排大便時腫物脫出肛門外、肛周皮膚潮濕、瘙癢、便血等癥狀，嚴(yán)重影響患者健康[1]。手術(shù)是重度混合痔首選治療方式，其中外剝內(nèi)扎術(shù)（millian-morgan，MM）能有效清除痔核，緩解臨床癥狀，但創(chuàng)傷較大，不利于康復(fù)，因此需探尋更有效的治療方法[2-3]。選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)（tissue-selecting therapystapler，TST）選擇性切除痔核分布部位，保持肛管形態(tài)和生理功能，有效預(yù)防術(shù)后肛管狹窄，利于術(shù)后恢復(fù)[4]。本文選擇陜西省交通醫(yī)院2019年6月—2020年6月診治的混合痔患者82例，觀察TST結(jié)合MM的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 混合痔患者82例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各41例。對照組男性18例，女性23例；年齡26～65歲，平均52.48±2.61歲；病程2～10年，平均6.32±0.75年；體質(zhì)量指數(shù)19～27 kg/m2，平均23.45±0.51 kg/m2。觀察組男性17例，女性24例；年齡27～66歲，平均52.51±2.64歲；病程3～11年，平均6.35±0.77年；體質(zhì)量指數(shù)20～28 kg/m2，平均23.48±0.53 kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者符合痔診斷和治療指南（2010修訂版）[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，無手術(shù)禁忌證，簽署知情同意書。排除肝腎功能嚴(yán)重不良、腸道神經(jīng)功能紊亂、精神異常無法溝通者。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后，完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查。觀察組:采用選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)。（1）患者椎管內(nèi)麻醉滿意后取截石位，根據(jù)患者痔核狀況選取適當(dāng)型號開窗肛門鏡，使擬切除痔上黏膜進(jìn)入肛門鏡開窗口內(nèi)，以可吸收線于齒狀線上3～4 cm處行荷包縫合。（2）將吻合器頭部放置于荷包縫合線上方的直腸內(nèi)，圍繞中心桿收緊荷包線并打結(jié)，再打結(jié)掛線，采用帶線器沿吻合器側(cè)孔道將荷包線、帶線末端勾出并用血管鉗夾住。（3）操作者將肛門鏡與吻合器穩(wěn)定于同一水平線，連續(xù)牽拉縫合線、帶線，并擰緊吻合器尾翼到保險(xiǎn)刻度，隨后將脫垂痔上黏膜牽進(jìn)吻合器釘槽內(nèi)，確保其進(jìn)入擊發(fā)范圍，若為女性患者，則需檢查陰道后壁黏膜是否被縫合。然后打開機(jī)身保險(xiǎn)，擊發(fā)，完成吻合、切割。（4）吻合器固定30 s后，將尾翼旋松，拔出。（5）先剪斷黏膜橋，隨后在肛門鏡內(nèi)導(dǎo)管協(xié)助下，適當(dāng)左右旋轉(zhuǎn)肛門鏡顯露黏膜橋斷處，依次進(jìn)行結(jié)扎。（6）詳細(xì)檢查吻合口，如發(fā)現(xiàn)活動性出血需采取“8”字縫扎止血，退出肛門鏡，于無張力狀況下對外痔作“V”字切口，徹底剝離痔核內(nèi)曲張靜脈組織、血栓，并游離皮瓣至齒線上部0.5 cm。（7）止血鉗夾內(nèi)痔基底部，7號線結(jié)扎，剪除殘端，檢查無出血點(diǎn)后放入肛門排氣管，將凡士林紗布和雙氯芬酸鈉栓、復(fù)方角菜酸脂栓置入肛門內(nèi)，加壓包扎固定。對照組:采用外剝內(nèi)扎術(shù)。（1）硬膜外麻醉后患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。適當(dāng)擴(kuò)肛，選取合適肛門鏡插入觀察痔區(qū)。（2）鉗夾混合痔之外痔，暴露內(nèi)痔，另取一彎鉗夾持內(nèi)痔基底部，兩鉗合并提起，用彎剪在外痔處做一菱形切口，在皮膚與內(nèi)括約肌之間將靜脈叢剝離至齒線上0.2 cm，絲線8字結(jié)扎內(nèi)痔基底部，剪除結(jié)扎線上0.5 cm以外殘余組織。（3）術(shù)后進(jìn)行抗感染、坐浴等常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床療效:治愈:局部出血、腫物脫出之癥狀全部消失，創(chuàng)口愈合完好；顯效:痔核顯著減小，局部出血等癥狀有所好轉(zhuǎn)；有效:痔核有所減小，局部出血等癥狀略微減輕；無效:局部出血等癥狀未改善。治愈+顯效+有效為總有效。（2）肛腸動力學(xué)指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后3個月檢測患者肛腸動力學(xué)指標(biāo)?；颊呷∽髠?cè)臥位，在排盡糞便、平緩狀態(tài)下采用消化道壓力檢測儀檢測直腸感覺閾值（rectal sensory threshold volume，RSTV）、直腸最大容量閾值（rectal maximum threshold volume，RMTV）、肛管最大收縮壓（maximum anal systolic pressure，MASP）、肛管靜息壓（resting anal sphincter pressure，RASP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率95.12%，高于對照組的78.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.145，P=0.023）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 n（%）

2.2 兩組肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組RSTV、RMTV、MASP、RASP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月觀察組RSTV、RMTV高于對照組，MASP、RASP低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較mmHg

3 討 論

混合痔是由于外痔、內(nèi)痔相互融合，血管相通而形成，目前臨床多采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，該術(shù)式操作簡單，可徹底、完全剝離痔核，緩解癥狀，控制病情進(jìn)展[6-7]，但在術(shù)中易損傷痔周圍軟組織，阻塞局部血流循環(huán)，引起水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥，改變肛腸動力學(xué)，不利于術(shù)后恢復(fù)。選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)利用特制的肛門鏡和吻合器，根據(jù)痔核大小、數(shù)目、形態(tài)選擇性切除痔上黏膜和部分痔體[8]，在確保療效的同時，能有效保護(hù)黏膜橋，減少肛管組織及肛周組織損傷。同時，TST向上提拉肛墊、肛管部位組織，并進(jìn)行固定與復(fù)位，維持正常解剖結(jié)構(gòu)，防止肛門狹窄的發(fā)生，促使肛門自主排便功能加速恢復(fù)，改善肛腸動力學(xué)指標(biāo)。

杜仲代等[9]研究指出，TST聯(lián)合MM可顯著改善混合痔患者臨床癥狀，促進(jìn)快速恢復(fù)。與本研究結(jié)果類似。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為95.12%，高于對照組的78.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3個月觀察組RSTV、RMTV分別為61.37±8.85 mmHg和175.84±14.66 mmHg，高于對照組的57.48±7.36 mmHg和146.69±12.39mmHg，觀察組MASP、RASP分別為118.74±10.25 mmHg和36.59±4.27 mmHg，低于對照組的126.33±10.94 mmHg和45.62±5.54 mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明TST與MM兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，能徹底清除痔核，保留肛墊完整性，加快肛管形態(tài)恢復(fù)，最大限度改善患者肛腸動力學(xué)指標(biāo)。