李錦爽， 王萬(wàn)虹， 周 浩， 丁 浩

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)起病急，病情重，病情進(jìn)展快，病死率極高。AMI后心臟驟停和心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，AMI合并室性心律失常(ventricular arrhythmias，VAs)可導(dǎo)致40%的患者死亡[1-3]。VAs可發(fā)生在AMI病程中的任何時(shí)間點(diǎn)，且其發(fā)生率在最初30 d最高[4]。既往研究證實(shí)：持續(xù)發(fā)作的VAs是AMI患者預(yù)后較差的預(yù)測(cè)因素[5-7]。然而，VAs的發(fā)作具有不確定性，臨床表現(xiàn)差別大，患者可以毫無(wú)癥狀，也可有明確的心悸或黑矇，甚至發(fā)生SCD[8]。使用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查通常較難明確記錄患者發(fā)病的客觀依據(jù)，有效的監(jiān)測(cè)方法仍然是心血管內(nèi)科的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)、計(jì)算機(jī)及互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的迅猛發(fā)展，便攜式遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)在醫(yī)院和患者遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)方面的應(yīng)用日趨廣泛。筆者前期研究已證實(shí)，手持式動(dòng)態(tài)心電記錄儀(掌上心電SnapECG)對(duì)不同類型心律失常診斷的敏感性及特異性[9]。本研究在前期工作基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討SnapECG在AMI合并VAs患者中的應(yīng)用，明確便攜式遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)在AMI合并VAs患者院外長(zhǎng)期管理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2019年1月-2020年12月入住筆者醫(yī)院心血管內(nèi)科首次明確診斷并經(jīng)治療順利出院的AMI合并VAs的患者共87例，其中男性49例(56.3%)，女性38例(43.7%)，年齡(60.3±7.2)歲(30～80歲)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡30～80歲；(2)首次確診I型AMI(STEMI或NSTEMI)且發(fā)病時(shí)間≤48 h；(3)AMI發(fā)病2～7 d內(nèi)發(fā)生VAs；(4)經(jīng)治療順利出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重或意識(shí)障礙；(2)偏癱等肢體運(yùn)動(dòng)障礙或有其他因素干擾SnapECG應(yīng)用；(3)正在接受其他治療或參加其他研究項(xiàng)目的患者。本研究得到徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合2013年修訂的赫爾辛基宣言，患者均知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 AMI診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European society of cardiology，ESC)公布的第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義[10]。

1.2.2 VAs診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常指南》標(biāo)準(zhǔn)[11]，主要包括室性早搏(室早)、室性心動(dòng)過(guò)速(室速)、心室撲動(dòng)(室撲)和心室顫動(dòng)(室顫)。

1.3 治療方法

1.3.1 基本治療方案 院內(nèi)治療期間均給予規(guī)范化口服藥物治療、生命體征支持治療及急診或擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)，出院后均給予阿司匹林腸溶片、替格瑞洛/硫酸氫氯吡格雷片、他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI類藥物行規(guī)范化藥物治療方案。

1.3.2 分組及治療方法 入組患者出院時(shí)根據(jù)SPSS軟件進(jìn)行1∶1分組，隨機(jī)分為SnapECG組(n=43)和對(duì)照組(n=44)。SnapECG組采用SnapECG儀器(型號(hào)EH09，南京熙健信息技術(shù)有限公司)按照規(guī)定時(shí)間點(diǎn)和不適發(fā)作時(shí)檢測(cè)心電圖(20:00—21:00，Ⅱ?qū)?lián)，檢測(cè)時(shí)間≥2 min)。同時(shí)，每日自覺(jué)不適時(shí)立即檢測(cè)(檢測(cè)時(shí)間≥30 s)。采集成功后，檢查結(jié)果通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)结t(yī)院工作站，由心內(nèi)科?？漆t(yī)師進(jìn)行心電圖分析。對(duì)照組患者按照規(guī)定時(shí)間點(diǎn)1、2、3個(gè)月門診隨訪，行12導(dǎo)聯(lián)心電圖(型號(hào)FX 8322，北京福田電子醫(yī)療儀器有限公司)和24 h動(dòng)態(tài)心電圖(AECG-12A，山東盛東醫(yī)療科技有限公司)檢查。所有患者病情需要隨時(shí)就診。兩組明確VAs的患者延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，調(diào)整藥物治療，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，評(píng)估VAs是否存在射頻消融術(shù)、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillators，ICD)指征。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要終點(diǎn) 不同隨訪時(shí)間點(diǎn)VAs的檢出率和檢測(cè)所需的時(shí)間，分析兩組患者無(wú)VAs生存曲線。

1.4.2 次要終點(diǎn) (1)不同隨訪時(shí)間點(diǎn)心電圖ST-T改變的檢出率；(2)不同隨訪時(shí)間點(diǎn)焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale, SAS)/抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale, SDS)評(píng)分[12]：均為4級(jí)評(píng)分的20個(gè)項(xiàng)目自評(píng)量表。SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮、SDS 標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為抑郁，兩量表均以50～59分為輕度焦慮或抑郁、60～69分為中度焦慮或抑郁、>69分為重度焦慮或抑郁。SAS/SDS自評(píng)心理測(cè)評(píng)量表經(jīng)專門人員詳細(xì)講解后，由患者本人獨(dú)立完成，測(cè)評(píng)人員回避，避免測(cè)評(píng)人員對(duì)患者存在一定主觀影響。(3)確診VAs相關(guān)醫(yī)療檢查費(fèi)用。(4)SnapECG組患者儀器使用滿意度。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 87例中，室性早搏65例(74.7%)，室性心動(dòng)過(guò)速19例(21.8%)，室顫3例(3.4%)。84例患者隨訪至出院后3個(gè)月，2例死亡(1例院前猝死，1例急性左心衰竭)，1例失訪(遷居外地，無(wú)法隨訪)。兩組患者的臨床資料比較，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者的基線資料

2.2 VAs檢測(cè)情況比較 隨訪3個(gè)月。SnapECG組死亡1例，隨訪完成42例；VAs檢出22例，平均檢出時(shí)間為(16.3±1.9)d。對(duì)照組死亡1例，失訪1例，隨訪完成42例；VAs檢出時(shí)間為(41.7±6.3)d。經(jīng)不同分組治療3個(gè)月后，采用Kaplan Meier(K-M)曲線進(jìn)行事件分析發(fā)現(xiàn)：SnapECG組VAs檢出情況明顯優(yōu)于對(duì)照組；檢出比例明顯升高[(22/42)vs(13/42)，P=0.046]；同時(shí)，VAs檢出時(shí)間明顯縮短[(16.3±1.9) dvs(41.7±6.3)d，P=0.006]。兩組患者無(wú)VAs生存情況比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013，表2，圖1)。

表2 兩組患者VAs情況比較

VAs：室性心律失常。圖1 兩組無(wú)VAs生存曲線Fig.1 VAs-free survival in patients

2.3 心電圖ST-T改變檢測(cè)情況比較 隨訪3個(gè)月，SnapECG組ST-T改變共19例，檢出率45.2%；對(duì)照組ST-T改變共25例，檢出率為59.5%，兩組患者心電圖ST-T改變檢出率比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.190，表3)。

表3 兩組患者ST-T改變情況比較

2.4 SAS及SDS評(píng)分情況比較 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)SAS比較[SnapECG組(F=5.419，P=0.026)vs對(duì)照組(F=4.423，P=0.035)]、SDS比較[SnapECG組(F=7.869，P=0.013)vs對(duì)照組(F=5.321，P=0.028)]差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療前最高，治療后降低，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，呈現(xiàn)進(jìn)一步下降趨勢(shì)。不同治療時(shí)間兩兩比較：兩組患者使用1個(gè)月后SAS及SDS水平比較，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.5 檢查費(fèi)用比較 SnapECG組和對(duì)照組分別有22例和13例確診VAs。兩組確診VAs相關(guān)醫(yī)療檢查費(fèi)用比較(1 530元vs2 879元)，SnapECG組每例降低了1 349元。

2.6 SnapECG組患者使用儀器滿意度 SnapECG組患者共43例，42例完成3個(gè)月隨訪，1例死亡。其中90.5%患者表示非常滿意，4.8%表示滿意，2.4%表示一般，2.4%表示不滿意。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)、計(jì)算機(jī)及互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用日趨廣泛并顯示出了優(yōu)越性。該系統(tǒng)無(wú)需穿戴、即時(shí)檢測(cè)、操作簡(jiǎn)捷，實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確傳輸心電參數(shù)的目的。2014年8月29日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》，進(jìn)一步規(guī)范和推動(dòng)了遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)在慢性病患者長(zhǎng)期管理中的應(yīng)用，逐漸成為心血管慢性疾病長(zhǎng)期管理的重要手段[13]，包括對(duì)AMI的院前診斷、院外監(jiān)測(cè)和長(zhǎng)期院外管理[14]。

近期研究表明，90%的SCD存在VAs表現(xiàn)[11]。AMI發(fā)病48 h內(nèi)發(fā)生的VAs對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)明顯影響，而2～7 d內(nèi)發(fā)生的VAs與患者預(yù)后明確相關(guān)[15]。選擇AMI發(fā)病2～7 d內(nèi)發(fā)生VAs的患者為觀察人群，旨在探討便攜式遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)高危人群的識(shí)別能力及AMI遠(yuǎn)程長(zhǎng)期管理的貢獻(xiàn)。筆者前期研究已證實(shí)：便攜式遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)設(shè)備對(duì)心電數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和敏感性[9]。經(jīng)3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)：SnapECG組主要終點(diǎn)事件VAs檢出率高于對(duì)照組；SnapECG組患者明確診斷VAs的時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短；無(wú)VAs生存曲線與對(duì)照組比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)SnapECG可以提高VAs診斷水平，可發(fā)現(xiàn)更多高危人群，提高患者院外管理能力。

兩組明確VAs的患者延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，調(diào)整藥物治療，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，評(píng)估VAs是否存在射頻消融術(shù)、ICD植入術(shù)指征。便攜式遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)明確提高了VAs的檢出率，縮短了VAs檢出時(shí)間。更多的高?；颊叩玫搅思皶r(shí)診治的機(jī)會(huì)，減少了患者發(fā)生猝死的可能性。

杜新超等[16]采用胸導(dǎo)聯(lián)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)，同比模擬胸導(dǎo)聯(lián)的動(dòng)態(tài)心電圖，可以進(jìn)一步提高心肌缺血的檢出率。本研究經(jīng)3個(gè)月隨訪時(shí)間觀察可見(jiàn)：SnapECG儀器對(duì)于心肌缺血的檢出率較常規(guī)診療方法無(wú)進(jìn)一步提高，與既往研究結(jié)果不同，原因可能是本研究采用的SnapECG儀器，發(fā)作時(shí)只需手指按壓，操作更加簡(jiǎn)單、快速，增加了檢測(cè)的敏感性。因采用單導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ?qū)?lián))檢測(cè)，而非同步多導(dǎo)聯(lián)檢測(cè)，提高患者快速檢測(cè)的同時(shí)，信息采集全面性較12導(dǎo)聯(lián)心電圖有所下降，降低了心肌缺血的敏感性。

分析兩組患者隨訪3個(gè)月的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，SnapECG組患者門診就診次數(shù)減少，醫(yī)療費(fèi)用降低，對(duì)VAs可及早診斷，及時(shí)調(diào)整治療方案。SnapECG組患者SAS、SDS評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，證實(shí)使用便攜式遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)降低了患者的焦慮、恐懼感，增加了患者的安全就醫(yī)感，提高了患者的生活質(zhì)量；同時(shí)，SnapECG組患者雖需每天進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但由于儀器體積小，采集參數(shù)便捷，患者使用滿意度高，提高了患者治療的依從性和疾病診治的時(shí)效性。