陳 敏， 戴雙波， 雷立華

尿道下裂是兒童泌尿外科的常見疾病，通常需要行尿道下裂修復術(shù)治療[1-2]。該術(shù)式皮瓣分離創(chuàng)面較大，手術(shù)部位局部神經(jīng)分布豐富，可能造成患兒術(shù)后疼痛劇烈，若術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善，易造成患兒術(shù)后躁動等不良反應(yīng)[3]。因此良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，對患兒愈后尤為重要。骶管阻滯是一種常用的區(qū)域阻滯技術(shù)，特別適用于小兒下腹部、會陰部和下肢手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。近年來，超聲可視化技術(shù)越來越多應(yīng)用于小兒區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉[4]。在超聲實時引導下進行骶管阻滯，能清晰顯示骶裂孔、骶尾韌帶和骶管腔，并觀察到局麻藥注射到骶管腔或者硬膜外腔產(chǎn)生的液體流動和硬膜外腔擴張[5]。因此，超聲引導骶管阻滯能提高阻滯效果，減少操作并發(fā)癥。本研究擬觀察超聲引導骶管阻滯聯(lián)合喉罩全麻應(yīng)用于小兒尿道下裂成形手術(shù)的臨床效果，以及對小兒術(shù)后早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的影響，為臨床小兒麻醉提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2020年1-12月?lián)衿谛心虻老铝研迯托g(shù)的患兒100例，年齡(4.2±2.5)歲(1～7歲)，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，均為首次接受尿道下裂修復手術(shù)。排除標準：(1)出凝血功能障礙；(2)全身感染或穿刺部位感染；(3)合并神經(jīng)功能疾病或精神障礙疾?。?4)局麻藥過敏。剔除標準：阻滯操作困難或失敗，圍術(shù)期出現(xiàn)嚴重血流動力學紊亂或其他危及生命的并發(fā)癥。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

分組：采用隨機數(shù)字表法將100例患兒隨機分為超聲引導骶管阻滯聯(lián)合喉罩全麻組(GC組)和喉罩全麻組(G組)，每組50例。兩組患兒的年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時間和清醒時間比較，差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉藥品 丙泊酚(生產(chǎn)批號：16NL5819，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)；舒芬太尼(生產(chǎn)批號：91A11221)、羅哌卡因混合液(生產(chǎn)批號：03B01051)、瑞芬太尼(生產(chǎn)批號：90A10251)、鹽酸利多卡因(生產(chǎn)批號：1906302)(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)；羅庫溴銨注射液(生產(chǎn)批號：191204，浙江仙琚制藥股份有限公司)；1%七氟醚(生產(chǎn)批號：20022031，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)；曲馬多(生產(chǎn)批號：19051521，揚子江藥業(yè)集團有限公司)。

1.2.2 麻醉準備 術(shù)前1 d對所有患兒進行訪視，常規(guī)禁食4 h，禁飲2 h，術(shù)前均于病房留置靜脈套管針，均未使用任何鎮(zhèn)靜藥。入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)袖帶血壓(noninvasive blood pressure, NIBP)和經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oxygen, SpO2)。

1.2.3 麻醉誘導 患兒均依次靜脈緩慢推注丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和羅庫溴銨注射液0.6 mg/kg進行麻醉誘導，待麻醉深度適宜后，置入相應(yīng)大小型號的喉罩，經(jīng)觀察胸廓運動幅度、呼氣末二氧化碳濃度(pressure of end-tidal carbon dioxide, PETCO2)波形變化及聽診呼吸音，明確喉罩處在恰當位置后，連接麻醉機(型號：Drager Primus，德國德爾格公司)進行機械通氣(容量控制通氣模式)。呼吸參數(shù)設(shè)置為吸入氧濃度60%，潮氣量6 mL/kg，吸呼比(I︰E)=1︰2，呼吸頻率12～20 min-1。

1.2.4 超聲引導下骶管阻滯操作 GC組患兒在成功置入喉罩后，取左側(cè)屈膝臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用一次性無菌耦合劑，超聲設(shè)備為便捷式多普勒超聲儀(M-TURBO，美國索諾聲有限公司)，將線陣(頻率4～18 MHz)探頭置于人體正中線位置，掃描患兒骶尾部。獲取骶裂孔橫斷面超聲圖，有效定位骶骨角及骶尾韌帶后(圖1A)，旋轉(zhuǎn)探頭90°，進而獲得骶裂孔縱切面。應(yīng)用平面內(nèi)針引導技術(shù)(圖1B)，從兩骶骨角之間進針，直抵骶管，注入0.8%鹽酸利多卡因和0.2%羅哌卡因混合液1 mL/kg(體質(zhì)量>20 kg的患兒均給予20 mL)，超聲下見藥液在骶管腔內(nèi)擴散(圖1C)。所有骶管阻滯操作均由同一位熟練掌握超聲技術(shù)的麻醉醫(yī)師執(zhí)行。G組患兒不進行骶管阻滯。

SC：骶骨角；SCL：骶尾韌帶；Needle：穿刺針；Liquid：藥液。A：骶裂孔橫斷面；B：骶裂孔縱切面；C：藥液在骶管腔內(nèi)擴散。圖1 超聲引導下骶管阻滯Fig.1 Ultrasound-guided caudal block

1.2.5 麻醉維持 術(shù)中采用1%七氟醚持續(xù)吸入，丙泊酚2～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.05～0.3 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵注。術(shù)中放置腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)監(jiān)測傳感器(美國柯惠醫(yī)療器材制造有限公司)監(jiān)測麻醉深度，根據(jù)BIS值和血流動力學調(diào)節(jié)泵注速度，維持BIS值為40～60。記錄喉罩置入時、切皮時、切皮后(30、60、90、120 min)以及拔除喉罩時的心率(heart rate, HR)、平均動脈壓(mean blood pressure, MBP)和PETCO2。兩組患兒均于手術(shù)結(jié)束前30 min停止吸入七氟醚，術(shù)畢停用靜脈麻醉藥，開大新鮮氣流量至6 L/min。待患兒自主呼吸恢復、吞咽嗆咳反射恢復、未吸氧下SpO2>98%時拔除喉罩，體征平穩(wěn)，送入麻醉恢復室(post anesthesia care unit, PACU)進行觀察。所有手術(shù)均由同一組小兒外科醫(yī)師完成。

1.2.6 觀察指標 記錄術(shù)中全麻藥丙泊酚和瑞芬太尼的用量?；純核椭罰ACU后，由一位不知實驗分組的麻醉醫(yī)師每15 min評估一次鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分，并記錄相應(yīng)時點的HR。符合標準后，將患兒由PACU送回病房。鎮(zhèn)痛評分采用FLACC小兒疼痛評分[6]，該評分包括5個內(nèi)容，即表情、肢體動作、行為、哭鬧和可安慰性，每項內(nèi)容0～2分，總評最高分為10分，分數(shù)越高表示疼痛程度越重。鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[7]：煩躁不安為1分；安靜合作為2分；對指令有反應(yīng)為3分；嗜睡、對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷為4分；嗜睡、對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)遲鈍為5分；對輕叩眉間或強聲刺激無任何反應(yīng)為6分。當FLACC評分≥4分時，判定為鎮(zhèn)痛效果不佳，靜脈注射曲馬多2 mg/kg。記錄術(shù)后24 h內(nèi)兩組患兒補救鎮(zhèn)痛例數(shù)、陰莖痛性勃起次數(shù)及并發(fā)癥(感染、血腫和局麻藥中毒等)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒術(shù)中HR、MBP和PETCO2及全麻藥用量比較 兩組患兒術(shù)中各時點的HR、MBP和PETCO2比較，差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。GC組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的總用量[(90±16)mg和(143±34)μg]均少于G組[(112±21)mg和(358±124)μg]，差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患兒術(shù)中各時點HR、MBP、PETCO2比較

2.2 PACU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分比較 進入PACU后，GC組的FLACC疼痛評分和HR在15、30、45和60 min各時點均低于G組(P<0.05)；而GC組Ramsay鎮(zhèn)靜評分在30、45和60 min各時點均高于G組，差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

2.3 術(shù)后24 h補救鎮(zhèn)痛及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 GC組與G組術(shù)后24 h內(nèi)曲馬多補救鎮(zhèn)痛例數(shù)分別為8例(16%)和25例(50%)，兩組比較差別有統(tǒng)計學意義(χ2=13.071，P<0.05)；GC組與G組術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)陰莖痛性勃起例數(shù)分別為11例(22%)和32例(64%)，兩組比較差別有統(tǒng)計學意義(χ2=17.993，P<0.05)。GC組患兒未觀察到穿刺部位感染、血腫和局麻藥中毒等神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

表3 兩組患兒麻醉恢復室鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分和心率比較

3 討 論

骶管阻滯作為常用的一種硬膜外麻醉方法，常用于尿道下裂成形術(shù)患兒的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。據(jù)統(tǒng)計，約20%正常人的骶管呈解剖異常、骶裂孔畸形或閉鎖，傳統(tǒng)盲穿法骶管阻滯有一定的失敗率[8]。研究報道，與傳統(tǒng)以骨標志引導的盲探穿刺相比較，超聲引導骶管阻滯穿刺成功率可達96.9%～100%[9]。但目前有關(guān)超聲引導骶管阻滯應(yīng)用于小兒尿道下裂成形術(shù)的研究報道較少。本研究是一項前瞻性對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純喉罩全麻比較，超聲引導骶管阻滯聯(lián)合喉罩全麻可減少患兒術(shù)中全麻藥的用量，入PACU后對應(yīng)時點的FLACC疼痛評分和HR均較低，而Ramsay鎮(zhèn)靜評分均較高，且術(shù)后24 h補救鎮(zhèn)痛和陰莖痛性勃起例數(shù)均減少?？梢?，在行尿道下裂修補術(shù)中，在圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面，采用超聲引導聯(lián)合喉罩全麻比單純喉罩全麻更具優(yōu)勢。

小兒的身心發(fā)育尚不成熟，圍術(shù)期急性疼痛和躁動等應(yīng)激行為會帶來一系列生理和心理反應(yīng)，從而影響患兒術(shù)后康復，麻醉醫(yī)師應(yīng)重視并積極應(yīng)對[10]。喉罩全麻是小兒外科常用的一種麻醉方式。喉罩技術(shù)可建立有效的安全氣道，操作簡單，對咽喉和氣管黏膜的刺激較小，并發(fā)癥少，效果顯著且安全性較高[11]。喉罩全麻術(shù)中采用靜吸聯(lián)合麻醉，聯(lián)合超短效阿片類藥物瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入，具有血流動力學平穩(wěn)、蘇醒快速的優(yōu)點。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)中MBP、HR、PETCO2和蘇醒時間比較，差別均無統(tǒng)計學意義。因此，兩種麻醉方式術(shù)中均可達到較好的麻醉效果。但研究也顯示，GC組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼總用量均較G組明顯減少，說明超聲引導骶管阻滯聯(lián)合喉罩全麻可能通過阻斷傷害性神經(jīng)反射的傳導，進而減少行尿道下裂修補術(shù)患兒術(shù)中全麻藥的用量。

本研究發(fā)現(xiàn)，GC組患兒入PACU后FLACC疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和HR均高于G組，表明超聲引導骶管阻滯可為患兒提供有效的術(shù)后早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。進一步研究發(fā)現(xiàn)，GC組患兒術(shù)后24 h補救鎮(zhèn)痛率顯著低于G組，說明超聲引導骶管阻滯在術(shù)后24 h內(nèi)可以提供良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。本研究還發(fā)現(xiàn)，超聲引導骶管阻滯聯(lián)合喉罩全麻可降低術(shù)后陰莖痛性勃起的發(fā)生率?；純盒心虻老铝研扪a術(shù)后陰莖異常勃起與急性疼痛有關(guān)，陰莖痛性勃起會增加傷口出血，影響切口愈合，增加術(shù)后尿漏可能，從而影響手術(shù)效果[12]。因此，超聲引導骶管阻滯可能對尿道下裂修補術(shù)患兒術(shù)后傷口愈合有益。

研究表明，羅哌卡因引起術(shù)后運動阻滯比布比卡因少，在骶管腔的吸收時間更長[13]。文獻報道，羅哌卡因在骶管阻滯中的使用推薦濃度為0.1%～0.375%、容量為1～1.5 mL/kg[14]。臨床麻醉中，2 mg/kg的羅哌卡因可滿足小兒會陰部和下腹部手術(shù)要求。因此，本研究GC組骶管阻滯藥物羅哌卡因采用0.2%的濃度，劑量為2 mg/kg。本研究未觀察到患兒術(shù)后穿刺部位感染、血腫以及局麻藥中毒等神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。說明超聲引導骶管阻滯具有一定的安全性。

綜上所述，與單純喉罩全麻比較，超聲引導骶管阻滯聯(lián)合喉罩全麻能為患兒提供更好的圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中全麻藥用量，是患兒行尿道下裂修補術(shù)較好的麻醉方式，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。但本研究尚存在不足：為單中心小樣本研究，未觀察到神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥；超聲引導骶管阻滯的局麻藥均采用同一劑量和容量，更高劑量或容量的局麻藥骶管阻滯能否延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間有待進一步研究。此外，本研究僅隨訪了術(shù)后24 h患兒的鎮(zhèn)痛情況，需在今后的研究中進一步完善。