鐘培冰， 俞建鈞， 林穎仡， 肖 微， 繆秀英， 曾 凱， 陳 花

隨著舒適化醫(yī)療及加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念的不斷普及，且術后睡眠障礙與疼痛、譫妄等并發(fā)癥具有較高的相關性[1-2]，患者術后睡眠質(zhì)量越來越受到廣大醫(yī)務工作者的重視。右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有中樞性抗交感作用，可誘導產(chǎn)生近似生理性睡眠，促進非快速眼動階段N3期睡眠[3-4]；同時，預防性輸注低劑量右美托咪定可改善非心臟手術后入住ICU的非機械通氣老年患者的整體睡眠質(zhì)量[5]，并能改善高?；颊叩乃哔|(zhì)量[6]。本研究擬通過在椎管內(nèi)麻醉術中靜脈泵注右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜，探討其對患者術后睡眠質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020年7月—2021年1月就診福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院擇期行椎管內(nèi)麻醉下大隱靜脈高位結扎和剝脫術的患者51例，男性21例，女性30例，年齡(54.9±6.1)歲(42～65歲)，ASA Ⅰ～Ⅱ級，使用隨機數(shù)字表法隨機分為右美托咪定組(n1=25)和對照組(n2=26)。排除標準：對與研究相關藥物活性成份或任何賦形劑過敏，患有失眠癥、藥物或酒精濫用、使用苯二氮卓類藥物、毒品及安眠藥者，患有嚴重心、肝、腎等慢性疾病者，患有精神障礙、除焦慮癥及抑郁癥以外的精神病而影響評估結果者，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)>30 kg/m2，年齡>65歲。本研究通過福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(閩醫(yī)大附一倫理醫(yī)研[2020]163號)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術前禁食8 h，禁飲4 h；入室后開放上肢外周靜脈輸液，連接多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心率(heart rate，HR)、無創(chuàng)袖帶血壓(non-invasive measurement of blood pressure，NIBP)、經(jīng)皮動脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation, SpO2)等?；颊呷∽髠扰P位，背部與床面垂直且與床沿齊平，囑患者低頭弓腰抱膝，盡量將腰部向后彎曲，于L3～L4或L2～L3間隙行單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，定位清楚并確認穿刺點后，使用2%利多卡因于穿刺點行逐層浸潤麻醉，隨后進行麻醉穿刺，確認穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔后，緩慢注射啰哌卡因15～18 mg，控制麻醉平面在T10以下，面罩吸氧，流量為3 L/min。

1.2.2 麻醉維持 待麻醉平面平穩(wěn)后，右美托咪定組開始靜脈泵注右美托咪定(批號：20060831，揚子江藥業(yè)集團有限公司)6 μg/(kg·h)10 min，給予負荷劑量，后以0.6 μg/(kg·h)的速率持續(xù)泵注至手術結束；對照組以等量0.9% 氯化鈉溶液靜脈泵注。術中若出現(xiàn)低血壓，即收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)或降低超過基礎值的30%時，給予麻黃堿5 mg 靜脈注射；當出現(xiàn)HR<50 min-1時，給予阿托品0.5 mg 靜脈注射。

為減少舒芬太尼等阿片類藥物對睡眠的影響，所有患者術后均不進行鎮(zhèn)痛處理。

1.3 觀察指標 術前1天(D0)訪視患者，收集患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量等基本信息，并于D0對所有入組患者采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)量表評估患者的基線主觀睡眠質(zhì)量。睡眠質(zhì)量評估：于D0、術后第1天(D1)、術后第2天(D2)使用St. Mary’s醫(yī)院睡眠問卷(St. Mary’s hospital sleep questionnaire, SMH)量表評估患者主觀睡眠質(zhì)量，并于D0、D1和D2使用wGT3X-BT體動記錄儀記錄患者的睡眠效率、潛伏期、總睡眠時間、覺醒時間、覺醒次數(shù)等客觀睡眠參數(shù)。入室后采集患者靜脈血5 mL，采用ELISA法測血清褪黑素、皮質(zhì)醇、5-羥色胺水平；因患者依從性等原因，本研究未能對術后相關血清學指標進行采樣分析。記錄兩組患者術后譫妄、視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)疼痛評分、認知功能障礙、惡心嘔吐、心律失常等并發(fā)癥情況及術后住院時間。

2 結 果

本研究共納入51例病例，其中1例患者術后拒絕繼續(xù)參加試驗、2例患者術后拒絕佩戴體動記錄儀而退出研究，余48例全部完成術前、術中及術后的信息采集、睡眠相關量表評分及體動記錄儀佩戴。每組24例，均完成統(tǒng)計分析。

2.1 一般資料 兩組患者的年齡、性別、BMI、術前PSQI量表評分、手術時長、術中液體入量等一般資料及術后住院天數(shù)比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 SMH量表睡眠質(zhì)量評分 兩組患者D0的SMH量表總分、睡眠質(zhì)量評分、睡眠滿意度評分、日間功能評分、入睡障礙評分、夜醒頻率評分等方面比較，差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。右美托咪定組在D1的SMH量表總分、入睡障礙評分低于對照組(P<0.05)，而兩組間SMH量表睡眠質(zhì)量評分、睡眠滿意度評分、日間功能評分及夜醒頻率評分比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。右美托咪定組在D2的入睡障礙評分仍低于對照組(P<0.05)，而兩組間其余主觀睡眠質(zhì)量參數(shù)比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者各主觀睡眠質(zhì)量參數(shù)隨時間的變化趨勢相同，其中，與D0比較，兩組患者在D1的主觀睡眠質(zhì)量參數(shù)均降低(P<0.05)；而與D1比較，兩組患者在D2的各主觀睡眠質(zhì)量參數(shù)均升高(P<0.05)；且與D0比較，兩組患者在D2的睡眠滿意度評分仍降低(P<0.05)，而入睡障礙評分升高(P<0.05)，其余主觀睡眠質(zhì)量參數(shù)方面差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者不同時間點SMH量表評分

2.3 體動記錄儀睡眠質(zhì)量分析 在體動記錄儀記錄的客觀睡眠質(zhì)量參數(shù)方面，兩組間各時間點的睡眠效率、總睡眠時間、覺醒時間、覺醒次數(shù)比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者的客觀睡眠質(zhì)量參數(shù)隨時間變化趨勢相同，與D0比較，兩組患者在D1的睡眠效率、總睡眠時間、覺醒次數(shù)降低(P<0.05)，覺醒時間升高(P<0.05)；與D1比較，兩組患者在D2的睡眠效率、總睡眠時間升高(P<0.05)，覺醒時間降低(P<0.05)；與D0比較，兩組患者在D2的睡眠效率、總睡眠時間仍低(P<0.05)，覺醒時間仍高(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者不同時間點體動記錄儀睡眠質(zhì)量結果

2.4 術后VAS評分與睡眠質(zhì)量相關參數(shù)相關性 入選患者的術后VAS疼痛評分與SMH量表總分、體動記錄儀睡眠效率等睡眠質(zhì)量相關參數(shù)呈強負相關。D1、D2時，VAS評分與SMH量表評分總分的相關系數(shù)分別為r1=-0.793，P<0.05；r2=-0.562，P<0.05。VAS評分與體動記錄儀睡眠效率的相關系數(shù)分別為r1=-0.645，P<0.05；r2=-0.353，P<0.05。

2.5 術前血清學指標與睡眠質(zhì)量相關參數(shù)相關性 患者術前血清褪黑素、皮質(zhì)醇及5-羥色胺水平與SMH量表評分總分、體動記錄儀睡眠效率均不存在相關性(P>0.05)。

3 討 論

正常的睡眠節(jié)律對生長發(fā)育和損傷修復起著重要的作用，對術后患者更是如此。臨床中發(fā)現(xiàn)，相當一部分外科手術患者術后出現(xiàn)睡眠障礙。而在椎管內(nèi)麻醉術中，出于減輕患者焦慮緊張情緒及提高患者舒適度等考慮，麻醉醫(yī)師會選擇適當使用鎮(zhèn)靜類藥物。先前研究結果表明，右美托咪定可誘導產(chǎn)生近似生理性睡眠，促進非快速眼動階段N3期睡眠[3-4]。因此，本研究探討椎管內(nèi)麻醉術中使用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜，是否會因干擾正常睡眠節(jié)律而對患者術后睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響。

當前，PSG仍是臨床工作中評估睡眠質(zhì)量的金標準手段，但其監(jiān)測過程較為繁瑣，且結果分析復雜，并對專業(yè)性有著較高的要求，限制了其在臨床研究中的應用。ActiGraph wGT3X-BT體動記錄儀是一種類似手表的小型設備，通過三軸加速度計記錄使用者的手腕運動，采集的數(shù)據(jù)采用配套的專用軟件，通過經(jīng)驗證的算法計算出患者的睡眠效率、入睡潛伏期、總睡眠時間、覺醒時間、覺醒次數(shù)等睡眠參數(shù)[7]。為了更好地評估患者在住院期間的睡眠質(zhì)量，英國圣瑪麗醫(yī)院在上個世紀開發(fā)了SMH醫(yī)院睡眠問卷量表，該量表通過睡眠質(zhì)量、睡眠滿意度、入睡障礙、夜醒頻率、日間功能等5個方面對住院患者過去24 h 內(nèi)的睡眠及清晨行為做出評估，得分越高表示睡眠質(zhì)量越好，中文版SMH量表的Cronbach’s-α系數(shù)為0.72～0.85。本研究選用ActiGraph wGT3X-BT體動記錄儀和SMH量表對入選患者進行睡眠質(zhì)量評估，兩者在住院患者睡眠評估的準確性方面相對較高[8-10]。同時，相關研究結果表明，血清褪黑素、皮質(zhì)醇、5-羥色胺等生化指標水平與患者睡眠質(zhì)量之間亦存在一定的相關性[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術前血清相關生化指標與睡眠質(zhì)量之間并未呈現(xiàn)明顯的相關性。由于血清褪黑素、皮質(zhì)醇等指標的分泌具有一定的節(jié)律性，后續(xù)研究應嚴格限定采血時間以提高相關結果的準確性。

本研究結果顯示，椎管內(nèi)麻醉下行大隱靜脈高位結扎和剝脫術的非老年患者術前的睡眠質(zhì)量之間無明顯差別，而在D1的主客觀睡眠質(zhì)量均下降，甚至在D2仍有一定程度的降低。先前的研究結果表明，術后睡眠質(zhì)量主要受手術、麻醉因素以及病房環(huán)境等方面的影響；就手術的角度而言，除特定的手術類型對術后睡眠質(zhì)量有較大影響外[14-16]，手術造成的組織損傷所引起的疼痛等不良反應在很大程度上影響著患者的術后睡眠質(zhì)量。Sivertsen等[17]的研究也表明，較差的睡眠質(zhì)量會降低患者對疼痛的耐受性，而疼痛這一不良的主觀體驗則直接影響睡眠質(zhì)量，本研究結果與此一致?；颊叩男g后VAS評分與睡眠質(zhì)量之間呈明顯的負相關性，良好的術后鎮(zhèn)痛對改善患者睡眠可能是積極有益的，后續(xù)研究可選擇神經(jīng)阻滯等對患者睡眠質(zhì)量影響較小的術后鎮(zhèn)痛方案。

同時，通過比較發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)麻醉術中使用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜會加劇此類患者術后主觀睡眠質(zhì)量的下降程度，這可能與右美托咪定在術中誘導產(chǎn)生近似生理性睡眠，導致患者睡眠結構發(fā)生紊亂有關[18]。意外的是，本研究結果未顯示右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜會加劇患者體動記錄儀所記錄的客觀睡眠質(zhì)量的下降程度。在2型糖尿病患者中，體動記錄儀所記錄的睡眠質(zhì)量與使用共識睡眠日記清晨版(consensus sleep diary for morning, CSD-M)評估的睡眠質(zhì)量之間一致性較差[19]，而兩者與“金標準”PSG比較，體動記錄儀與PSG在結果一致性方面較好[20]。由于目前尚無針對住院患者所開發(fā)的SMH量表與PSG相關性方面的研究，即無法論證體動記錄儀與SMH量表在住院患者睡眠質(zhì)量評估準確性方面的差別，故筆者認為，椎管內(nèi)麻醉術中使用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜加劇患者術后主觀睡眠質(zhì)量的下降程度。

本研究的局限性在于：(1)這是一個單中心、小樣本的研究，需進一步的多中心、大樣本臨床研究結果做進一步完善與論證；(2)結果僅適用于65歲以下的非老年患者，而對65歲以上的老年患者而言，需進一步論證；(3)僅觀察術后前兩天睡眠質(zhì)量的變化，需對相關患者術后更長時間睡眠質(zhì)量的變化進行論證；(4)考慮到手術本身對研究結果可能造成的影響，筆者選擇了手術相對簡單、創(chuàng)傷較小的手術類型，大多數(shù)入選患者對手術后進行靜脈采血的依從性較差，導致本研究未能對患者相關血清生化指標進行術后對比分析，僅對其與入選患者術前睡眠質(zhì)量的相關性做簡單探討；(5)盡管相關研究結果表明，體動記錄儀與SMH量表兩者在評估住院患者睡眠質(zhì)量方面有著很高的準確性，但當前臨床工作中對睡眠質(zhì)量評估的金標準仍是PSG，如何更合理、準確地對患者進行睡眠質(zhì)量的評估仍需進一步探討。