阮強(qiáng)，李昭輝，黃強(qiáng)，黃智勇，郭偉昌

(宜賓市第一人民醫(yī)院血管外科，四川 宜賓 644000)

隨著人們生活方式的改變及中國社會(huì)人口結(jié)構(gòu)逐漸老齡化，高血壓、糖尿病及慢性腎小球腎炎等患病人數(shù)逐年增加，導(dǎo)致慢性腎衰竭發(fā)病率不斷上升。目前，國內(nèi)需要血液透析的終末期腎病患者至少在200萬左右，其中老年患者占40%以上，且還在不斷增加[1]。面對(duì)如此龐大的老年病患基數(shù)，維持良好的透析通路是患者血液透析的首要條件[2]。而作為首選的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula, AVF)卻隨著年齡增加及病程延長越來越易出現(xiàn)狹窄及血栓形成等嚴(yán)重影響透析的并發(fā)癥。本研究主要探討Fogarty導(dǎo)管取栓聯(lián)合高壓球囊腔內(nèi)成形術(shù)在老年血液透析患者AVF狹窄伴血栓形成中的應(yīng)用，為維持良好的血液透析通路提供解決方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年3月至2019年3月于宜賓市第一人民醫(yī)院雜交手術(shù)室同期行Fogarty導(dǎo)管取栓和高壓球囊腔內(nèi)成形術(shù)的老年患者42例為研究對(duì)象，其中男性23例，女性19例。AVF部位分別為左上肢29例，右上肢13例。患病原因分別為慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病10例，其他3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～90歲；(2)應(yīng)用自體AVF長期規(guī)律行血液透析；(3)術(shù)前彩色多普勒超聲檢查確診為AVF狹窄伴血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心腦血管疾?。?2)伴有惡性腫瘤。本研究通過醫(yī)院倫理審查，治療前均獲得患者及家屬知情同意。

1.2 方法

具體手術(shù)方法如下。(1)常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因和1%羅哌卡因混合液局部浸潤麻醉，全身肝素化0.5 mg/kg。(2)距吻合口5～6 cm平行于頭靜脈體表投影切開皮膚，分離皮下組織并游離頭靜脈。頭靜脈近心端和遠(yuǎn)心端分別套扎硅膠止血帶，橫向切開頭靜脈，切口約5 mm，向近心端送入3.3 F的Fogarty導(dǎo)管,X光透視下Fogarty導(dǎo)管由超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)及支撐下進(jìn)入頭靜脈,造影劑與0.9%氯化鈉溶液1∶1混合后由Fogarty導(dǎo)管尾部側(cè)孔注入,擴(kuò)張固定球囊并回拉，直至血栓取出(圖1)。(3)根據(jù)直視下血管情況，選擇高壓球囊直徑應(yīng)等于鄰近正常血管直徑或>1 mm，一般選用直徑5 mm或6 mm球囊。超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將球囊準(zhǔn)確置于狹窄處，外接壓力泵注入造影劑與0.9%氯化鈉溶液1∶1混合液，逐段增壓擴(kuò)張，均達(dá)到球囊爆破壓(rated burst pressure,RBP)，壓力為24 atm(1 atm=101.325 kPa)，每次持續(xù)時(shí)間60 s，反復(fù)2～3次后撤除導(dǎo)管(圖2)。(4)分別于頭靜脈近、遠(yuǎn)心端緩慢推注尿激酶10萬U，然后造影評(píng)估狹窄擴(kuò)張情況及血栓清除情況。若仍存在血栓,則重復(fù)步驟(2)。詳見圖1。(5)術(shù)后予以低分子肝素100 U/kg抗凝治療。記錄術(shù)中血管狹窄部位、狹窄程度、狹窄段數(shù)量、狹窄段長度及是否存在狹窄殘留。

圖1 左上肢頭靜脈前臂段切開取栓Figure 1 Thrombectomy of forearm segment of cephalic vein of left upper limbA: vein incision, silicone tourniquet ligating and Fogarty catheter thrombectomy; B: removed vein thrombosis.

圖2 左上肢頭靜脈前臂段球囊擴(kuò)張F(tuán)igure 2 Balloon dilation of forearm segment of cephalic vein of left upper limbA: pre-dilation angiography; B: high-pressure balloon 12 atm expansion; C: 18 atm expansion of high-pressure balloon; D: 24 atm expansion of high-pressure balloon; E: angiography after dilation. 1 atm=101.325 kPa.

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：松解硅膠止血帶后，近心端有明顯血液倒流，遠(yuǎn)心端有明顯噴射樣血流；再次造影近、遠(yuǎn)心端均未見明顯血栓形成，狹窄殘留<30%。

1.3 隨訪方案

對(duì)所有患者均行24個(gè)月隨訪。記錄患者一般資料，包括是否吸煙、是否存在血糖控制不良(空腹血溏<4.4 mmol/L或>7 mmol/L，餐后血溏>10 mmol/L，糖化血紅蛋白>7%)、血壓控制不良[>150/90 mmHg或<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)][3-5]，術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月內(nèi)瘺仍保持通暢人數(shù)。AVF通暢需滿足以下全部條件：(1)局部狹窄率小于附近正常血管管徑的50%;(2)內(nèi)瘺自然血流量>500 ml/min，且能滿足血液透析所需血流量；(3)透析過程中未出現(xiàn)透析通路原因引起的靜脈壓升高報(bào)警[6]。本研究終止事件為患者出現(xiàn)內(nèi)瘺流量不能滿足透析需要，須再次手術(shù)干預(yù)或患者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示，采用χ2檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1，Q3)]表示，采用Breslow檢驗(yàn)對(duì)術(shù)后內(nèi)瘺通暢時(shí)間影響因素進(jìn)行單因素分析，Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析對(duì)術(shù)后內(nèi)瘺通暢率影響因素進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)成功率

本研究所有患者均行Fogarty導(dǎo)管取栓和高壓球囊腔內(nèi)成形術(shù)手術(shù)，成功率為95.24%(40/42)。吻合口嚴(yán)重鈣化導(dǎo)絲無法通過，后改為重建AVF患者1例。狹窄段經(jīng)反復(fù)擴(kuò)張，仍有50%狹窄殘留，且松開硅膠止血帶后遠(yuǎn)心端未見明顯噴射樣血流患者1例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%(4/42)。其中傷口持續(xù)滲血，予以加壓包扎后未見繼續(xù)滲血患者2例；出現(xiàn)傷口紅腫、滲液，分泌物培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染，對(duì)癥抗感染后好轉(zhuǎn)患者1例；術(shù)后內(nèi)瘺震顫弱，彩色多普勒超聲提示頭靜脈切口處附壁血栓形成，于頭靜脈切口遠(yuǎn)心端泵入尿激酶后，復(fù)查時(shí)血栓消失患者1例。

2.3 內(nèi)瘺通暢率

手術(shù)成功的患者術(shù)后1個(gè)月通暢率97.5%(39/40)，3個(gè)月通暢率87.5%(35/40)，6個(gè)月通暢率72.5%(29/40)，12個(gè)月通暢率52.5%(21/40)，24個(gè)月通暢率22.5%(9/40)。

2.4 術(shù)后內(nèi)瘺通暢時(shí)間影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，性別、AVF位置、淺靜脈狹窄、狹窄程度、狹窄段長度及狹窄段數(shù)量對(duì)術(shù)后內(nèi)瘺通暢時(shí)間影響不顯著(均P>0.05)。術(shù)后吸煙、血糖和血壓控制差、殘留狹窄、吻合口狹窄及穿刺點(diǎn)狹窄對(duì)術(shù)后內(nèi)瘺通暢時(shí)間影響顯著(均P<0.05)，是影響老年患者術(shù)后內(nèi)瘺通暢時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見表1。

表1 40例手術(shù)成功的老年血液透析患者術(shù)后內(nèi)瘺通暢時(shí)間影響因素的單因素分析

2.5 術(shù)后內(nèi)瘺通暢率的多因素分析

以術(shù)后內(nèi)瘺通暢時(shí)間為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量，納入多因素Cox分析。結(jié)果顯示，術(shù)后吸煙、血糖和血壓控制差、殘留狹窄、吻合口狹窄及穿刺點(diǎn)狹窄是影響老年患者術(shù)后內(nèi)瘺通暢率獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05；表2)。

表2 術(shù)后內(nèi)瘺通暢率的多因素分析

3 討 論

終末期腎病如今已成為我國一個(gè)不可忽視的公共衛(wèi)生問題，近年來終末期腎病的患病率不斷上升。血液透析是老年終末期腎病患者腎臟替代治療的主要方式，而AVF又是血液透析患者的首選血管通路，日益受到臨床醫(yī)師的重視[7-9]。維持一個(gè)功能良好的AVF是延長透析老年患者生存時(shí)間及保證生存質(zhì)量的重要措施。影響AVF正常功能的因素較多，主要包括吻合口處的靜脈內(nèi)膜顯著增生、肥厚、繼發(fā)血栓形成及血栓直接形成[10]。其中動(dòng)靜脈通路狹窄是內(nèi)瘺功能不良最常見原因之一，發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，但一旦伴發(fā)血栓形成，則會(huì)直接導(dǎo)致AVF失功，嚴(yán)重影響患者血液透析質(zhì)量，甚至危及患者生命[11]。老年終末期腎病患者由于糖尿病和高血壓等慢性疾病患病率高，合并較多周圍血管病變，更易發(fā)生諸多如內(nèi)瘺狹窄及血栓形成等并發(fā)癥[12]。

運(yùn)用高壓球囊對(duì)內(nèi)瘺狹窄行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)是目前研究熱點(diǎn)，國內(nèi)外大量研究證實(shí)，應(yīng)用高壓球囊的手術(shù)成功率及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)瘺開放率比普通球囊更高[13，14]；且由于經(jīng)濟(jì)因素，更傾向于直接應(yīng)用高壓球囊，而不是普通球囊失敗后再使用，這樣可以從較低的壓力開始逐步擴(kuò)張，能最大限度地提高技術(shù)成功率，是避免加重血管內(nèi)膜損傷的重要手段[11]。然而，高壓球囊的應(yīng)用也存在一定的局限性，單純的內(nèi)瘺狹窄療效良好，但合并血栓形成的內(nèi)瘺狹窄卻難以取得理想效果。當(dāng)單一開放手術(shù)或腔內(nèi)介入手術(shù)難以徹底解決問題時(shí)，就需要在開放手術(shù)的同時(shí)借助導(dǎo)管技術(shù)，在實(shí)時(shí)影像學(xué)指引下實(shí)施血管腔內(nèi)治療，即雜交手術(shù)[15]。對(duì)此，本研究通過聯(lián)合應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管取出內(nèi)瘺血栓，減少血管內(nèi)容物，為延長內(nèi)瘺通暢時(shí)間提供必要條件[6]。手術(shù)采取橫向切開并縫合血管的方法，也能最大程度減少切開部位人為造成狹窄的并發(fā)癥。本研究術(shù)后并發(fā)生癥少且輕，予以對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，未影響正常血液透析的進(jìn)行。結(jié)果顯示，同期應(yīng)用上述兩種手術(shù)方案，能很好地解決內(nèi)瘺狹窄伴血栓形成這一難題。

同時(shí)，反復(fù)多次對(duì)病變血管進(jìn)行取栓、擴(kuò)張等操作，術(shù)后往往伴隨較高的再狹窄率[16]。本研究結(jié)果顯示，老年患者術(shù)后吸煙、血糖、血壓控制差及內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率明顯高于術(shù)后未吸煙、血糖及血壓控制良好患者。存在吻合口狹窄、穿刺點(diǎn)狹窄及殘留狹窄的老年病患內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率明顯高于無吻合口狹窄、穿刺點(diǎn)狹窄及殘留狹窄的患者。但本研究結(jié)果顯示殘留狹窄長度與內(nèi)瘺通暢率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性,與羅澤恩等[11]研究結(jié)果不同。分析原因可能是由于老年患者血管彈性回縮力減弱，狹窄段經(jīng)高壓球囊擴(kuò)張后難以形成血管整體收縮所致。

綜上，本研究結(jié)果顯示Fogarty導(dǎo)管取栓聯(lián)合高壓球囊腔內(nèi)成形術(shù)的雜交手術(shù)，在治療老年血液透析患者AVF狹窄伴血栓形成中技術(shù)成功率及術(shù)后短中期通暢率均較高，術(shù)后并發(fā)癥少。同時(shí)，建議老年終末期腎病患者應(yīng)嚴(yán)格戒煙，積極控制血糖和血壓，盡可能為內(nèi)瘺通路維持一個(gè)良好的內(nèi)在環(huán)境。