黃強(qiáng)，阮強(qiáng)，郭偉昌，黃智勇，李昭輝

(宜賓市第一人民醫(yī)院血管外科，四川 宜賓 644000)

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)為臨床常見病及多發(fā)病，其主要危害是發(fā)生肺栓塞后造成肺動(dòng)脈肺栓塞甚至死亡。下肢深靜脈血栓若不及時(shí)清除可能血栓機(jī)化導(dǎo)致髂靜脈狹窄或閉塞。長期實(shí)踐證實(shí)，兩種疾病合并發(fā)生后若延誤治療可能造成無法挽回的嚴(yán)重后果[1]。因此，在下肢深靜脈血栓合并髂靜脈狹窄或閉塞時(shí)，怎樣對(duì)血栓溶栓效果進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)并及時(shí)進(jìn)行合理精準(zhǔn)干涉為臨床難點(diǎn)。本研究以D-二聚體(D-dimer, D-D)為依據(jù)，對(duì)溶栓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年8月至2020年8月宜賓市第一人民醫(yī)院經(jīng)多普勒超聲確診的急性左/右下肢DVT且術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄或閉塞伴血栓形成患者33例。其中男性18例,女性15例,年齡(55.9±13.8)歲,左下肢DVT患者20例,右下肢DVT患者13例。其中近期外科手術(shù)9例，包括骨折手術(shù)4例、胸外科手術(shù)1例、神經(jīng)外科手術(shù)3例和產(chǎn)科手術(shù)1例；合并創(chuàng)傷6例；合并惡性腫瘤4例；長期臥床或久坐史4例；下肢血栓史2例；無發(fā)現(xiàn)明顯誘因8例。術(shù)前均簽訂手術(shù)同意書，患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：多普勒超聲明確診斷為左/右下肢DVT；術(shù)中造影髂靜脈狹窄或閉塞；發(fā)病時(shí)間<14 d；無溶栓及抗凝治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：一般情況差，不能耐受手術(shù)；雙下肢DVT；肺栓塞；有溶栓抗凝禁忌證；下肢或全身其他部位感染；其他血栓性疾?。粡浬⑿匝軆?nèi)凝血。

1.2 方法

通過計(jì)算機(jī)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，將符合條件的33例患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組(18例)和對(duì)照組(15例)，所有患者均行一期下腔靜脈濾器置入術(shù)加置管溶栓術(shù)。試驗(yàn)組患者D-D早期3 d內(nèi)若升高緩慢(極差<10 mg/L)，則第4天行下肢靜造影并行8 cm球囊擴(kuò)張，術(shù)后繼續(xù)置管溶栓治療；對(duì)照組患者一期手術(shù)7 d后均行下肢靜脈造影，若發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄則行球囊擴(kuò)張，若發(fā)現(xiàn)仍多量血栓，則繼續(xù)置管溶栓。溶栓停止時(shí)間：(1)D-D降至正常范圍或低于溶栓前水平；(2)出現(xiàn)出血并發(fā)癥或纖維蛋白原值(fibrinogen，F(xiàn)IB)<1.0 g/L。停止溶栓后再次行患側(cè)下肢靜脈造影，若發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄，則對(duì)髂靜脈球囊擴(kuò)張，若擴(kuò)張后殘余狹窄>50%，則行支架植入術(shù)。

所有患者圍手術(shù)期內(nèi)均給予低分子肝素鈉5 000 U，1次/12 h，抗凝治療。出院后給予利伐沙班抗凝，口服前3周劑量為15 mg，2次/d；后20 mg，1次/d。3個(gè)月后來院復(fù)查，根據(jù)情況決定是否需繼續(xù)抗凝治療。所有患者采用的接觸性置管溶栓中，尿激酶(中國麗珠制藥廠)60萬U/d，持續(xù)溶栓導(dǎo)管泵入，速度2 ml/h。在抗凝溶栓過程中每天復(fù)查血常規(guī)和凝血功能以及D-D等檢測(cè)溶栓效果，并防止出血等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者每天的D-D以及膝下(髕骨下緣)15 cm小腿周徑；記錄試驗(yàn)組D-D升高緩慢的患者例數(shù)；2組治療均在一期介入治療后10 d靜脈順序造影并檢測(cè)反流時(shí)間。靜脈反流時(shí)間指患者站立位時(shí)經(jīng)超聲評(píng)估的靜脈瓣膜關(guān)閉時(shí)間，其中1級(jí)為反流時(shí)間<0.5 s，2級(jí)為0.5～1.0 s，3級(jí)>1.0 s；記錄2組患者住院時(shí)間、支架使用個(gè)數(shù)和使用率。

1.4 混雜因素的消除

考慮到D-D的影響因素眾多，本設(shè)計(jì)采用排除法排除肺栓塞、感染、其他血栓性疾病及彌散性血管內(nèi)凝血患者等可導(dǎo)致D-D升高的因素。對(duì)年齡、性別、手術(shù)、創(chuàng)傷和腫瘤等行術(shù)前統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，分析是否具備可比性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

術(shù)前2組患者年齡，性別，及血栓可能的誘因中的手術(shù)因素、創(chuàng)傷因素及腫瘤因素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 2組患者一般資料及血栓形成可能誘因比較

2.2 2組患者手術(shù)效果比較

所有患者均順利完成各期手術(shù)，且下肢腫脹均得到不同程度緩解。2組患者術(shù)前D-D比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第6天D-D比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者出院時(shí)，膝下15 cm周徑和靜脈反流時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。2組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 2組患者手術(shù)效果比較

2.3 2組患者圍手術(shù)期一般情況

試驗(yàn)組：溶栓后3 d內(nèi)D-D升高緩慢患者8例(44.4%)，均行8 cm球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后繼續(xù)置管溶栓治療，D-D升高明顯；其中術(shù)后再次行球囊擴(kuò)張術(shù)患者3例。所有患者中行支架植入術(shù)患者3例(16.7%)。

對(duì)照組：溶栓后3 d內(nèi)D-D升高緩慢患者6例(40.0%)，術(shù)后行球囊擴(kuò)張治療患者11例。行支架植入術(shù)患者5例(33.3%)，明顯高于試驗(yàn)組(P<0.05)。

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2組均出現(xiàn)腘窩穿刺點(diǎn)出血患者1例，給予壓迫止血后停止；均出現(xiàn)皮膚瘀斑患者1例，給予臨床觀察，無特殊處理。對(duì)照組出現(xiàn)黑便患者1例，大便隱血++，患者血常規(guī)檢查僅稍降低，給予隔天復(fù)查大便隱血以及每天查血常規(guī)等處理。治療過程中2組均無出現(xiàn)如消化道大出血等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

髂靜脈狹窄或閉塞合并下肢深靜脈血栓形成患者較多，對(duì)髂靜脈狹窄合并血栓形成的患者，大多數(shù)學(xué)者均建議髂靜脈狹窄行球囊擴(kuò)張成型[2-4]。我國《深靜脈血栓的診斷和治療指南》(第3版)[5]也明確指出，成功行經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。有學(xué)者研究報(bào)道，如不及時(shí)開通髂靜脈，2 年復(fù)發(fā)率最高可達(dá)73%[6]。林曉東等[7]采用順、逆行入路腔內(nèi)治療下肢深靜脈血栓形成患者36例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)順行入路和逆行入路治療下肢深靜脈血栓形成均能取得較好的近期療效。楊繼武等[8]對(duì)急性下肢深靜脈血栓患者67例導(dǎo)管溶栓后，將遺留有髂靜脈狹窄中的29例患者采用腔內(nèi)技術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后定期隨訪，主干靜脈的通暢率與未進(jìn)行腔內(nèi)治療患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利峰等[9]回顧性分析2017年1月至2020年1月Cockett綜合征伴左下肢DVT 70例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)介入綜合治療Cockett綜合征伴急性左下肢DVT患者微創(chuàng)安全，且療效確切。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組使用支架的比例相對(duì)較高，考慮原因?yàn)轺撵o脈行球囊擴(kuò)張導(dǎo)致血栓溶解性較好，血栓早期溶解越多，髂靜脈狹窄程度和范圍降低，支架放置的比例降低；溶栓溶解越好，需要溶栓的時(shí)間越短，這樣不僅縮短出院時(shí)間，還會(huì)降低總體費(fèi)用。

本研究以D-D指導(dǎo)臨床溶栓治療，因D-D影響因素較多，需通過排除法和術(shù)前對(duì)其他可能的影響因素進(jìn)行對(duì)比，排除干擾因素的影響。張宗祥等[10]發(fā)現(xiàn)在98例老年DVT患者DVT溶栓抗凝過程中D-D動(dòng)態(tài)變化與血栓演變過程一致。王強(qiáng)等[11]經(jīng)腘靜脈置管溶栓中研究得出，D-D的受試者工作特征曲線下面積為0.91，其診斷靈敏度為96.6%，特異度為87.8%。眾多影響因素中，腫瘤因素部分可導(dǎo)致髂靜脈狹窄/閉塞。對(duì)腫瘤因素引起的髂靜脈狹窄合并下肢深靜脈血栓形成的患者，俞靖凡等[12]回顧性分析了惡性腫瘤引起髂股靜脈重度狹窄繼發(fā)下肢深靜脈血栓形成的24例患者的臨床資料，并通過CDT聯(lián)合髂靜脈狹窄的球囊擴(kuò)張和(或)支架植入術(shù)治療，結(jié)果證明安全有效。本研究2組各有2例合并腫瘤的DVT患者，且均無累及髂靜脈。

對(duì)D-D溶栓后變化，劉強(qiáng)等[13，14]對(duì)18例急性下肢深靜脈血栓形成患者行接觸性置管溶栓術(shù)，發(fā)現(xiàn)D-D值隨時(shí)間增加顯著上升，24 h達(dá)峰值，接著逐漸下降；CDT治療過程中血漿D-D會(huì)產(chǎn)生規(guī)律性變化,監(jiān)測(cè)和分析D-D變化規(guī)律,有助于提高CDT療效,減少并發(fā)癥。王孝高等[15]對(duì)80例下肢深靜脈血栓患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在溶栓的整個(gè)療程中，血漿D-D水平升高峰值出現(xiàn)在第3天,血栓溶解最快發(fā)生在尿激酶給藥的第3天。因此，本研究選擇3 d D-D變化情況決定是否行二期干涉，是考慮溶栓過程中前3 d D-D升高迅速，后逐漸減低；選擇第6天再次評(píng)估二期干涉后的效果，是因?yàn)槎谇蚰覕U(kuò)張后3 d即第1次術(shù)后第6天。對(duì)術(shù)后第6天D-D試驗(yàn)組較對(duì)照組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因?yàn)樵囼?yàn)組中8例因D-D升高緩慢行球囊擴(kuò)張后3 d內(nèi)D-D明顯升高，也證實(shí)在開通的血管中才能達(dá)到最佳溶栓效果。

本研究結(jié)果顯示，2組出院時(shí)膝下15 cm周徑和靜脈反流時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因是對(duì)照組術(shù)后7 d也對(duì)狹窄或閉塞部位行球囊擴(kuò)張，相比試驗(yàn)組術(shù)后3 d行球囊擴(kuò)張，對(duì)最終靜脈通暢靜脈反流時(shí)間影響不顯著。在達(dá)到相同的膝下周徑和反流時(shí)間時(shí)，試驗(yàn)組住院時(shí)間顯著減少，住院費(fèi)用顯著降低。分析原因可能為根據(jù)D-D進(jìn)行臨床指導(dǎo)，可盡早解決髂靜脈本身存在的影響血流的狹窄或閉塞的問題，從而達(dá)到更好的溶栓效果，同時(shí)還可降低因支架植入等原因產(chǎn)生的費(fèi)用。

綜上，本研究根據(jù)D-D的變化情況確定二期干預(yù)的手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)行球囊擴(kuò)張或支架植入的干預(yù)，可更好地把握最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，做到精準(zhǔn)干預(yù)。不僅符合國家對(duì)疾病精準(zhǔn)治療的要求，還解決了臨床實(shí)踐的需要，提高了該疾病的治療水平，最終使患者獲益，社會(huì)效益顯著。