孫燕，于藝偉，劉宗芬，劉濤，孫震，張杰峰，孫波*

(濰坊市人民醫(yī)院：1血管外科，3中醫(yī)科，山東 濰坊 261041；2濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院, 山東 濰坊 261000)

下肢深靜脈血栓形成后綜合征(post thrombosis syndrome，PTS)，指急性下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)6個月后出現(xiàn)的慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。在診斷為下肢DVT的最初2年內(nèi)，即使經(jīng)過規(guī)范的抗凝治療，仍有 20%～55% 的患者發(fā)展為PTS，其中 5%～10%的患者發(fā)展為嚴(yán)重的PTS，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。對于此類患者，臨床中以藥物保守治療和外科手術(shù)干預(yù)處理為主。其中，相當(dāng)多的患者因沒有手術(shù)指征或自身原因選擇藥物保守治療，藥物治療以抗凝、消腫等對癥治療為主。近年來，中藥因其療效穩(wěn)定、副作用小、患者依從性高等原因逐漸進(jìn)入臨床醫(yī)師的視野。脈絡(luò)舒通丸為純中藥制劑，具有清熱解毒、化瘀通絡(luò)、祛濕消腫的功效[2]。目前脈絡(luò)舒通丸已在急性期深靜脈血栓形成中應(yīng)用，其在預(yù)防下肢深靜脈血栓形成加重及復(fù)發(fā)方面得到臨床肯定，對亞急性期靜脈血栓導(dǎo)致的下肢腫脹、疼痛、膚色暗紅等也有改善。但其在下肢深靜脈血栓形成后綜合征患者中的應(yīng)用缺乏系統(tǒng)的臨床研究，尤其是對于已經(jīng)有下肢遠(yuǎn)端潰瘍形成的患者，長期應(yīng)用的效果需進(jìn)一步驗證。本研究探討脈絡(luò)舒通丸聯(lián)合利伐沙班治療下肢深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)的臨床效果，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年6月至2020年9月濰坊市人民醫(yī)院血管外科收治的60例PTS患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同將患者分為對照組和觀察組，各30例。所有患者均使用超聲或下肢靜脈造影評估下肢靜脈情況。對照組男18例，女12例；年齡49～80歲(60.4±8.5)歲；病程0.5～3(1.2±0.6)年。觀察組男20例，女10例；年齡47～77(61.2±8.2)歲；病程0.3～2.5年(1.3±0.5)年。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)下肢靜脈彩超或造影證實PTS，或者符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中“臁瘡”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡30～80歲；(3)語言表達(dá)能力正常，對自身癥狀及一般狀況有判斷能力，且能描述病情變化及生活質(zhì)量等內(nèi)容；(4)對研究內(nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重凝血功能障礙；(2)嚴(yán)重心腦血管疾??；(3)嚴(yán)重肝、腎疾??；(4)嚴(yán)重傳染病；(5)已行髂靜脈支架植入。

1.2 治療方法

對照組患者給予口服利伐沙班片[(拜爾制藥公司，國藥準(zhǔn)字H20140132)20mg/次，1次/d]抗凝治療、穿彈力襪輔助治療等基礎(chǔ)治療措施，不采用其他消腫、抗炎藥物，治療1個月后觀察療效。

觀察組患者在對照組治療方法的基礎(chǔ)上，給予脈絡(luò)舒通丸(魯南厚普制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20090636)口服治療，1瓶/次，3次/d，7 d為1個療程。治療1個月后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄患者治療前和治療后1個月Villalta評分[4]；(2)測定空腹纖維蛋白原含量(fibrinogen，F(xiàn)IB)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)等指標(biāo)；(3)超聲檢查血栓面積有無減少及血流情況；(4)記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)靜脈功能障礙評分制定相關(guān)評價標(biāo)準(zhǔn)[5]。顯效：疼痛感和腫脹感完全消失，患肢與健肢周徑相差<1 cm，無明顯色素沉著，超聲檢查未見下肢血栓。有效：疼痛感和腫脹感明顯減輕，患肢與健肢體周徑相差1～2 cm，色素沉著明顯減輕，超聲檢查提示下肢血栓面積比治療前明顯減少。無效：患者疼痛感和腫脹感的臨床癥狀無明顯變化，患肢與健肢體周徑相差>2 cm，膚色差明顯，超聲檢查下肢血栓面積無明顯減少。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者Villalta評分比較

2組患者治療前與治療1個月后Villalta評分組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；治療后2組患者Villaita評分比較，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05；表1)。

表1 2組患者治療前后Villalta評分比較

2.2 2組患者治療后臨床療效比較

對照組患者總體有效率為73.33%，觀察組為93.33%，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05；表2)。

表2 2組患者治療后臨床效果比較

2.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療后對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%(3/30)，觀察組為6.67%(2/30)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表3)。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.4 2組患者血液流變學(xué)及相關(guān)炎癥指標(biāo)比較

觀察組患者治療前后FIB、APTT、IL-6、hs-CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；對照組治療前后APTT、IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。治療后組間FIB、IL-6、hs-CRP水平比較，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)；APTT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表4)。

表4 2組患者治療前后FIB、APTT、IL-6、hs-CRP水平比較

3 討 論

PTS屬中醫(yī)學(xué)“赤脈”“青蛇毒”“臁瘡”“脈痹”等范疇，其基本病機(jī)為濕氣下注、氣血瘀滯所致的脈絡(luò)阻塞[2,6]，主要治療原則為祛濕消腫、化瘀通絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PTS相關(guān)臨床表現(xiàn)主要由靜脈高壓導(dǎo)致，其由多種因素如瓣膜反流、持續(xù)靜脈阻塞等造成[7]。

本研究結(jié)果顯示，脈絡(luò)舒通丸聯(lián)用利伐沙班可顯著提升PTS的治療效果，與白斗等[8]研究結(jié)果一致。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥物，其為Xa因子直接抑制劑，治療窗寬，不易受食物、藥物及其他因素影響，服用后立即起效，且使用前不需要橋接抗凝[9-11]。脈絡(luò)舒通丸主要成分為黃芪、金銀花、水蛭、白芍等，黃芪補(bǔ)中益氣、利水消腫；金銀花清熱解毒；水蛭化瘀散結(jié)、破血通絡(luò)；白芍緩急止痛，諸藥共用，可達(dá)益氣活血、化瘀通絡(luò)之功效。脈絡(luò)舒通丸與利伐沙班聯(lián)合應(yīng)用時具有一定的協(xié)同作用，可提高臨床療效。

此外，觀察組患者患肢周徑、疼痛級別、色素沉著的改善程度明顯優(yōu)于對照組。下肢靜脈曲張和活動后下肢腫脹、疲乏是本病的臨床癥狀，但據(jù)回訪結(jié)果來看，觀察組癥狀更輕。究其原因可能在于，水蛭有抗血栓素、肝素、多肽類等有效成分，可發(fā)揮抗凝血酶作用；金銀花有多種抗菌成分，可在一定程度上抑制炎性因子合成、分泌，這些已被現(xiàn)代藥理學(xué)證實，從而有助于減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)。另有研究表明[12]，靜脈血栓形成與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，靜脈內(nèi)血栓可刺激管壁產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，而血清中IL-6和hs-CRP可介導(dǎo)血小板聚集并激活凝血因子從而形成血栓，因此，對于PTS患者的治療應(yīng)兼顧抗凝與抑制炎癥因子水平2個方面。本研究結(jié)果顯示，觀察組FIB及IL-6、hs-CRP水平的改善程度明顯優(yōu)于對照組，這與張剛等[13]研究結(jié)果一致，脈絡(luò)舒通丸可降低急性期DVT患者CPR、IL-6和FIB水平，從而緩解臨床癥狀，證實了脈絡(luò)舒通丸具有改善凝血功能及抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)的作用，這可能是脈絡(luò)舒通丸的重要機(jī)制之一。

綜上所述，脈絡(luò)舒通丸聯(lián)用利伐沙班可顯著提高PTS的治療效果，其在西醫(yī)抗凝治療的基礎(chǔ)上增加了中醫(yī)活血散瘀、通絡(luò)鎮(zhèn)痛的功效，改善患者的凝血功能和炎癥反應(yīng)，對臨床治療具有一定的啟發(fā)作用。