劉大鵬，任補元，張佳佑，梁越*

(1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，呼和浩特010110；2內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科，呼和浩特010010)

自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula, AVF)因其開放性較好、感染率和死亡率較低，是透析患者首選的通路[1]。內(nèi)瘺狹窄是AVF術(shù)后最常見的并發(fā)癥[2]。而老年高血壓腎病患者血管壁硬化，血管順應(yīng)性降低，建立的AVF更易發(fā)生狹窄導(dǎo)致其功能障礙[3]。AVF狹窄的好發(fā)部位為吻合口及其毗鄰靜脈，其次為近心端動脈或靜脈。動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是解決AVF狹窄的兩種主要方法，隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)PTA治療的患者也逐漸增多，有研究認(rèn)為PTA術(shù)后的一期通暢時間長達(dá)7.8個月[4]。對于老年高血壓腎病AVF狹窄患者，動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)與PTA兩種術(shù)式的近遠(yuǎn)期療效研究較少，本研究選取實施動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)或PTA治療的高血壓腎病AVF狹窄患者，擬評估兩種術(shù)式的臨床效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年2月至2020年2月于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院就診的AVF狹窄23例患者的臨床資料，其中男性9例，女性14例。所選患者均由腎內(nèi)科診斷為高血壓腎病并開始血液透析治療，在血管外科實施自體頭靜脈與橈動脈端側(cè)吻合動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，后期因AVF吻合口近心端頭靜脈狹窄實施動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)或PTA術(shù)。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為2組。試驗組患者13例，采用PTA術(shù)，其中男性5例，女性8例；對照組患者10例，采用動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)，其中男性4例，女性6例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：血流量< 200 ml/min，血管超聲提示近吻合口狹窄>50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓或心臟疾病無法實施手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù) 術(shù)前AVF通路造影，明確AVF通路情況及近心端頭靜脈狹窄部位并標(biāo)記，由原術(shù)者在原切口處使用1%利多卡因局部麻醉后縱行切開皮膚，逐層分離皮下組織，顯露原動靜脈內(nèi)瘺吻合口并向近心端分離出頭靜脈及橈動脈，于狹窄上方橫斷頭靜脈，結(jié)扎近吻合口頭靜脈斷端。修剪近心端頭靜脈，并在相應(yīng)位置切開橈動脈側(cè)壁約7 mm,與頭靜脈行端側(cè)吻合。

1.2.2 PTA術(shù) 首先使用數(shù)字減影血管造影機進(jìn)行AVF造影，穿刺點2%利多卡因局部麻醉，在瘺口近心端靜脈側(cè)逆穿，推入造影劑造影完整顯示動靜脈內(nèi)瘺通路(圖1)。在確定原動靜脈內(nèi)瘺吻合口并測量記錄頭靜脈狹窄長度后準(zhǔn)備實施PTA術(shù)，經(jīng)留置靜脈針給予肝素滴入60 U/kg，根據(jù)AVF頭靜脈狹窄處的內(nèi)徑及狹窄長度選擇合適直徑(4～6 mm)及長度(60～80 mm)的美敦力一次性PTA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管覆蓋狹窄部位后開始擴(kuò)張，持續(xù)2 min，壓力維持在6 080～10 640 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，如初次擴(kuò)張效果不理想，可重復(fù)擴(kuò)張2～3次。將球囊導(dǎo)管撤除后，經(jīng)造影導(dǎo)管再次造影確認(rèn)擴(kuò)張效果(圖2)。PTA治療后穿刺點給予壓迫止血，無菌敷料覆蓋穿刺點。

圖1 PTA術(shù)前血管造影Figure 1 Angiography before PTAArrow shows stenosis. PTA: percutaneous transluminal angioplasty.

圖2 PTA術(shù)后血管造影Figure 2 Angiography after PTAArrow shows the expansion of the stenosis.PTA: percutaneous transluminal angioplasty.

1.2.3 PTA或動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后造影證實血管狹窄<30%，滿足血液透析中血流量>200 ml/min；臨床成功標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)瘺觸及震顫，聽診雜音響亮，可進(jìn)行有效血透2～3次/周，維持>1個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者一般資料及AVF通路病變特點比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。隨訪至2020年8月或再次出現(xiàn)透析中血流量下降至需要干預(yù)時則隨訪結(jié)束。隨訪期間患者未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的不良臨床事件。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者AVF手術(shù)效果比較

2組患者術(shù)后隨訪率為100%。2組患者在手術(shù)時間、出血量、創(chuàng)口長度及造影劑量方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；與對照組相比，試驗組術(shù)后6個月血運重建率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者最大血流速度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05;表2)。

表2 2組患者手術(shù)效果比較

3 討 論

有研究顯示，慢性腎臟疾病占人口的10%～13%，其中老年腎病患者的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢[5]。引起老年腎病的原發(fā)病有糖尿病、高血壓及腎炎等。Hart等[6]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是僅次于糖尿病的引起慢性腎臟疾病的病因。AVF建立后，吻合口附近血流動力學(xué)發(fā)生了改變?nèi)缤牧鞯龋艽擞绊慉VF吻合口的靜脈內(nèi)壁被血流撞擊，導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷，繼而引起血小板和纖維因子沉積，炎性因子釋放，隨著時間的推移血管內(nèi)膜增生，最終造成靜脈壁增厚，吻合口及附近的血管通路狹窄[7]。老年高血壓患者血管壁在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、免疫激活系統(tǒng)和氧化應(yīng)激等因素的影響下，血管壁最終出現(xiàn)增值狀態(tài)的表型變化[8]，引起AVF術(shù)后吻合狹窄的概率增加。因此，老年高血壓患者吻合口內(nèi)瘺的成熟情況需要進(jìn)行更加嚴(yán)密的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測情況采取合適的手術(shù)方式干預(yù)，方可有效提高AVF成熟比率[9]。

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，具有創(chuàng)傷小、麻醉風(fēng)險低和術(shù)后恢復(fù)快的PTA術(shù)近些年在AVF狹窄治療中得到了廣泛的應(yīng)用。Yildiz等[10]回顧性分析了135例應(yīng)用PTA術(shù)治療AVF狹窄的患者，其中因吻合口狹窄實施PTA術(shù)的患者占比最大為59.3%，病因中高血壓腎病占比為39%，平均狹窄長度為2 mm,就充分透析而言，PTA術(shù)的臨床成功率為97%。本研究試驗組患者13例，PTA術(shù)后成功11例，吻合口完全狹窄導(dǎo)絲不能通過1例，PTA術(shù)后即刻血栓形成1例。有研究分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病程與透析齡是PTA術(shù)后AVF功能障礙復(fù)發(fā)風(fēng)險增加的重要因素[10，11]。

本研究觀察對比了針對老年高血壓腎病患者AVF狹窄PTA術(shù)與動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)兩種術(shù)式的療效。有研究認(rèn)為在長期通暢率方面動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)后更高，可達(dá)68%～94%，而老年高血壓腎病患者的血管壁增厚同時伴有順應(yīng)性減低，PTA術(shù)需經(jīng)多次再介入治療才能達(dá)到相應(yīng)的通暢率[12]。也有部分研究認(rèn)為老年高血壓腎病患者AVF狹窄在手術(shù)后前期動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)與PTA術(shù)的通暢率并無差別，僅在1年后兩種術(shù)式的通暢率有所差別，動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)為71%，PTA術(shù)為41%[13]，原因是對照組患者的AVF狹窄段被去除，其AVF通路發(fā)生狹窄的速度要低于AVF狹窄段仍存在的試驗組患者。本研究實施PTA術(shù)的13例患者，術(shù)中造影顯示血管通路均沒有過度迂曲的情況出現(xiàn)，導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管及球囊擴(kuò)張導(dǎo)管均可以較順利地通過狹窄處，沒有血管通路過于復(fù)雜的患者，這可能存在選擇性偏倚。另有研究發(fā)現(xiàn)與動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)相比，PTA術(shù)后的老年高血壓腎病患者不需要過多的護(hù)理[14]。

對比動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)與PTA兩種術(shù)式術(shù)后6個月AVF再狹窄率方面，Tozzi等[15]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)：在術(shù)后第6個月，實施動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)治療的老年高血壓腎病AVF狹窄患者的AVF通暢率高達(dá)88%。本研究結(jié)果顯示，PTA術(shù)在治療老年高血壓腎病患者AVF狹窄的療效方面不劣于動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)，但動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)較PTA術(shù)可降低AVF再狹窄術(shù)后6個月的手術(shù)再干預(yù)率，這與上述薈萃分析研究的結(jié)論相似。

在手術(shù)時間、出血量及切口長度方面，PTA術(shù)較動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)具有優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，2組患者需要手術(shù)再干預(yù)的比率均較高，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上，造成AVF術(shù)后失功的原因中，AVF狹窄占比最高，尤其是老年高血壓腎病患者AVF更易發(fā)生狹窄，建議盡早實施PTA術(shù)治療，在治療時可適當(dāng)增加PTA擴(kuò)張的次數(shù)，有助于提高AVF成功率及通暢率。動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)的成功率也較高，對于無法實施PTA術(shù)且經(jīng)濟(jì)條件有限的患者，仍然是一項不錯的選擇。本研究的不足之處是樣本量較小，將來我們會進(jìn)一步增加樣本量，并將更多的個體差異因素納入研究當(dāng)中，以期獲得更有意義的結(jié)果。