謝汀芬，陽(yáng)敏欣

（1.保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙410114；2.對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)，北京100029）

長(zhǎng)期以來(lái)，“看病難、看病貴”是人民群眾普遍關(guān)心的民生大事。為了進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)、病有所保”，湖南省于2020年推出普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)健全湖南省醫(yī)療保障體系、提高居民醫(yī)療保障水平作了積極探索，取得了一定的成效，但也存在一些問(wèn)題，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)同質(zhì)化、專業(yè)服務(wù)水平不高等?；诖?，探討湖南省普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)于促進(jìn)其可持續(xù)發(fā)展、切實(shí)提高居民醫(yī)療保障水平具有重要意義。

一、湖南省普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品特點(diǎn)

2020年6月以來(lái)，泰康養(yǎng)老、平安養(yǎng)老、太平洋財(cái)險(xiǎn)、財(cái)信吉祥人壽和平安財(cái)險(xiǎn)等五家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相繼在湘推出“星惠?！薄吧褶r(nóng)?！钡绕栈菪脱a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，其基本信息見(jiàn)表1。

表1 湖南省現(xiàn)有普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品基本信息

綜合分析湖南省現(xiàn)有普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，其具有以下特點(diǎn)：

（一）投保年齡、職業(yè)無(wú)限制

湖南省現(xiàn)有普惠型補(bǔ)充醫(yī)療投保條件見(jiàn)表2。

表2 湖南省現(xiàn)有普惠型補(bǔ)充醫(yī)療投保條件比較

湖南省普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)行的是“一省一策”和“一城一策”相結(jié)合的模式，全省范圍內(nèi)參與了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群均可投保。從表2 可以看出，湖南省現(xiàn)有普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品投保門(mén)檻較低，對(duì)投保對(duì)象均沒(méi)有年齡和職業(yè)限制，同時(shí)免體檢、無(wú)等待期，只要是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人均可以投保。

（二）涵蓋社保住院和特藥保障，保障水平較高

湖南省現(xiàn)有普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任涵蓋醫(yī)保政策內(nèi)住院醫(yī)療保障和特種藥品費(fèi)用保障兩部分，在保險(xiǎn)額度、免賠額度、賠付比例和特種藥品的種類上均有所區(qū)別。具體情況如表3。

表3 湖南省現(xiàn)有普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任比較

1.在保障額度方面，五家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均將住院醫(yī)療保障額度和特種藥品費(fèi)用保障額度疊加后計(jì)算總保額，總保額較高，均在200萬(wàn)元以上。

2.在住院醫(yī)療保障方面，分為只保障社保目錄內(nèi)和兼顧社保目錄內(nèi)外兩種類型，大部分該類產(chǎn)品只保障社保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，保障額度在100萬(wàn)元以上。

3.在特種藥品保障額度方面，除長(zhǎng)沙星惠保沒(méi)有特藥保障外，其他各家產(chǎn)品均設(shè)置100萬(wàn)元特藥保障額度。

4.在免賠額方面，住院費(fèi)用補(bǔ)償部分無(wú)一例外均為2萬(wàn)元免賠額。

5.較高的賠付比例。如長(zhǎng)沙民生保賠付100%社保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，賠付70%的特種藥品費(fèi)用。

6.特藥種類從11種到22種不等，涵蓋肺癌、乳腺癌、卵巢癌、白血病等惡性腫瘤自費(fèi)藥品范圍。

（三）保險(xiǎn)費(fèi)率普遍偏低

在保險(xiǎn)費(fèi)率方面，株洲神農(nóng)保、邵陽(yáng)惠民保和長(zhǎng)沙民生保設(shè)計(jì)的被保險(xiǎn)人統(tǒng)一定價(jià)，從59元/年到118 元/年不等；湖南全民保與長(zhǎng)沙星惠保則以被保險(xiǎn)人的年齡50歲為分界線，設(shè)置了不同費(fèi)率，且兩款保險(xiǎn)的分階段費(fèi)率相差甚微。由此可見(jiàn)，該類產(chǎn)品的保險(xiǎn)費(fèi)率普遍偏低，適合低收入群體，并且真正實(shí)現(xiàn)了各年齡階段全覆蓋。湖南省現(xiàn)有普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品保險(xiǎn)費(fèi)率比較見(jiàn)表4。

表4 五款保險(xiǎn)產(chǎn)品保險(xiǎn)費(fèi)率對(duì)比

（四）增值服務(wù)有特色

從表5 可以看出，在增值服務(wù)方面，湖南省現(xiàn)有普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品中除兩家長(zhǎng)沙地區(qū)產(chǎn)品外，其他幾家均設(shè)置了相關(guān)配套醫(yī)療服務(wù)，除了預(yù)約掛號(hào)、緊急調(diào)藥和在線問(wèn)診等常規(guī)服務(wù)外，湖南全民保還增加了癌癥基因檢測(cè)和重大疾病早篩等服務(wù)項(xiàng)目，一定程度上滿足了就醫(yī)需求。

表5 五款保險(xiǎn)產(chǎn)品增值服務(wù)對(duì)比

二、湖南省普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

（一）保障程度有待提高

湖南省已開(kāi)辦的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品均設(shè)置了較高的保障額度和賠付比例，同時(shí)覆蓋了部分特種藥品，但是住院醫(yī)療保障的免賠門(mén)檻較高，覆蓋的特種藥品種類仍顯不足，部分進(jìn)口藥靶向藥無(wú)法報(bào)銷，一定程度上降低了保障程度。同時(shí)大部分產(chǎn)品的醫(yī)療保障范圍僅限社保目錄以內(nèi)的住院費(fèi)用補(bǔ)償，難以滿足投保人的多層次需求。

（二）專業(yè)服務(wù)水平有待提升

雖然“惠民?！碑a(chǎn)品免體檢、沒(méi)有設(shè)置既往癥除外責(zé)任，但是都設(shè)置了特別約定不予賠付。根據(jù)條款約定，既往癥患者可以投保，但是出險(xiǎn)后不予賠付。雖然保險(xiǎn)公司已經(jīng)在投保頁(yè)面進(jìn)行了投保提醒，但是消費(fèi)者在無(wú)專業(yè)人員指導(dǎo)下完成在線投保，對(duì)于特別約定事宜關(guān)注不足，難以真正理解特別約定的涵義，難免存在帶病投保的現(xiàn)象。若這樣的客戶出險(xiǎn)得不到賠付，將加劇消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)的不信任。

（三）消費(fèi)者持觀望態(tài)度

截至2020年底，五款產(chǎn)品共為湖南省105.31萬(wàn)人提供風(fēng)險(xiǎn)保障近3萬(wàn)億元，其中湖南全民保投保人數(shù)為80余萬(wàn)。相較于湖南省內(nèi)龐大的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，投保人數(shù)仍顯不足。其背后原因主要是消費(fèi)者對(duì)于普惠型補(bǔ)充醫(yī)療產(chǎn)品的認(rèn)知度和認(rèn)可度較低，導(dǎo)致民眾對(duì)該產(chǎn)品持觀望態(tài)度。

（四）產(chǎn)品存在同質(zhì)化

現(xiàn)有普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化情況突出，產(chǎn)品的投保要求、保障范圍和第三方平臺(tái)運(yùn)營(yíng)模式都非常類似，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上的微小差別往往難以引起消費(fèi)者的關(guān)注，更談不上特色和新意。

三、國(guó)內(nèi)同類產(chǎn)品發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)借鑒

從全國(guó)看，2020年1-10月，我國(guó)已有超過(guò)60個(gè)城市的定制普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)落地，惠及2600余萬(wàn)人，總保費(fèi)收入超過(guò)10億元［1］。目前，這類產(chǎn)品做得比較好的地方主要是深圳、廣州和珠海。

（一）深圳：起步早、廣覆蓋

2015年，深圳市推出的重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，被視為“惠民?！钡碾r形。截至2019年底，參保人數(shù)達(dá)750萬(wàn)人，覆蓋深圳市超50%人口。截至2020年3月，深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目累計(jì)賠付8.7億元，受益人數(shù)超6.9萬(wàn)，單人累計(jì)最高賠付115 萬(wàn)元［2］。這款產(chǎn)品自上線以來(lái)一直處于虧損狀態(tài)，賠付率一度高達(dá)136%。之所以能走到今天，并且參保率已經(jīng)超過(guò)50%，與承保公司對(duì)客戶的二次開(kāi)發(fā)有關(guān)。通過(guò)對(duì)客戶資源的獲取和開(kāi)發(fā)，拓展了約3000 萬(wàn)元規(guī)模的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)等業(yè)務(wù)。

（二）上海：多元化、互融通

上海保險(xiǎn)業(yè)深度介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，與社會(huì)基本醫(yī)保形成合力，“醫(yī)保+商?！背浞只ト诨ネǎ?］。據(jù)人保健康上海分公司提供的數(shù)據(jù)，截至2020年11月底，上海市城鎮(zhèn)職工個(gè)人醫(yī)保賬戶資金購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目累計(jì)覆蓋人群23.19 萬(wàn)人，累計(jì)承保62.09 萬(wàn)人次，提供風(fēng)險(xiǎn)保障1212.22 億元，累計(jì)賠付2746 人次，賠款1.26 億元［4］。目前保險(xiǎn)公司正在探索多元化普惠產(chǎn)品。對(duì)于市場(chǎng)需求旺盛的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，通過(guò)短期險(xiǎn)長(zhǎng)期續(xù)?；蜷L(zhǎng)期險(xiǎn)持續(xù)繳費(fèi)的方式，確保投保人在需要的時(shí)候可以獲得保障。同時(shí)，探索允許職工的醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金為其配偶、子女、父母購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)大這一政策實(shí)施的受益人群。

（三）珠海：深合作、更便民

珠海市政府通過(guò)出臺(tái)相關(guān)文件、參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)與營(yíng)銷推廣等方式與商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行深層次合作；在投放方式上，珠海也支持通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額購(gòu)買，同時(shí)通過(guò)開(kāi)通銀行轉(zhuǎn)賬劃扣保費(fèi)功能，實(shí)現(xiàn)了“一鍵直達(dá)”支付繳費(fèi)，讓“惠民”保險(xiǎn)更“便民”。

四、改進(jìn)建議

總體上看，目前湖南省普惠性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)仍處于發(fā)展初期，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈、產(chǎn)品服務(wù)同質(zhì)化等問(wèn)題比較突出。鑒于該類產(chǎn)品推向湖南省域市場(chǎng)的時(shí)間較短，經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)積累不充分，所以基于外省的成功經(jīng)驗(yàn)，建議如下：

一是擴(kuò)大保險(xiǎn)保障范圍和惠及群體。保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)應(yīng)盡量將目錄外醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，滿足消費(fèi)者多層次多元化的醫(yī)療保障需求；同時(shí)可以借鑒深圳和珠海的做法，支持醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額購(gòu)買，然后逐步擴(kuò)充到為整個(gè)家庭進(jìn)行購(gòu)買，進(jìn)一步提高個(gè)人賬戶的使用效率。

二是提升專業(yè)服務(wù)水平。建議保險(xiǎn)公司進(jìn)一步完善“惠民?！碑a(chǎn)品售后回訪制度，投保成功后在猶豫期內(nèi)向投保人做好風(fēng)險(xiǎn)提示，對(duì)保障期間、保障責(zé)任、特別約定、理賠流程等關(guān)鍵信息應(yīng)進(jìn)行如實(shí)和充分告知，同時(shí)收集消費(fèi)者的建議和意見(jiàn)，為后續(xù)產(chǎn)品優(yōu)化和升級(jí)積累經(jīng)驗(yàn)。

三是突出差異化產(chǎn)品特點(diǎn)?！耙皇∫徊摺钡漠a(chǎn)品建議針對(duì)各市州消費(fèi)者的共性，突出覆蓋全省的普遍性；“一市一策”產(chǎn)品要結(jié)合當(dāng)?shù)厥忻竦耐侗Ａ?xí)慣和保險(xiǎn)認(rèn)可度，設(shè)計(jì)多元化觸達(dá)路徑，分層次分人群實(shí)行差異化營(yíng)銷策略。

四是加大下沉市場(chǎng)的宣傳力度。從深圳試點(diǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，生命力源自于下沉市場(chǎng)，建議保險(xiǎn)公司要持續(xù)加大產(chǎn)品的宣傳力度，特別是下沉市場(chǎng)的宣傳力度，讓惠民產(chǎn)品的福音走入千家萬(wàn)戶，真正讓“惠民”保險(xiǎn)惠及湖湘人民！