何先鵬 雷 弋 王 嶺 張國(guó)平 高 龍

1 大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南省大理市 671000； 2 四川省攀枝花市中心醫(yī)院泌尿外科

血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma,AML)是腎臟常見的良性腫瘤[1]，既往腎血管平滑肌脂肪瘤(Renal angiomyolipoma,RAML)被認(rèn)為是錯(cuò)構(gòu)瘤的一種形式，目前認(rèn)為其來源于血管周上皮樣細(xì)胞，可歸于血管周上皮樣細(xì)胞瘤家族。筆者于2020年7月31日收治了1例右腎巨大血管平滑肌脂肪瘤患者，成功行右腎及腫瘤聯(lián)合切除術(shù)?，F(xiàn)將病例報(bào)道如下，以期為該病的診療提供借鑒。

1 病例資料

1.1 臨床資料 患者中年女性，55歲，因“右側(cè)腰腹部疼痛2+年，加重2+d”入院，患者疼痛呈間斷性隱痛，無尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀，無其余消化道癥狀，查體：腹軟，右側(cè)腹部可捫及一約18cm×15cm×15cm腫塊，邊界欠清，無法推動(dòng)，輕度壓痛，無反跳痛，右側(cè)腎區(qū)輕叩痛。入院后行泌尿系彩超示右腎區(qū)實(shí)性占位，脂肪瘤待排；泌尿系增強(qiáng)CT示:右腎區(qū)域巨大脂肪密度腫塊，約19.9cm×15.5cm×13.9cm，內(nèi)可見線狀分隔，增強(qiáng)后腫塊脂肪部分無強(qiáng)化，內(nèi)可見增粗血管影，腫塊內(nèi)實(shí)性成分可見強(qiáng)化，見圖1。腎動(dòng)態(tài)顯像示右腎功能重度障礙，GFR=13.69ml/min，左腎功能基本正常，GFR=41.92ml/min。血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常?；颊咭话闱闆r可，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，于2020年8月5日行右腎及腫瘤聯(lián)合切除術(shù)。

圖1 RAML腎臟CT表現(xiàn)

1.2 治療經(jīng)過 取左斜臥位，在全麻下行經(jīng)腹入路腹腔鏡下右腎及腫瘤聯(lián)合切除術(shù)，術(shù)中見腹腔右側(cè)巨大腫塊，升結(jié)腸被抬高，與腹膜粘連明顯，充分游離暴露后見右腎明顯增大，上極見正常腎組織，中下份見一巨大腫塊，包膜較完整，大小約20cm×15cm×15cm，腫塊下緣平髂血管平面，周圍粘連明顯，逐步游離，夾閉并離斷右輸尿管及右生殖血管，沿輸尿管和生殖血管向近端游離，先后顯露下腔靜脈、右腎靜脈及右腎動(dòng)脈，充分暴露腎門，夾閉并剪斷腎動(dòng)脈和腎靜脈，向上游離，結(jié)扎腎上腺血管，切除部分腎上腺組織，繼續(xù)游離，完整切除右腎及腫瘤，因腫瘤巨大，于臍上Trocar處擴(kuò)大切口，長(zhǎng)約12cm，取出標(biāo)本時(shí)修剪分塊，右腎及所有病變組織常規(guī)送病理。

1.3 術(shù)后病理 送檢標(biāo)本見腎臟與周邊纖維脂肪組織結(jié)構(gòu)分離，大小為12.0cm×5.0cm×4.0cm，腎門及周圍脂肪組織見一腫塊相連，大小為22.0cm×13.0cm×11.0cm，另見游離腫塊4塊，最大徑7.5～12.0cm不等，見圖2。切面淡黃、實(shí)性、質(zhì)軟，部分區(qū)域淡白色，見多量增生脂肪組織，灶性區(qū)域見一些增生血管及可疑平滑肌。免疫組化示：SMA(+)，Desmin(小灶+)，HMB45(+)，Melan-A(+)，MDM2(-)，CDK4(+)，P16(+)，TFE3(+)，Stat6(-)，PAX-8(-)，Ki-67(+約1%)，診斷為右腎巨大血管平滑肌脂肪瘤。

圖2 患側(cè)腎臟及RAML大體標(biāo)本

1.4 術(shù)后情況 患者術(shù)后第1周訴腹脹、腹痛，查體:腹軟，右腹部深壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，復(fù)查腹部彩超未見腹盆腔積液，予以持續(xù)禁食水，1周后癥狀逐漸緩解，大便自解，術(shù)后2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能均正常，好轉(zhuǎn)出院，隨訪6個(gè)月，未接受其余治療，腫瘤無復(fù)發(fā)。

2 討論

RAML由不同比例的異常血管、平滑肌組織和脂肪細(xì)胞組成，尸檢發(fā)現(xiàn)率約0.3%，男女患病比率一般為1∶2，大多數(shù)以散發(fā)性形式發(fā)病，也可作為結(jié)節(jié)性硬化癥的形式發(fā)病，散發(fā)性AML常發(fā)生于50～60歲，女性多見，常為單側(cè)，生長(zhǎng)速度緩慢，患病率約0.44%，約57%發(fā)生在右腎，43%發(fā)生在左腎，雙側(cè)多發(fā)RAML則非常罕見[2]，結(jié)節(jié)硬化性RAML發(fā)生的年齡較小，男女患病率相近，其生長(zhǎng)迅速，常為雙側(cè)、多灶性，多伴有相關(guān)癥狀，更易破裂出血。大多數(shù)RAML是無癥狀的，臨床表現(xiàn)與腫瘤大小有關(guān)，病灶較小的患者大多無臨床癥狀，當(dāng)腫瘤>4cm，68%～80%的患者可出現(xiàn)相關(guān)癥狀[3]，包括腰腹部疼痛、腹部膨隆和肉眼血尿等一般癥狀，以及RAML最嚴(yán)重的并發(fā)癥，即腫瘤破裂致腹膜后出血，表現(xiàn)為突發(fā)性腰部疼痛，如不及時(shí)干預(yù)，可導(dǎo)致腎切除或失血性休克，甚至死亡。

2.1 影像學(xué)診斷 腹部影像的廣泛使用增加了RAML的偶發(fā)性 ，其在超聲的顯示取決于成分的比率及是否出血，典型表現(xiàn)為高回聲病變并伴后方聲影，而RAML最直接的影像學(xué)診斷依賴于在CT上識(shí)別脂肪成分或在MRI的T1加權(quán)圖像上識(shí)別高信號(hào)，散發(fā)性AML在CT上邊界清楚，腫瘤內(nèi)脂肪的存在幾乎能明確診斷，但約有5%的AML在CT和MRI中顯示缺乏可見的脂肪，乏脂RAML很容易與腎細(xì)胞癌混淆，也不能區(qū)分良性乏脂AML和潛在的惡性上皮樣AML[4]，需活檢或手術(shù)才能明確診斷，本例患者術(shù)前泌尿系CT提示右腎區(qū)巨大脂肪密度腫塊，術(shù)后病理證實(shí)為RAML。

2.2 病理特點(diǎn) RAML的大體標(biāo)本為界限清楚的實(shí)質(zhì)性腫瘤，切面顏色取決于脂肪含量，低脂肪腫瘤多為棕褐色、白色、粉色，若富含脂肪則主要呈黃色，若腫瘤伴有出血，切面可呈紅色，乏脂RAML以血管及平滑肌成分為主，大體標(biāo)本多為實(shí)性、質(zhì)較韌，而無論是否乏脂，大多數(shù)RAML的HMB-45 均呈陽性表達(dá)。根據(jù)病理學(xué)特點(diǎn)，RAML可分為經(jīng)典RAML、乏脂肪RAML和腎上皮樣AML，后者定義為含上皮樣細(xì)胞成分多于80%的一種特殊類型，具有潛在的侵襲性。本例患者中，標(biāo)本切面淡黃、實(shí)性、質(zhì)軟，部分區(qū)域淡白色，較多脂肪組織，含增生血管及可疑平滑肌，結(jié)合免疫組化支持為經(jīng)典RAML。

2.3 治療 無癥狀患者和腫瘤直徑<4cm的RAML患者出血風(fēng)險(xiǎn)低，生長(zhǎng)緩慢且多無癥狀，可行積極監(jiān)測(cè)，需積極干預(yù)的適應(yīng)證是腫瘤較大、有相關(guān)癥狀或出現(xiàn)并發(fā)癥、懷疑惡性腫瘤、育齡婦女、與結(jié)節(jié)硬化癥相關(guān)，后者由于更易出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀及更易破裂出血，常需要個(gè)體化診療方案。常用的干預(yù)措施包括mTOR通路抑制劑、經(jīng)皮選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)、開放或腹腔鏡腎部分切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)，原則上應(yīng)盡可能選擇保留腎單位的方案。在影像上與腎癌鑒別困難且有癥狀和/或體積較大時(shí)，可視情況行腎部分切除或腎切除，Alshehri等[5]報(bào)道大多數(shù)巨大的RAML都有癥狀，由于導(dǎo)致患側(cè)腎功能障礙而行根治性腎切除術(shù)，有靜脈或局部組織侵犯、腎功能不全和懷疑惡性的腫瘤，也推薦根治性腎切除術(shù)[6]。本例患者由于腫瘤巨大，且已致右腎重度功能障礙，故予以行右腎及腫瘤聯(lián)合切除術(shù)。

通過對(duì)本例巨大RAML的診治，筆者積累了以下經(jīng)驗(yàn):(1)RAML可不同程度地影響患側(cè)腎功能，本例患者健側(cè)腎功能正常，手術(shù)前后血肌酐、尿素氮均正常，因此當(dāng)巨大RAML致患側(cè)腎功能重度障礙而對(duì)側(cè)腎功能良好時(shí)，可將患側(cè)腎臟及腫瘤一并切除。(2)目前對(duì)手術(shù)的入路選擇無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外醫(yī)師更傾向經(jīng)腹入路，因操作空間大、解剖顯露好，但經(jīng)腹入路更易損傷腸管。本例患者，術(shù)中由于腫瘤巨大，視野暴露欠佳，須新增穿刺套筒，置入新增套筒時(shí)由于腸管擺動(dòng)不慎戳及降結(jié)腸表層，術(shù)中未見明顯滲血滲液，故未行特殊處理，患者術(shù)后第1周訴明顯腹脹、腹痛，禁食水1周后肛門排氣、排便，后癥狀逐漸緩解。結(jié)合術(shù)中情況，筆者考慮與降結(jié)腸損傷有關(guān)，故術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估最佳入路，術(shù)中精細(xì)操作，避免鄰近組織損傷。(3)行經(jīng)腹入路腹腔鏡腎巨大腫瘤切除時(shí)，若腫瘤巨大，取出標(biāo)本困難，可適當(dāng)擴(kuò)大穿刺套筒切口，分塊逐步取出所有組織。