曾慶平 全守波 鄒啟榮 周聲漢 王冬紅 蘇亞海 楊文長 廣東省東莞市松山湖中心醫(yī)院麻醉科 523320

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2020年10月—2021年5月80例行ERCP手術(shù)的老年患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=40)和觀察組(n=40)。對照組男25例，女15例；年齡60～86歲，平均年齡(69.28±2.87)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22～24；平均BMI 23.36±0.27；麻醉(ASA)分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級28例；疾病類型：膽總管結(jié)石25例，膽道惡性狹窄13例，硬化性膽管炎1例，其他1例。觀察組男27例，女13例；年齡61～85歲，平均年齡(68.01±3.17)歲；BMI 22～24；平均BMI 23.38±0.29；ASA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級30例；疾病類型：膽總管結(jié)石26例，膽道惡性狹窄11例，硬化性膽管炎2例，其他1例。兩組上述資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。術(shù)前經(jīng)倫理委員會審批，患者及家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ERCP手術(shù)指征；(2)麻醉(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并慢性疼痛性疾病；(2)長期服用阿片類藥物者；(3)對術(shù)中使用的麻醉藥物過敏者；(4)合并睡眠呼吸暫停病史。

1.2 方法 兩組均予以靜脈全麻，手術(shù)由同一組醫(yī)師主刀。進入手術(shù)室后予以鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧(5L/min)，建立靜脈通路，持續(xù)靜脈滴注乳酸林格氏液6～10ml/(kg·h)，并予以心電監(jiān)護，協(xié)助患者采取左側(cè)臥位，戴牙墊。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)等。連接Narcotrend麻醉機(Mindray A5)和監(jiān)護儀(Mindray T8)，以患者靜臥3min數(shù)據(jù)穩(wěn)定后的Narcotrend作為基礎(chǔ)值，且手術(shù)期間根據(jù)監(jiān)測值調(diào)整瑞馬唑侖及丙泊酚麻醉維持劑量。兩組均予以0.25～0.35μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，H20030200，2mg/支)進行鎮(zhèn)痛。對照組采用微量泵(Mindray BeneFusion DS5)靜脈泵注丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥，H20040496，20ml∶0.2g)，誘導(dǎo)劑量：1.5～2.5mg/kg；維持劑量：2～6mg/(kg·h)。觀察組靜脈泵注瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥，H20190034，36mg/支)，誘導(dǎo)劑量：4～12mg/(kg·h)；維持劑量：1mg/(kg·h)。術(shù)畢停止麻醉藥物，觀察至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組麻醉及蘇醒情況、血流動力學(xué)及不良反應(yīng)。(1)麻醉及蘇醒情況：記錄鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時間(從靜脈注射麻醉藥物達到所需鎮(zhèn)靜深度用時)、鎮(zhèn)靜情況(術(shù)中采用改良OAA/S評分，總分5分，3～4分為最佳鎮(zhèn)靜深度)及意識恢復(fù)時間(從停止用藥到自主睜眼用時)；(2)血流動力學(xué)：記錄誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后2min(T1)、插鏡時(T2)、鏡入十二指腸乳頭開口時(T3)、術(shù)畢患者蘇醒時(T4)的MAP、HR、SpO2及RR水平；(3)不良反應(yīng)：記錄嗆咳、惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 麻醉及蘇醒情況對比 觀察組鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時間及意識恢復(fù)時間較對照組短，改良OAA/S評分較對照組低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉及蘇醒情況對比

2.2 血流動力學(xué)對比 觀察組T1～T4時間點SpO2水平較對照組高，MAP、HR、RR水平較對照組低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)對比

2.3 不良反應(yīng)對比 觀察組發(fā)生惡心嘔吐1例，發(fā)生率為2.50%(1/40)；對照組發(fā)生呼吸抑制、嗆咳、惡心嘔吐、低血壓各2例，發(fā)生率為20.00%(8/40)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低(χ2=4.507，P=0.034)。

3 討論

本研究顯示，觀察組鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時間及意識恢復(fù)時間較對照組短，改良OAA/S評分較對照組低(P<0.05)，提示Narcotrend監(jiān)測下瑞馬唑侖靜脈快通道麻醉可縮短鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時間，優(yōu)化鎮(zhèn)靜深度，促進意識恢復(fù)。瑞馬唑侖最早由Paion公司開發(fā)，且脂溶性較好，與血漿蛋白組合率可達99%，靜脈注射后可在血流豐富的器官中擴散，故在腦脊液中濃度較高，在短時間內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，故鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時間短。其次，在非特異性酯酶影響下，瑞馬唑侖能發(fā)生水解而獲取唑侖丙酸，其對GABAA受體親和力表現(xiàn)僅為瑞馬唑侖1/400，故不具備藥理活性，停藥后可快速恢復(fù)意識，這一點也通過動物實驗得到證實[8]。另外，在一項隨機、單盲、平行對照研究中[9]顯示，相較于丙泊酚，苯磺酸瑞馬唑侖靜脈給藥可避免出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過深和深度鎮(zhèn)靜持續(xù)較久的現(xiàn)象，降低對受試者的中樞抑制程度。這也說明瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜深度更佳。

ERCP手術(shù)中，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)是確保手術(shù)順利開展的關(guān)鍵，尤其是老年患者更應(yīng)該確保血流動力學(xué)的穩(wěn)定。本研究中，觀察組T1～T4時間點SpO2水平較對照組高，MAP、HR、RR水平較對照組低(P<0.05)，提示Narcotrend監(jiān)測下瑞馬唑侖靜脈快通道麻醉可穩(wěn)定ERCP老年患者血流動力學(xué)。在Narcotrend監(jiān)測下，能根據(jù)手術(shù)刺激強度的變化情況對麻醉藥量進行動態(tài)調(diào)整，確保始終維持穩(wěn)定的麻醉深度，達到平穩(wěn)平衡麻醉。在該監(jiān)測手段下予以瑞馬唑侖實施麻醉可根據(jù)機體原始的腦電圖時間點從清醒到漸增的對等電位的爆發(fā)抑制6個階段進行量化，設(shè)定指數(shù)范圍以維持合適的麻醉深度范圍。因細胞外氯離子濃度高于細胞內(nèi)，氯離子順濃度梯度差進入細胞內(nèi)，瑞馬唑侖含有γ亞基的GABAA受體活性能增加細胞內(nèi)膜電位而產(chǎn)生超極化[10]，降低神經(jīng)元興奮性，抑制神經(jīng)元電活動，進而穩(wěn)定血流動力學(xué)。另外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%，較對照組的20.00%低(P<0.05)，這一結(jié)果提示Narcotrend監(jiān)測下瑞馬唑侖靜脈快通道麻醉不良反應(yīng)少，這多依賴于瑞馬唑侖其藥代動力學(xué)呈線性[11]，清除與體重?zé)o關(guān)，時—量相關(guān)半衰期不受輸注時間的影響，且經(jīng)血漿酯酶代謝不依賴肝腎功能，故所致的不良反應(yīng)少。這也為瑞馬唑侖在精準(zhǔn)及舒適化醫(yī)療中的臨床應(yīng)用提供一定理論依據(jù)，提高老年患者在ERCP診療中的安全性。

綜上所述，Narcotrend監(jiān)測下瑞馬唑侖靜脈快通道麻醉可縮短老年患者ERCP鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時間，優(yōu)化鎮(zhèn)靜深度，穩(wěn)定血流動力，促進術(shù)后意識恢復(fù)，且不良反應(yīng)少。