吳杰倩

(廣州中醫(yī)院大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

0 引言

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH) 是骨科臨床的多發(fā)疾病，是指椎間盤纖維環(huán)破裂后，其髓核連同殘存的纖維環(huán)核覆蓋其上的后縱韌帶向椎管內(nèi)突出，壓迫鄰近的脊神經(jīng)根或脊髓所產(chǎn)生的癥狀[1]。臨床上以腰3-腰4、腰4-腰5、腰5-骶1椎間盤突出最為常見，常表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、麻木[2]。目前LDH治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療因創(chuàng)傷大而往往不被患者接受，故保守治療被醫(yī)患雙方作為首選的治療方法[3]。腰椎間盤突出癥發(fā)病率及復(fù)發(fā)率高[4]，對(duì)患者的日常生活質(zhì)量和工作造成了不良影響，為其實(shí)施有效的治療干預(yù)和護(hù)理干預(yù)十分必要。臨床護(hù)理路徑 (clinicalnursingpathway, CNP)，是指依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃為一類特殊病人設(shè)定的住院護(hù)理模式，是對(duì)服務(wù)對(duì)象提供最佳護(hù)理質(zhì)量的一種管理模式。集束化護(hù)理是將一系列有循證基礎(chǔ)、相互關(guān)聯(lián)并證實(shí)有效的措施組合在一起形成的護(hù)理方案，旨在保證病人住院期間得到最好處置，該方案通常包括 3～5 項(xiàng)簡明、操作性強(qiáng)、被臨床認(rèn)可的循證實(shí)踐措施，具有可操作性、目標(biāo)性、時(shí)間性、序貫性[5-8]。本研究基于腰椎間盤突出癥的中醫(yī)護(hù)理方案制定其中醫(yī)臨床護(hù)理路徑，同時(shí)聯(lián)合臨床證實(shí)有效的中醫(yī)護(hù)理集束化措施，探討該模式在臨床護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2020年11月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院骨科病房的100例住院病人為研究對(duì)象，所有病人均符合國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中的腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18-60歲；③腰椎未接受過手術(shù)治療；④同意參與本研究，簽署知情同意書； ⑤智力及理解力正常，能夠與護(hù)理人員正常溝通，理解并執(zhí)行護(hù)理人員的指導(dǎo)；⑥ 肢體功能無嚴(yán)重受限。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①曾接受正規(guī)非手術(shù)治療6個(gè)月無效者；②近3個(gè)月內(nèi)參加過或正在參加其他臨床研究者；③短時(shí)間內(nèi)肌力明顯減退，肌力＜Ⅲ級(jí)者；④有馬尾壓迫癥狀者；⑤影像學(xué)診斷為椎間盤完全突出脫垂，有手術(shù)指征者；⑥有腰椎嚴(yán)重創(chuàng)傷史和腰椎手術(shù)治療史者；⑦妊娠或準(zhǔn)備妊娠的女性；⑧有胃、十二指腸潰瘍及胃腸道炎癥病史；⑨合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病及結(jié)核、椎體畸形、惡性腫瘤、精神病病人。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①在試驗(yàn)期間接受其他治療方法者；②在試驗(yàn)期間出現(xiàn)外傷而致腰椎骨質(zhì)受損者；③在試驗(yàn)期間罹患其他疾病，研究者認(rèn)為不再適合繼續(xù)參加研究者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：入組后由于各種原因未能完成研究的病例，包括受試者依從性差、不能配合試驗(yàn)者以及自行退出的病例。將100例病人采用區(qū)組隨機(jī)化法等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組中男26例，女24例；年齡28-53歲，平均(40.18±8.27)歲。對(duì)照組中男27例，女23例；年齡28-60歲，平均(42.04±9.75)歲。兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本次研究已通過我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組病人均采用中醫(yī)綜合保守治療方案，包括注射丹參酮注射液、手法按摩、紅外線照射治療、低頻電治療等，每日1次，10d為1個(gè)療程。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，合理按照醫(yī)囑實(shí)施護(hù)理工作，按照腰椎間盤突出癥中醫(yī)護(hù)理方案內(nèi)容結(jié)合患者病情給予患者全面的健康教育，未對(duì)每日的護(hù)理工作內(nèi)容進(jìn)行制定。

1.2.2.2 試驗(yàn)組

實(shí)施中醫(yī)臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化護(hù)理措施干預(yù)。①由科主任、護(hù)士長、主治醫(yī)師、護(hù)理責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士組成CNP 聯(lián)合集束化護(hù)理模式小組；②根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理規(guī)范要求、腰椎間盤突出癥中醫(yī)護(hù)理方案[10]，設(shè)計(jì)臨床路徑表；③嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)原則，設(shè)計(jì)集束化護(hù)理方案，并將其納入中醫(yī)臨床護(hù)理路徑表單；④對(duì)護(hù)理人員實(shí)施中醫(yī)臨床護(hù)理路徑、集束化護(hù)理方案相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使其按照已制定的CNP聯(lián)合集束化護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)，督促責(zé)任護(hù)士實(shí)施相關(guān)護(hù)理，注意相關(guān)禁忌證，護(hù)士長、護(hù)理責(zé)任組長督查實(shí)施情況、評(píng)價(jià)實(shí)施效果。具體內(nèi)容如下：

1.2.2.2.1 入院當(dāng)天

①護(hù)理評(píng)估，按照中醫(yī)四診方法進(jìn)行整體評(píng)估，了解病人主癥、舌、脈、二便、睡眠、胃納等情況；②健康宣教，包括入院宣教、飲食調(diào)護(hù)知識(shí)、功能鍛煉方法、高危風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)宣教指導(dǎo)等內(nèi)容；③證候施護(hù)，針對(duì)病人的主癥落實(shí)護(hù)理措施，如疼痛護(hù)理、體位護(hù)理、生活協(xié)助等，同時(shí)根據(jù)辨證結(jié)果與主管醫(yī)生討論選取適宜中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)施，如耳穴埋豆、艾灸、拔罐等。④遵醫(yī)囑完成治療，協(xié)助病人完善各項(xiàng)入院檢查。

1.2.2.2.2 住院日

①動(dòng)態(tài)進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，每天由責(zé)任護(hù)士按照中醫(yī)四診方法進(jìn)行整體評(píng)估，了解病人主癥及其他情況的變化，了解中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)應(yīng)用后的效果；②了解病人對(duì)于健康宣教的掌握情況，重點(diǎn)是了解飲食調(diào)護(hù)知識(shí)和功能鍛煉知識(shí)的掌握情況，根據(jù)病人病情變化和掌握情況進(jìn)行新內(nèi)容的宣教或者是強(qiáng)化之前的宣教內(nèi)容；③根據(jù)辨證結(jié)果調(diào)整護(hù)理計(jì)劃和適宜技術(shù)的選擇；④遵醫(yī)囑完成治療。

1.2.2.2.3 出院前1d-出院當(dāng)天

①護(hù)理評(píng)估，評(píng)估護(hù)理路徑完成情況，完成主癥評(píng)分，適宜技術(shù)應(yīng)用效果、依從性評(píng)分；②出院宣教，包括出院流程以及出院后生活起居、飲食調(diào)護(hù)、功能鍛煉、情志調(diào)理相關(guān)知識(shí)；③滿意度調(diào)查。

1.2.2.2.4 腰腿痛的集束化措施

①評(píng)估疼痛誘因、性質(zhì)，進(jìn)行疼痛NRS評(píng)分[10]；②體位護(hù)理：急性期嚴(yán)格臥床休息，予臥硬板床，保持脊柱平直，指導(dǎo)軸線翻身方法?；謴?fù)期，下床活動(dòng)時(shí)佩戴腰托加以保護(hù)和支撐，指導(dǎo)正確起床方法和腰托佩戴方法[10]；③生活照護(hù)：評(píng)估病人腰部活動(dòng)、下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況，做好腰部、腿部保暖，防止受涼，協(xié)助病人生活料理[10]；④NRS疼痛評(píng)分≥6分時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服或靜脈止痛藥物治療，用藥遵循三階梯止痛藥物用藥原則，同時(shí)指導(dǎo)深呼吸放松方法[11-12]；⑤4分≤NRS疼痛評(píng)分＜6分時(shí)，遵醫(yī)囑給予腕踝針治療，根據(jù)病人疼痛的部位選擇進(jìn)針區(qū)域，主要選擇下5、下6兩區(qū)，留針30min，1次/d[13-14]； ⑥NRS疼痛評(píng)分≤3分時(shí)，予耳穴貼壓(耳穴埋豆)，取神門、交感、皮質(zhì)下、肝、腎、腰骶椎、坐骨神經(jīng)等穴位[15]，采用無痛壓穴法，按壓3次/d，每次3-5min；⑦NRS疼痛評(píng)分≤3分時(shí)，對(duì)辨證分型為氣滯血瘀、寒濕痹阻、肝腎陽虛證者給予艾灸盒進(jìn)行艾灸治療，取腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、阿是穴等穴，每日1次，每次30min[16-18]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①疼痛數(shù)字等級(jí)(NRS)評(píng)分，用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0代表無痛，10代表重度疼痛，由患者自己圈出或說出能代表其疼痛強(qiáng)度的數(shù)字，在病人入院時(shí)、入院后1天、入院后3天和出院時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)；②相關(guān)知識(shí)知曉度：采用我院病歷書寫規(guī)范中健康教育記錄單評(píng)價(jià)，包括入院教育、住院教育和出院教育等 19 項(xiàng)內(nèi)容，病人復(fù)述16 項(xiàng)以上視為知曉，在病人出院時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)；③病人滿意度：采用我院客服部門的格式化調(diào)查問卷表評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)部分，包括入院介紹、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理服務(wù)、疾病相關(guān)知識(shí)告知等 6個(gè)條目，每個(gè)條目 0～10 分，總分 60分，最后統(tǒng)計(jì)問卷總分，得分＞54 分視為滿意，在病人出院時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率或百分比表示，行卡方檢驗(yàn)檢出組間差異；計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)檢驗(yàn)(t檢驗(yàn))。P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人入院時(shí)(T0)、入院后1天(T1)、入院后3天(T2)、出院時(shí)(T3)腰腿部NRS疼痛評(píng)分比較

見表2。

表2 兩組病人腰腿部NRS疼痛評(píng)分比較(±s)

表2 兩組病人腰腿部NRS疼痛評(píng)分比較(±s)

組別 疼痛T0 疼痛T1 疼痛T2 疼痛T3試驗(yàn)組 8±1.41 3.02±0.8 1.52±1.05 1±0.83對(duì)照組 7.88±1.48 4.96±2.3 1.92±0.9 0.92±0.8 t 0.415 -5.630 -2.040 0.489 P 0.679 ＜0.001 0.044 0.626

2.2 兩組病人出院時(shí)對(duì)于健康教育相關(guān)知識(shí)知曉度和滿意度比較

見表3。

表3 兩組病人出院時(shí)相關(guān)知識(shí)知曉度和滿意度比較(±s)

表3 兩組病人出院時(shí)相關(guān)知識(shí)知曉度和滿意度比較(±s)

組別 滿意度 健康知曉度試驗(yàn)組 57.4±2.03 17.56±1.13對(duì)照組 42.7±7.73 13.2±1.88 t 13.004 14.038 P＜0.001 ＜0.001

3 討論

LDH 屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰腿痛”“痹證”范疇，多因慢性勞損損傷經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致血瘀氣滯，外加風(fēng)邪侵體，使病情纏綿不愈[19]。目前針對(duì)腰椎間盤突出的非手術(shù)治療中，中醫(yī)治療以治療手段多，副作用小，效果肯定，成為很多病人首選的治療方法，其中包含很多中醫(yī)護(hù)理技術(shù)如耳穴埋豆、艾灸、刮痧等。中醫(yī)護(hù)理方案的應(yīng)用效果表明，80% -90% 的 LDH患者經(jīng)過中醫(yī)保守治療能得到有效緩解[20]。實(shí)踐證明，在LDH治療過程中配合標(biāo)準(zhǔn)化的、有效的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)其療效的提高和癥狀的改善。

3.1 中醫(yī)臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化護(hù)理模式對(duì)腰椎間盤突出癥病人主要臨床癥狀的影響

護(hù)理路徑聯(lián)合集束化護(hù)理模式是當(dāng)前臨床上較為科學(xué)、高效的護(hù)理模式，其集束化成分可以加強(qiáng)護(hù)理工作的連貫性、完整性和持續(xù)性[21-24]。本研究基于LDH的中醫(yī)護(hù)理方案和循證，制定LDH的中醫(yī)臨床護(hù)理路徑表，其中包含針對(duì)腰腿痛的集束化措施。結(jié)果顯示：入院后1天和入院后3天NRS評(píng)分試驗(yàn)組低于對(duì)照組，且P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且，從表2可以看出，入院后1天試驗(yàn)組疼痛評(píng)分是明顯低于對(duì)照組，差異具有顯著性，說明通過辨證使用中醫(yī)技術(shù)結(jié)合藥物規(guī)范化鎮(zhèn)痛，對(duì)于不同疼痛程度的病人及時(shí)采取相應(yīng)的措施，能夠起到更好的鎮(zhèn)痛效果。

3.2 中醫(yī)臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化護(hù)理模式對(duì)腰椎間盤突出癥病人健康教育相關(guān)知識(shí)度、滿意度的影響

腰椎間盤突出癥的發(fā)生與生活方式有密切關(guān)系，不良的生活方式和習(xí)慣，如提重物、重體力勞動(dòng)、長時(shí)間駕駛及肥胖等因素都能誘發(fā)腰椎間盤突出癥。腰椎間盤突出癥病人多伴有腰椎穩(wěn)定性和周圍肌力的下降，而這兩者是腰痛的重要誘發(fā)因素，通過適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捘軌蛱嵘臣×α浚纳撇∪搜捣€(wěn)定性并減輕癥狀，因此通過健康教育幫助病人掌握相關(guān)知識(shí)有重要意義。然而目前臨床護(hù)士由于個(gè)人業(yè)務(wù)能力、表達(dá)溝通能力的差異，健康教育內(nèi)容不統(tǒng)一。還有護(hù)理人員可能會(huì)因?yàn)槊β祷蚱渌蚪】到逃齼?nèi)容不全面。由表3可以看出試驗(yàn)組健康教育相關(guān)知識(shí)知曉度、患者滿意度均較對(duì)照組高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明通過中醫(yī)臨床護(hù)理路徑表單中關(guān)于健康教育內(nèi)容的規(guī)范、統(tǒng)一，讓護(hù)士知曉健康教育的時(shí)機(jī)、內(nèi)容要求，避免遺漏；同時(shí)通過上級(jí)護(hù)士對(duì)路徑表單中健康教育內(nèi)容執(zhí)行情況的檢查，以及對(duì)下級(jí)護(hù)士健康教育內(nèi)容的查漏補(bǔ)缺，既督促下級(jí)護(hù)士及時(shí)完成健康教育，又使得病人獲得了全面、規(guī)范的健康教育內(nèi)容。同時(shí)，由于護(hù)士按照路徑進(jìn)行健康教育與患者接觸時(shí)間增多，通過健康教育使得護(hù)士專業(yè)形象提升，病人對(duì)于護(hù)士信任度提升，滿意度優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 中醫(yī)臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化護(hù)理模式對(duì)護(hù)士的影響

護(hù)士在病人住院期間根據(jù)護(hù)理路徑對(duì)不同階段的病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)辨證，根據(jù)辨證結(jié)果選取有效的護(hù)理措施，進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，同時(shí)和病人積極溝通，了解實(shí)施效果，及時(shí)調(diào)整施護(hù)方法，在這個(gè)過程中護(hù)士的中醫(yī)臨床思維得到鍛煉。對(duì)于低年資的護(hù)士來說，遵照路徑單內(nèi)容開展護(hù)理工作，有利于護(hù)士將中醫(yī)施護(hù)內(nèi)容熟記，提高護(hù)士中醫(yī)技能施護(hù)能力。對(duì)于高年資的護(hù)士來說，可通過路徑單執(zhí)行情況進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理方案落實(shí)情況的檢查，并進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)。

3.4 中醫(yī)臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化護(hù)理模式對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響

中醫(yī)臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化護(hù)理模式是貫穿病人住院始末的兼具標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)性化的護(hù)理方式，既保證了護(hù)理的同質(zhì)化，又促使護(hù)士進(jìn)行辨證施護(hù)，有利于臨床護(hù)理質(zhì)量提升。

4 本研究的不足之處

缺少針對(duì)護(hù)士群體的觀察指標(biāo)，對(duì)于應(yīng)用此方法對(duì)于護(hù)士知識(shí)、能力、態(tài)度的影響不能定量或定性研究；增加對(duì)于不同年資護(hù)士使用中醫(yī)臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化護(hù)理模式后的研究指標(biāo)數(shù)據(jù)收集，擴(kuò)大研究的廣度、深度，進(jìn)一步探究其應(yīng)用效果，是本研究組進(jìn)一步的研究方向。