王娟

(北京市海淀區(qū)羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，北京 100038)

0 引言

隨著老齡化社會(huì)到來(lái)，我國(guó)老年慢性病病患數(shù)也劇增。社會(huì)對(duì)慢性病老年患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了越來(lái)越多的高要求。高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等是臨床常見的慢性病，患者需長(zhǎng)期用藥及治療干預(yù)。藥房是醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的中轉(zhuǎn)樞紐。臨床藥學(xué)服務(wù)是通過(guò)藥師審核處方，糾正處方中的不合理用藥情況，并在患者咨詢時(shí)給予用藥指導(dǎo)。對(duì)門診老年慢性病患者給予藥學(xué)指導(dǎo)，可提高服藥依從性[1-2]。2020年7月開始我院規(guī)范門診慢性病的藥物使用，藥師參與慢性病的用藥審核，開展相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，以期指導(dǎo)臨床用藥的規(guī)范性，糾正和杜絕慢性病患者用藥中的不合理情況，為慢性病患者安全用藥提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。本研究中將探討實(shí)施藥學(xué)服務(wù)前后我院門診慢性病患者用藥的合理性情況做分析和比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年在我院門診共納入就診的慢性病患者770例，其中1月至6月共309例，7月至12月共461例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均為門診慢性病患者，需要使用藥物進(jìn)行治療；自愿參加本研究，簽署知情同意書；有條件接受持續(xù)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途自行退出者；合并嚴(yán)重臟器疾病；惡性腫瘤。我院在2018年7月開始實(shí)施藥師參與用藥方案審核的藥學(xué)服務(wù)。將2020年1月～6月納入的309例患者作為對(duì)照組：男，215例，女94例，年齡41～72歲，平均(52.2±5.3)歲；將2020年7月～12月納入的461例患者作為觀察組：男291例，女170例，年齡45～70歲，平均(51.2±7.4)歲。兩組患者一般資料沒(méi)有差異，P＞0.05。

1.2 方法

我院在2020年7月開始實(shí)施藥師參與用藥方案審核的藥學(xué)服務(wù)，臨床藥師參與慢性病用藥方案的審核，并提出干預(yù)意見。(1)開展專門的培訓(xùn)工作[3]。提高門診藥房藥師的藥學(xué)服務(wù)專業(yè)素質(zhì)，使得執(zhí)業(yè)藥師在掌握自身崗位藥學(xué)專業(yè)技能和素質(zhì)的同時(shí)，經(jīng)專門的藥學(xué)服務(wù)培訓(xùn)，熟悉慢性病的基本疾病背景知識(shí)，掌握慢性病相關(guān)藥物說(shuō)明書內(nèi)容及合理應(yīng)用知識(shí)；通過(guò)藥師自學(xué)和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)及考核，不斷加強(qiáng)臨床藥師的藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和藥物在臨床應(yīng)用的知識(shí)，使藥師掌握各種慢性病的常見用藥、配伍禁忌、用藥注意事項(xiàng)、聯(lián)合用藥須知等。(2)建立獎(jiǎng)罰制度[4]。旨在激發(fā)臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的工作熱情和主動(dòng)性。(3)建立主動(dòng)服務(wù)的藥學(xué)服務(wù)理念，設(shè)立專門的用藥咨詢窗口。及時(shí)查閱資料，對(duì)臨床科室提出的問(wèn)題及咨詢給出專業(yè)性解答并提供參照資料。對(duì)患者的用藥咨詢現(xiàn)場(chǎng)處理，耐心講解如何遵醫(yī)囑用藥，指導(dǎo)慢性病患者合理用藥；對(duì)用藥咨詢進(jìn)行登記[5]。(4)在臨床藥師對(duì)慢性病處方審核工作中，建立醫(yī)師、藥師間的日常交流工作流程；增加每月一次各內(nèi)科門診科室處方的點(diǎn)評(píng)及考核，總結(jié)歸納總結(jié)常見慢性病藥物處方中出現(xiàn)的共識(shí)性、多發(fā)性不合理用藥情況，甚至用藥錯(cuò)誤現(xiàn)象。由藥劑科進(jìn)行點(diǎn)評(píng)報(bào)告[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)干預(yù)前、后的差錯(cuò)上報(bào)率、等候時(shí)間、藥物調(diào)劑時(shí)間的差異；②對(duì)干預(yù)前、后的不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較不合理用藥發(fā)生率。不合理用藥包括[7-8]：用法用量、適應(yīng)證、聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥、給藥途徑。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。采取問(wèn)卷調(diào)查表的方式對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，對(duì)患者的用藥依從性進(jìn)行了解，并對(duì)比兩組患者的依從度。依從性好為患者能準(zhǔn)確地按照醫(yī)囑進(jìn)行用藥；依從度一般為患者有時(shí)未按照醫(yī)囑用藥；依從度差為患者用藥時(shí)按照個(gè)人意愿對(duì)用藥劑量、時(shí)間、方式 等隨意更改?？傄缽男?=(依從度好 + 依從度一般)/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，用百分比來(lái)表達(dá)計(jì)數(shù)資料，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后藥學(xué)服務(wù)常見指標(biāo)比較

干預(yù)前后，差錯(cuò)上報(bào)率、等候時(shí)間、藥物調(diào)劑時(shí)間比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均P＜0.05。見表1。

表1 干預(yù)前后藥學(xué)服務(wù)常見指標(biāo)比較

2.2 干預(yù)前后不合理用藥發(fā)生率比較

干預(yù)后，用法用量、適應(yīng)證、聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥、給藥途徑等不合理用藥發(fā)生率均明顯降低，P＜0.05，見表2。

表2 干預(yù)前后不合理用藥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n，%)

2.4 兩組用藥依從度比較

觀察組患者用藥依從率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組依從度比較(n，%)

3 討論

老齡化使得老年慢性病患者數(shù)量加劇，也對(duì)臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥服務(wù)提出了新的更高的要求。慢性病常涉及心血管、內(nèi)分泌等內(nèi)科疾病。多數(shù)藥物的體內(nèi)代謝經(jīng)為肝、腎途徑[9]。老年慢性病患者的用藥方案，遵循安全、有效的原則[10]。常見慢性病藥物使用的注意事項(xiàng)包括：①有肝腎功能障礙者需謹(jǐn)慎用藥；②避免劑量過(guò)大，控制療程用藥量；③可聯(lián)合用藥以降低單藥劑量及其副作用；④掌握藥物相互作用及配伍禁忌，合理進(jìn)行聯(lián)合用藥。

楊志軍等[11]研究中對(duì)施行藥學(xué)服務(wù)對(duì)門診老年慢性病患者用藥依從性的影響進(jìn)行了考察。其結(jié)果顯示，藥學(xué)服務(wù)可以減少藥物相關(guān)并發(fā)癥，保證用藥安全。根據(jù)臨床和患者需求開展有針對(duì)性的藥學(xué)服務(wù)，有助于提高藥師參與臨床藥物治療的工作能力及藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[12]。在本研究中對(duì)比干預(yù)前、后的差錯(cuò)上報(bào)率、等候時(shí)間、藥物調(diào)劑時(shí)間，結(jié)果顯示，通過(guò)藥學(xué)服務(wù)干預(yù)降低了差錯(cuò)上報(bào)率，減少了等候時(shí)間、藥物調(diào)劑時(shí)間，提升了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，可見藥學(xué)服務(wù)干預(yù)獲得了積極的效果。

在本研究中，干預(yù)前、后的不合理用藥發(fā)生率由25.89%降為16.50%(P＜0.05)，觀察組患者用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者用藥依從率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，可見通過(guò)醫(yī)師的藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，規(guī)范了門診的慢性病用藥，門診各類用藥不合理情況均明顯降低，其中聯(lián)合用藥中的不合理用藥現(xiàn)象明顯降低，用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著性降低；說(shuō)明通過(guò)臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，規(guī)范了門診處方醫(yī)師對(duì)藥物的合理處方能力，使得處方合格率更高；通過(guò)臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，加深了臨床西醫(yī)師對(duì)部分中成藥使用的正確理解和處方，減少了中西藥聯(lián)用中的不合理處方現(xiàn)象。另外，通過(guò)臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，為臨床門診處方醫(yī)師建議了更為合理的治療冠心病、腦血管病等慢性病的藥物方案，降低了藥物費(fèi)用，主要是用性價(jià)比高的國(guó)產(chǎn)藥替代了部分價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥，使得臨床處方更經(jīng)濟(jì)、更易為患者接受和具有良好的依從性。這與袁海玲等[13]對(duì)住院醫(yī)囑中用藥錯(cuò)誤情況進(jìn)行分析的結(jié)果相似，他們發(fā)現(xiàn)，在276例患者住院醫(yī)囑中，涉及用藥錯(cuò)誤的處方多發(fā)生在60歲以上老年患者(占59.42%)，其次是抗感染藥物處方(20.78%)。最常見的前3位用藥錯(cuò)誤現(xiàn)象依次是用藥頻次錯(cuò)誤(占25.36%)，溶媒選擇錯(cuò)誤(占12.68%)、適應(yīng)證錯(cuò)誤(占8.70%)。

總之，實(shí)施臨床藥學(xué)服務(wù)的目的就是為了更好地保障慢性病患者的用藥安全[14-15]。藥學(xué)服務(wù)工作中，臨床藥師將處方審核中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況回饋給門診處方醫(yī)生。臨床藥師與臨床處方醫(yī)生的溝通交流，約69.93%的錯(cuò)誤用藥得到相應(yīng)的糾正或調(diào)整[13]?？梢娕R床藥師對(duì)處方的合理性進(jìn)行審核，是保障患者用藥安全、提高臨床處方醫(yī)生認(rèn)識(shí)及識(shí)別用藥錯(cuò)誤的重要的藥學(xué)服務(wù)工作。筆者建議，未來(lái)可以在藥劑科建立專門的對(duì)慢性病患者管理的部門，建立患者用藥檔案，采集基本信息，完整的檔案資料，記錄對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的情況；隨著藥學(xué)服務(wù)工作的細(xì)致化和人性化，臨床藥師還可通過(guò)慢性病檔案，給建檔患者定期復(fù)查的藥學(xué)指導(dǎo)，比如提醒長(zhǎng)期服用他汀類藥物的患者定期復(fù)查肝功，提醒長(zhǎng)期服用華法林藥物的患者定期復(fù)查凝血功能指標(biāo)。

綜上所述，我院實(shí)施臨床藥師審核門診慢性病處方的藥學(xué)服務(wù)工作，降低了差錯(cuò)上報(bào)率、縮短了等候時(shí)間、藥物調(diào)劑時(shí)間，通過(guò)與藥師和臨床醫(yī)師的交流降低了不合理用藥發(fā)生率，收到了良好的效果。