司裕龍，潘晉坤

(山西省晉城市人民醫(yī)院，山西 晉城 048000)

0 引言

我國是食管癌高發(fā)國家之一，食管癌在所有腫瘤發(fā)病中位居第四，具有很高的死亡率。該疾病的病理、病機(jī)復(fù)雜，無特定的致病因素，患病與病毒感染、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)，其臨床表現(xiàn)多為胸骨后疼痛、進(jìn)食困難、哽咽感等，對患者具有嚴(yán)重的影響。手術(shù)治療是首選的治療手段，食管癌手術(shù)由Franz Torek在1913年首次通過經(jīng)胸橡膠管置換完成[1]，既往的開放性手術(shù)可有效根除病灶，且術(shù)中視野較理想，但術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險較高，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，食管癌治療得到蓬勃發(fā)展，逐步形成以手術(shù)為主的綜合治療方案。圍手術(shù)期死亡率從70%下降至現(xiàn)在2%以下，但圍手術(shù)期并發(fā)癥仍然高達(dá)50%[2]。微創(chuàng)技術(shù)及理念的興起給食管癌手術(shù)帶來新的曙光，微創(chuàng)食管癌手術(shù)已經(jīng)在臨床廣泛開展。我國因為計劃生育政策，已經(jīng)逐步步入老齡社會。老年人身體機(jī)能下降，并發(fā)疾病多，手術(shù)耐受下降，術(shù)后恢復(fù)慢。本文旨在探討微創(chuàng)食管癌手術(shù)在老年食管癌患者圍手術(shù)期安全性是否有優(yōu)勢，為老年食管癌病人手術(shù)方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我科2014年1月至2020年6月84例老年食管癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＞60歲。(2)術(shù)前臨床分期T3及以下胸段食管癌，腫瘤直徑＜3cm；(3)KPS評分≥60分，機(jī)體能耐受手術(shù)；(4)術(shù)前病理活檢示原發(fā)鱗癌。(5)未行術(shù)前輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他病理類型惡性腫瘤；(2)合并消化道其他疾??；(3)伴有胸膜廣泛粘連。(4)既往無胸腹腔手術(shù)史。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)共納入84例患者。其中微創(chuàng)手術(shù)組和開放手術(shù)組各納入42例。微創(chuàng)組年齡61-73歲，平均(65.75±3.57)歲。男性患者、女性患者比例是24：18；開放組患者的年齡范圍是63-72歲，平均(65.35±3.87)歲。男性患者、女性患者比例是28：14。所有病人術(shù)前均有完善的輔助檢查，包括頸胸腹部CT，肺功能，上消化道造影等。所有手術(shù)均為同一主刀完成，術(shù)后處理標(biāo)準(zhǔn)化。2組病人年齡、性別、病變部位、術(shù)前合并癥、生化、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

微創(chuàng)組：即胸腹腔鏡下經(jīng)右胸、腹部、左頸部切口食管大部分切除，胃食管頸部吻合，胸腹二野淋巴結(jié)清掃術(shù)。全麻單腔氣管插管，左側(cè)俯臥位，右側(cè)腋中線6肋間取觀察孔，右腋前線3肋間取主操作孔，右6肋間肩胛線及右肩胛線9肋間取副操作孔。游離食管，清掃胸腔各組淋巴結(jié)。改平臥位，臍下取觀察孔，右側(cè)腹直肌外緣腹中部取主操作孔，肋弓下、劍突下、左上腹取副操作孔。游離胃，清掃腹腔各組淋巴結(jié)。左頸部切口游離食管。完成管狀胃后，頸部吻合。

開放組：左開胸或右胸聯(lián)合腹部切口食管癌根治術(shù)。全麻單腔或雙腔氣管插管。左開胸或右胸聯(lián)合腹部切口，游離食管，盡可能清掃淋巴結(jié)，完成食管癌根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)情況

觀察2組的手術(shù)出血量、喉返神經(jīng)損傷率。

1.3.2 近期并發(fā)癥

包括術(shù)后第1天疼痛[采用數(shù)字評價量表(NRS)評分]、首次排氣時間、吻合口瘺和肺部感染的發(fā)生情況。

1.3.3 遠(yuǎn)期并發(fā)癥

觀察是否存在吻合口狹窄及食管反流情況(癥狀明顯，影響日常生活)，觀察期限為6個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計分析采用Stata/ic14.2，計量資料表示為均值和標(biāo)準(zhǔn)差，行t檢驗；計數(shù)資料表示為百分比，行卡方檢驗。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)對比

觀察組的各項術(shù)中指標(biāo)(術(shù)中出血量、喉返神經(jīng)損傷)中，術(shù)中出血量有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，喉返神經(jīng)損傷率無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)對比

2.2 2組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

微創(chuàng)組術(shù)后疼痛評分明顯低于開放組，2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；微創(chuàng)組吻合口瘺發(fā)生率高于開放組，2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；首次排氣時間和肺部感染發(fā)生率，2組間差異無統(tǒng)計意義(P＞0.05)。見表2。

表2 近期并發(fā)癥

2.3 吻合口狹窄及食管反流情況

2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 吻合口狹窄及食管反流情況

3 討論

食管癌是人類常見的惡性腫瘤之一。隨著我國進(jìn)入老齡社會，老年食管癌是主要發(fā)病人群。我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，世界上約60%的食管癌發(fā)生在我國。食管癌目前治療包括手術(shù)，放療，化療，生物及免疫治療，中醫(yī)藥治療等多種方法，而手術(shù)仍是主要治療方法。傳統(tǒng)的開放性食管切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，約為26%～41%，圍手術(shù)期死亡率高達(dá)4%～10%。特別是老年患者，身體機(jī)能下降，圍手術(shù)并發(fā)癥及死亡率更高[3]。2003年，魯汶大學(xué)(Leuven)首次完成了完全微創(chuàng)食管切除術(shù)。手術(shù)分為三個階段，在左側(cè)臥位通過右側(cè)VATS完成胸部操作，然后在仰臥位完成完全腹腔鏡手術(shù)和左頸部部分[4]。隨后更多的食管癌患者開始接受該術(shù)式，淋巴結(jié)清掃率高于傳統(tǒng)開放術(shù)式[5]。一些學(xué)者的隨機(jī)試驗顯示，微創(chuàng)食管癌術(shù)式圍手術(shù)期并發(fā)癥率，特別是肺部并發(fā)癥可以進(jìn)一步降低[6]，長期生存率進(jìn)一步提高[7]。

研究表明，既往的手術(shù)治療多采取開放性術(shù)式，需分離胸壁肌肉與肋骨，術(shù)后創(chuàng)口大，術(shù)后副作用、并發(fā)癥發(fā)生概率高；本次研究的微創(chuàng)食管癌手術(shù)，其以胸腹腔鏡作為輔助，盡可能放大術(shù)中視野，充分暴露食管周圍的軟組織結(jié)構(gòu)，推動手術(shù)的順利進(jìn)行，進(jìn)而有效降低術(shù)后出血量，幫助患者快速恢復(fù)。本研究主要針對老年食管癌患者，評價微創(chuàng)食管癌手術(shù)在圍手術(shù)期療效的優(yōu)勢情況。結(jié)果顯示，術(shù)中微創(chuàng)食管癌術(shù)式較開放手術(shù)出血少，喉返神經(jīng)損傷無明顯差異。術(shù)后疼痛微創(chuàng)術(shù)式有優(yōu)勢，但吻合口瘺率較開放手術(shù)高。首次排氣時間、肺部感染、吻合口狹窄，食管反流情況兩者無明顯差異。微創(chuàng)組吻合口瘺率稍高，但多為頸部引流，無致命性瘺，少累及胸腔、縱隔，全身反應(yīng)輕。究其原因，微創(chuàng)組之所以術(shù)后恢復(fù)更好，圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險低，是由于微創(chuàng)組借助胸腹腔鏡，充分暴露病灶，有效提升手術(shù)精確度，減輕術(shù)中損傷情況，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

近年來，微創(chuàng)食管癌手術(shù)的應(yīng)用在臨床中的應(yīng)用來越來越廣泛。羅晨光[8]等人進(jìn)行一項隨機(jī)對照試驗，比較微創(chuàng)食管手術(shù)與開放食管癌手術(shù)的療效，結(jié)果顯示微創(chuàng)食管癌手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著較少，住院時間短，短期生活質(zhì)量好；曲日初[9]的前瞻性試驗結(jié)果表明，微創(chuàng)食管癌手術(shù)在食管癌的治療中，其安全性更高，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較低。

綜上所述，本研究可以為老年食管癌患者提供一定參考。老年患者本身身體機(jī)能下降，選擇微創(chuàng)食管術(shù)式可以更快的術(shù)后康復(fù)。但本研究僅納入胸段，T3分期以下。頸段及更晚期腫瘤患者是否有優(yōu)勢仍需要進(jìn)一步研究。